國(guó)際視角剖析中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的“適宜性”

崔晴川，蔣 煒

(上海交通大學(xué) 安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200030)

國(guó)際視角剖析中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的“適宜性”

崔晴川，蔣 煒

(上海交通大學(xué) 安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200030)

隨著近年來(lái)醫(yī)療服務(wù)體系“看病貴”呼聲愈演愈烈，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是否合理一直困擾各方。文章為確定“適宜”的個(gè)人籌資比例，在綜合文獻(xiàn)和WHO報(bào)告的基礎(chǔ)上，以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例作為因變量，經(jīng)濟(jì)、健康、政府對(duì)衛(wèi)生重視程度和居民的生活消費(fèi)水平(負(fù)擔(dān)水平)為自變量建立Panel data模型，發(fā)現(xiàn)：從先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)角度上，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的“適宜”數(shù)值應(yīng)在30%左右的區(qū)間。然而，為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生總費(fèi)用合理的籌資結(jié)構(gòu)，不僅需要政府、社會(huì)和個(gè)人的努力，還需要醫(yī)院、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療保障等各方的博弈，只有達(dá)到共贏，才能實(shí)現(xiàn)中國(guó)就醫(yī)環(huán)境的真正改善。

衛(wèi)生總費(fèi)用；籌資；Panel Data

一、研究背景

自1985年中國(guó)的公立醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)型為“自收自支”單位后，看病的問(wèn)題就慢慢由“難”轉(zhuǎn)為“貴”[1]。30年過(guò)去，醫(yī)療費(fèi)用的總量和結(jié)構(gòu)問(wèn)題一直困擾著國(guó)人、政府和研究者，到底貴還是不貴？人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)重還是不重？懸而未決。

仔細(xì)分析近20年的中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒不難發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例一直不高，增速不快——從1995年的3.54%到2013年的5.60%[2]，環(huán)比增長(zhǎng)率僅僅2.58%。而且僅僅以2013年為例，借鑒世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，中國(guó)2013年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的水平僅僅為美國(guó)*http://www.who.int/gho/countries/usa/country_profiles/en/。的1/3，甚至不如非洲的水平，只比東南亞和中東的部分國(guó)家略高。這樣的衛(wèi)生費(fèi)用總量以及增速如果只是從數(shù)據(jù)上分析，中國(guó)離“看病貴”距離尚遠(yuǎn)，那么到底是什么因素導(dǎo)致當(dāng)前“看病貴”問(wèn)題愈演愈烈，又是什么因素導(dǎo)致在媒體推波助瀾下，患者、醫(yī)生、政府之間[3]對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的抱怨原來(lái)越大呢？

本研究在對(duì)前期逾20年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的分析中發(fā)現(xiàn)，造成當(dāng)前“看病貴”問(wèn)題的最大因素在于衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)而不是總量[4]，其中衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的比重是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。正如2012年1月前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在工作會(huì)議上的講話所示[5]：近10年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)趨于合理，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例由2001年的60%降至2010年的35.5%(2013年為33.9%)，居民負(fù)擔(dān)減輕。然而，如何定義“合理”又或者“適宜”？

二、借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，明確衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)的“適宜”標(biāo)準(zhǔn)

為確定衛(wèi)生總費(fèi)用中各部分的“適宜”結(jié)構(gòu)，標(biāo)準(zhǔn)最為重要，同時(shí)也是近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域仍未達(dá)成共識(shí)的焦點(diǎn)——在中國(guó)，衛(wèi)生總費(fèi)用中政府、社會(huì)、個(gè)人三方，最“適宜”的比例應(yīng)該為多少？本研究的思路是從國(guó)際的視角指導(dǎo)中國(guó)的現(xiàn)有問(wèn)題：借鑒兩個(gè)層面的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，首先是WHO所屬的191個(gè)國(guó)家的普遍經(jīng)驗(yàn)，普遍經(jīng)驗(yàn)揭示的是衛(wèi)生領(lǐng)域的普遍規(guī)律，對(duì)于中國(guó)衛(wèi)生體系的運(yùn)作和配置有著大方向上的指導(dǎo)作用；進(jìn)而便是先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)借鑒，所謂先進(jìn)國(guó)家，即衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效和運(yùn)作要優(yōu)于中國(guó)的國(guó)家，因此，本部分主要解決的問(wèn)題的便是——“優(yōu)”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)確定怎樣的一個(gè)“先進(jìn)國(guó)家范疇”？

2000年的世界衛(wèi)生組織(WHO)健康報(bào)告劃時(shí)代且權(quán)威地提出了涉及191個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)體系[6]，并清晰地界定了評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)，其分析結(jié)果很好地成為了本次建模研究的支撐，但由于相隔時(shí)間較長(zhǎng)，本研究又檢索分析了自2000年到2014年P(guān)ubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)中與衛(wèi)生總費(fèi)用及績(jī)效相關(guān)的文獻(xiàn)，包含所有OECD國(guó)家以及亞洲和美洲國(guó)家，少數(shù)非洲國(guó)家數(shù)據(jù)缺失。最終，在綜合文獻(xiàn)和WHO報(bào)告的基礎(chǔ)上，得到2012年衛(wèi)生績(jī)效的預(yù)測(cè)排名，作為本次研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)。

(一)篩選指標(biāo)的原則

按照WHO報(bào)告提示，由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊性，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的評(píng)價(jià)不僅涉及總體健康狀況方面的指標(biāo)，還涉及更為廣闊的范疇，如衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性、籌資的公平性以及綜合考慮達(dá)到現(xiàn)在的成績(jī)所耗費(fèi)的資源[7]等。因此，與2000年世界衛(wèi)生報(bào)告宗旨相同，結(jié)合文獻(xiàn)評(píng)閱結(jié)果，本次研究選取“先進(jìn)國(guó)家”的原則也是綜合考慮各個(gè)層面多個(gè)角度的因素，并非某單一指標(biāo)或部分指標(biāo)的評(píng)價(jià)優(yōu)于中國(guó)，而應(yīng)該采取綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)(包括衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效)系統(tǒng)排序作為指導(dǎo)。

在篩選原則的指導(dǎo)下，如何確定最具代表性和科學(xué)性的指標(biāo)作為本次研究先進(jìn)國(guó)家排序的依據(jù)是本部分需要解決的核心問(wèn)題。2000年世界衛(wèi)生報(bào)告提供了健康狀況的水平、健康狀況的分布、反應(yīng)性的水平、反應(yīng)性的分布、籌資公平性、整體達(dá)標(biāo)成就、按衛(wèi)生水平評(píng)價(jià)的效能和衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效能等8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)值[8]，并依據(jù)相應(yīng)指標(biāo)的數(shù)值對(duì)全球191個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效進(jìn)行了排序。其中，衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度(整體達(dá)標(biāo)成就)和衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效能兩個(gè)指標(biāo)最有代表性，綜合反映衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效，極能體現(xiàn)該國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)特點(diǎn)和功能運(yùn)行情況。

(二)先進(jìn)國(guó)家范圍的界定方法

界定標(biāo)準(zhǔn)可按照下面的三個(gè)步驟來(lái)確定。

1.根據(jù)整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的數(shù)值和不確定范圍確定國(guó)家

Ni為第i個(gè)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的整體達(dá)標(biāo)成就，RNmin為第i個(gè)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的不確定范圍的最小值，RCHNmax為中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的最大值，Np為篩選到的國(guó)家總數(shù)。

選取整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的不確定范圍的最小值高于中國(guó)整體達(dá)標(biāo)成就指數(shù)的最大值的國(guó)家。具體做法為：中國(guó)“衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度(整體達(dá)標(biāo)成就)”排名為107，指數(shù)為67.5，指數(shù)的不確定范圍為65.2～69.6，不確定范圍的最大值為69.6，選取該指標(biāo)指數(shù)不確定范圍的最小值大于69.6的國(guó)家，即選擇了衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度比中國(guó)高的國(guó)家，共篩選到84個(gè)國(guó)家。

2.根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的數(shù)值和不確定范圍確定國(guó)家

Ni為第i個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能，RNmin為第i個(gè)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的不確定范圍的最小值，RCHNmax為中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的最大值，Ne為篩選到的國(guó)家總數(shù)。

選取衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的不確定范圍的最小值高于中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能指數(shù)的最大值的國(guó)家。具體做法為：中國(guó)“衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能”排名為111，指數(shù)為0.485，指數(shù)的不確定范圍為0.375～0.567，不確定范圍的最大值為0.567，選取該指標(biāo)指數(shù)不確定范圍的最小值大于0.567的國(guó)家，即選擇了衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能比中國(guó)高的國(guó)家，共篩選到83個(gè)國(guó)家。

表1 對(duì)191個(gè)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)總體成就和衛(wèi)生系統(tǒng)效能的指數(shù)估算

3.綜合前兩步確定本次研究的“先進(jìn)國(guó)家”

N=Ni∩Ne

取第一步篩選到的84個(gè)國(guó)家和第二步篩選到的83個(gè)國(guó)家兩次篩選結(jié)果的交集，即選擇了衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度和衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能都比中國(guó)高的國(guó)家。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選到77個(gè)國(guó)家，其中當(dāng)時(shí)的南斯拉夫社會(huì)主義聯(lián)邦共和國(guó)2003年改名塞黑，并于2006年解體[9]，為保持?jǐn)?shù)據(jù)的可匹配性，故將其剔除，因此最后確定的本次研究的“發(fā)達(dá)國(guó)家”共76個(gè)。

三、衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響因素分析

(一)基于循證理念的影響因素篩選

經(jīng)過(guò)考察近十年衛(wèi)生費(fèi)用相關(guān)影響因素的研究并總結(jié)近700篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，達(dá)到80%以上共識(shí)率的影響指標(biāo)主要聚集在四個(gè)范疇[8-13]：經(jīng)濟(jì)、健康、政府對(duì)衛(wèi)生重視程度和居民的生活消費(fèi)水平(負(fù)擔(dān)水平)?；谘C理念，本著聚焦的原則，從內(nèi)生變量“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例、個(gè)人占衛(wèi)生總費(fèi)用比例”的選取入手，進(jìn)而從健康、政府對(duì)衛(wèi)生的重視程度及居民的消費(fèi)水平三個(gè)方面繼續(xù)篩選外生變量，以便為數(shù)學(xué)建模奠定基礎(chǔ)(如表2所示)。

表2 衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP適宜比例建模

(二)逐步回歸進(jìn)行衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素篩選

前文首先從專業(yè)角度篩選了較為聚焦的指標(biāo)，并準(zhǔn)備應(yīng)用逐步回歸的方法進(jìn)一步從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度精煉自變量水平。該部分指標(biāo)的篩選由于涉及數(shù)據(jù)的覆蓋范圍，因此，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒的理論基礎(chǔ)，分為兩部分篩選指標(biāo)，從而確定國(guó)際普遍規(guī)律的自變量選擇和推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的自變量選擇。

1.國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷淖宰兞亢Y選

研究選取個(gè)人占衛(wèi)生總費(fèi)用比例作為因變量，把涉及經(jīng)濟(jì)、國(guó)民健康水平、政府對(duì)衛(wèi)生重視程度及居民消費(fèi)水平或疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)因素作為自變量，應(yīng)用逐步回歸方法確定模型最優(yōu)形式。同時(shí)，研究從191個(gè)國(guó)家普遍經(jīng)驗(yàn)和衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果遠(yuǎn)好于中國(guó)的76個(gè)推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)角度入手，進(jìn)行PANELDATA兩個(gè)分模型的自變量篩選。

表3給出了SPSS逐步回歸中六個(gè)步驟中每一步引入模型的變量，最先引入的是政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例，然后依次為人均GDP、五歲以下兒童死亡率、期望壽命等，并且在引入新變量后，剔除了兩個(gè)變量，從而最終得到了六個(gè)自變量：政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、人均GDP、五歲以下兒童死亡率、期望壽命、個(gè)人衛(wèi)生支出中的個(gè)人預(yù)付比例和GNI。引入、剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)為SPSS系統(tǒng)默認(rèn)的P值，分別為0.05和0.10。

表3 逐步回歸法確定引入模型自變量

注：Dependent Variable為個(gè)人支出占衛(wèi)生總支出的比例。

因此，應(yīng)用逐步回歸法針對(duì)191個(gè)國(guó)家進(jìn)行自變量的篩選結(jié)果為：因變量為衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支付比例時(shí)，自變量為政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、人均GDP、五歲以下兒童死亡率、期望壽命、個(gè)人衛(wèi)生支出中的個(gè)人預(yù)付比例和GNI。

2.“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷淖宰兞亢Y選

研究首先應(yīng)用逐步回歸的方法進(jìn)行了變量的篩選，但由于統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果排除了所有經(jīng)濟(jì)因素的指標(biāo)，這與專業(yè)知識(shí)不符，因此，應(yīng)用后退法重新進(jìn)行了自變量的篩選。

應(yīng)用逐步回歸法針對(duì)76個(gè)國(guó)家進(jìn)行自變量的篩選結(jié)果為：最終得到了六個(gè)自變量——人均GDP、GNI、政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、五歲以下兒童死亡率、期望壽命,人口數(shù)。引入、剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)為SPSS系統(tǒng)默認(rèn)的P值，分別為0.05和0.10。

因此，應(yīng)用后退法針對(duì)76個(gè)國(guó)家進(jìn)行自變量的篩選結(jié)果為：因變量為衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支付比例時(shí)，自變量為政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例、人口數(shù)、人均GDP和期望壽命、GNI和五歲以下兒童死亡率。從中可以看到，與全部191個(gè)國(guó)家相比，自變量缺少了個(gè)人衛(wèi)生支出中的個(gè)人預(yù)付比例，多了人口數(shù)的指標(biāo)。

綜上所述，在考慮到GNI在反映經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的優(yōu)度上不如人均GDP，因此，為避免重復(fù)性，提高擬合優(yōu)度，首先剔除GNI，將其作為模型的備選變量。進(jìn)而從國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)和推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)角度，自變量、因變量的選擇如表4所示。

表4 兩類(lèi)panel data 模型的變量篩選結(jié)果

3.預(yù)測(cè)所需數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

(1)人均GDP。

由于現(xiàn)今中國(guó)沒(méi)有權(quán)威的2020年人均GDP預(yù)測(cè)值，研究應(yīng)用區(qū)段法預(yù)測(cè)中國(guó)2020年人均GDP為[8 626.5,21 029.7]。

(2)政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總投入的比例。

2009年7月，財(cái)政部等五部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(jiàn)》，貫徹落實(shí)醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案，完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制[14]。其中重點(diǎn)指出，要努力達(dá)到衛(wèi)生投入占財(cái)政總投入8%的比例，且政府衛(wèi)生投入增幅要高于經(jīng)常性財(cái)政支出增幅。

因此，本研究將政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總投入的比例(O)2020年的預(yù)測(cè)最低值估計(jì)為8%。同時(shí)，通過(guò)對(duì)1990年前政府財(cái)政投入增長(zhǎng)狀況(1978-1990年中國(guó)“看病貴”問(wèn)題并未出現(xiàn))可以推得2020年財(cái)政投入適宜的最高比例為14.3%。

(3)五歲以下兒童死亡率。

由于迄今為止衛(wèi)生部未制定相應(yīng)規(guī)劃，故先以1998、2003以及2008年中國(guó)五歲以下兒童死亡率作三段式保守估計(jì)，可得2020年預(yù)測(cè)的最高、中位及最低五歲以下兒童死亡率為18.5‰、7.5‰、3.8‰。

(4)期望壽命。

中國(guó)前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺透露，該部制定未來(lái)10年的慢性病防治計(jì)劃，全面提升中國(guó)人健康水平，力爭(zhēng)在2020年使人均期望壽命達(dá)到75歲*中國(guó)新聞網(wǎng).健康中國(guó)二○二○戰(zhàn)略思路與框架。。同時(shí)應(yīng)用中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)近30年的數(shù)據(jù)模擬可得2020期望壽命有望達(dá)到76.4歲，因此期望壽命的2020年預(yù)測(cè)區(qū)間為[75.0,76.4]。

四、基于panel data建模的均衡狀態(tài)下各方籌資比例研究

(一)模型構(gòu)建

由于衛(wèi)生總費(fèi)用在國(guó)際社會(huì)上的構(gòu)成劃分為政府和個(gè)人兩部分[15]，而中國(guó)細(xì)分為政府、社會(huì)和個(gè)人，為解決劃分標(biāo)準(zhǔn)的不一致，研究首先尋找個(gè)人占衛(wèi)生總費(fèi)用的適宜比例，從而為進(jìn)一步推導(dǎo)政府和社會(huì)的比例奠定基礎(chǔ)。本部分同樣從191個(gè)普遍國(guó)家經(jīng)驗(yàn)和76個(gè)“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)層面進(jìn)行panel data 的建模。

1.國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?/p>

與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例為因變量的建模研究相同，以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例為因變量的模型擬合結(jié)果如下：從普遍國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的角度上，綜合“模型的整體擬合優(yōu)度高”“偏回歸系數(shù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)有意義”“與專業(yè)知識(shí)相結(jié)合的相符性高”以及模型對(duì)現(xiàn)實(shí)的估計(jì)驗(yàn)證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)決定以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例為因變量，以人均GDP、政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總投入的比例以及五歲以下兒童死亡率為自變量擬合panel data 模型如下：

D=47.7641-0.0000247×GDP-1.1550×O+0.1202×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

2.“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?/p>

與前面的三個(gè)建模過(guò)程略有不同，從“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的角度上，在綜合“模型的整體擬合優(yōu)度高”“偏回歸系數(shù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)有意義”“與專業(yè)知識(shí)相結(jié)合的相符性高”的基礎(chǔ)上，本部分的模型由于借鑒國(guó)家與中國(guó)存在一定差距，模型對(duì)現(xiàn)實(shí)的估計(jì)驗(yàn)證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性并非最優(yōu)，但綜合考慮各種因素，決定以衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例為因變量，以人均GDP、政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總投入的比例以及五歲以下兒童死亡率為自變量，擬合panel data 模型如下：

D=42.1615-0.0000454×GDP-0.7534×O+0.2403×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

(二)“適宜的”個(gè)人負(fù)擔(dān)比例預(yù)測(cè)

1.國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)

D=47.7641-0.0000247×GDP-1.1550×O+0.1202×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

將以上區(qū)間數(shù)值代入模型后得到從國(guó)際普遍經(jīng)驗(yàn)的角度上，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的“適宜”數(shù)值為[31.62%,39.22%]。

2.“先進(jìn)”國(guó)家經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)

D=42.1615-0.0000454×GDP-0.7534×O+0.2403×MF

其中，D表示衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出的比例，GDP表示人均GDP，O表示政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例，MF表示五歲以下兒童死亡率。

將以上區(qū)間數(shù)值代入模型后得到從推薦國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的角度上，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的均衡點(diǎn)數(shù)值為[31.34%,37.55%]。

五、討論

1978-2012年的35年間，中國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用從11.5元增加到2 056.6元，增加了178.8倍，遠(yuǎn)超同期社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展(人均GDP從381元增加到38 449元，增加100.9倍)。從衛(wèi)生籌資的構(gòu)成看，1978-2012年期間，個(gè)人支出增速過(guò)快，35年高達(dá)301.9倍，而其他兩方(政府和社會(huì))支出增長(zhǎng)僅167.8倍和134.9倍[16-17]，與人均GDP增長(zhǎng)(100.9倍)相仿?？梢?jiàn)，30年來(lái)，過(guò)快增長(zhǎng)的衛(wèi)生總費(fèi)用負(fù)擔(dān)大多由需方一方承擔(dān)，個(gè)人籌資比例嚴(yán)重失衡，負(fù)擔(dān)過(guò)重，中國(guó)衛(wèi)生籌資構(gòu)成有失合理。

徹底解決看病貴問(wèn)題，建立合理的費(fèi)用共擔(dān)同樣起著決定性作用。如此，適合中國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生總費(fèi)用中社會(huì)、政府、需方等各方構(gòu)成是什么？個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)支出的適宜比例到底應(yīng)該為多少？本文從國(guó)際的視角給出了答案：從世界普遍國(guó)家的平均水平，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的“適宜”數(shù)值為[31.62%,39.22%]；從“先進(jìn)”國(guó)家的籌資水平，2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例的均衡點(diǎn)數(shù)值為[31.34%,37.55%]。然而，“適宜”的籌資結(jié)構(gòu)只是一個(gè)方向與目標(biāo)，如何實(shí)現(xiàn)減少居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提高就醫(yī)效果的最終目的，就如當(dāng)前中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人比例已經(jīng)落在30%～40%之間，然而“看病貴”問(wèn)題并未解決，說(shuō)明當(dāng)前中國(guó)新醫(yī)改中的重中之重絕不僅僅是衛(wèi)生總費(fèi)用中政府、社會(huì)、個(gè)人三方適宜如此簡(jiǎn)單，而是涉及多方利益的博弈，實(shí)現(xiàn)各方共贏才是中國(guó)醫(yī)療體系從目前矛盾尖銳走向均衡的必由之路。

在各方協(xié)調(diào)機(jī)制的基礎(chǔ)上，在持續(xù)均衡策略目標(biāo)體系的指導(dǎo)下，本部分將從醫(yī)療衛(wèi)生博弈體系各方的基本功能入手，分解相應(yīng)的均衡行為，并與失衡狀態(tài)作比較，補(bǔ)充其中未涉及的配套措施方案等，形成一個(gè)系統(tǒng)的、促使體系功能最大化的策略方案。

(一)政府

政府的基本功能主要是彌補(bǔ)缺位后的長(zhǎng)效機(jī)制建立，涉及三大方面：籌資、組織和監(jiān)管。其中針對(duì)籌資職能[18]：政府籌資總量能夠滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的需要，投入的構(gòu)成合理，總費(fèi)用中政府承擔(dān)比例可以承受，且財(cái)政投入增長(zhǎng)齊同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，可對(duì)應(yīng)制定、完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資保障體系的政策；針對(duì)組織職能，則是彌補(bǔ)支付方式改革的缺失：合理的費(fèi)用支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率[19]，對(duì)應(yīng)著完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)體系策略思路；而監(jiān)管方面，則是糾正職能錯(cuò)位：政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管重心重新回歸到對(duì)服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量的監(jiān)督上，并努力提高其改善居民健康的能力和水平，政府對(duì)藥品供應(yīng)保障的監(jiān)管也可以重新回到聚焦藥品價(jià)格和質(zhì)量上來(lái)，不斷提高價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥品的供給，政府對(duì)醫(yī)保的監(jiān)管也不需擔(dān)心收支失衡的問(wèn)題，而是將重心轉(zhuǎn)向如何提高基金的使用效率，擴(kuò)大籌資手段等，對(duì)應(yīng)策略思路是可持續(xù)的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)督管理體系。

(二)醫(yī)院

醫(yī)院由失衡走向均衡的過(guò)程中主要實(shí)現(xiàn)浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制的扭轉(zhuǎn)(功能錯(cuò)位)，在持續(xù)均衡階段為了使合理臨床路徑和基本藥物等實(shí)現(xiàn)合理診療，追求收益形象改善，服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量得以提升，則需要配以必要質(zhì)量和服務(wù)監(jiān)管方可實(shí)現(xiàn)，均涵蓋在了完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系+高效管理和監(jiān)督體系方案中。

(三)百姓

實(shí)現(xiàn)從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變[20]，消除看病貴擔(dān)憂，消除高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合政府籌資與醫(yī)保，百姓就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，扭轉(zhuǎn)功能的錯(cuò)位。而需方健康保健知識(shí)和水平的提高，相對(duì)合理的就醫(yī)和用藥觀念和行為的形成則不一定會(huì)改變，需要配以必要的健康教育[21]。以上持續(xù)均衡措施均涵蓋在完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中。

(四)藥品市場(chǎng)

改革支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥品，從源頭上改變現(xiàn)有藥品供應(yīng)的導(dǎo)向，也實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品領(lǐng)域功能錯(cuò)位的扭轉(zhuǎn)。但在持續(xù)均衡階段，對(duì)于藥品從研發(fā)到銷(xiāo)售的各個(gè)渠道，仍然需要嚴(yán)格的監(jiān)管，才能維持體系長(zhǎng)效穩(wěn)定，故而高效管理和監(jiān)督體系必不可少。

(五)醫(yī)保

改革支付方式，解決醫(yī)保機(jī)構(gòu)最擔(dān)憂的收支失衡問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)其錯(cuò)位的功能到提高全民健康水平上來(lái)，進(jìn)而通過(guò)完善的醫(yī)療保障體系，在實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用共擔(dān)的機(jī)制下，籌資公平性得以改善，高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)消除[22]，醫(yī)療保障體系的籌資和補(bǔ)償進(jìn)一步完善，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制形成[23]，不同保障制度區(qū)域間銜接等問(wèn)題得到解決。

(六)國(guó)民經(jīng)濟(jì)

主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的狀態(tài)，通過(guò)完善具有制度保障的可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資保障體系，確保適宜的衛(wèi)生籌資總量、構(gòu)成及增速。由政府方持續(xù)均衡策略推導(dǎo)過(guò)程可以看出[24]，每項(xiàng)策略思路的產(chǎn)生均建立在對(duì)均衡狀態(tài)深度把握的基礎(chǔ)上，并根據(jù)具體均衡行為進(jìn)行推導(dǎo)演繹。

綜上所述，本文從國(guó)際的視角，基于世界191個(gè)國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)構(gòu)建Panel data模型，從普遍規(guī)律和先進(jìn)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)角度，推導(dǎo)演繹了中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的適宜比例，應(yīng)該在30%左右。并指出為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生總費(fèi)用中合理的籌資結(jié)構(gòu)，不僅僅需要政府、社會(huì)和個(gè)人的努力，還需要醫(yī)院、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療保障等各方的博弈，只有達(dá)到共贏，才能實(shí)現(xiàn)中國(guó)就醫(yī)環(huán)境的真正改善。

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(責(zé)任編輯 傅旭東)

A study on the appropriate structure of total health expenditure from international angle

CUI Qingchuan, JIANGWei

(Antai College of Economics and Management, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, P. R. China)

With the intensified public voice “expensive medical cost” on the medical service system in recent years, whether the individual payout is reasonable has plagued the people, government and researchers. To make clear the “appropriate” individual payout, based on the literature reviews and the WHO reports, the study analyzes the data from two aspects: 191 WHO member states and 76 superior states (the health performance is better than that of China) by using the Panel data model. The dependent variable is individual payout. And the independents are economy, health, the government emphasis on the health and consumption level of residents. The results show: Chinese appropriate individual payout intervals are respectively around 30% from the WHO angle and the superior state angle in 2020. For the realization of the feasible structure of total health expenditure, we not only need the efforts from government, society and individual, but also need the cooperation among hospitals, drug supply security system, health care system and other health systems. Only achieve win-win situation, the Chinese health environment can be improved.

total health expenditure; financing; panel data

10.11835/j.issn.1008-5831.2016.06.008

Format: CUI Qingchuan,JIANGWei.A study on the appropriate structure of total health expenditure from international angle[J].Journal of Chongqing University(Social Science Edition),2016(6):62-69.

2016-06-17

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“質(zhì)量管理中高維數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制研究”(71172131)；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“質(zhì)量控制與管理”(71325003)

崔晴川(1989-)，男，遼寧鞍山人，上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士研究生，主要從事質(zhì)量管理、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)與優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)管理等研究，E-mail：qingchuancui@sina.com。

蔣煒，男，上海交通大學(xué)特聘教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事質(zhì)量管理、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)與優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)管理等研究，E-mail：jiangwei@sjtu.edu.cn。

F810.455

A

1008-5831(2016)06-0062-08

歡迎按以下格式引用：崔晴川,蔣煒.國(guó)際視角剖析中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的“適宜性”[J].重慶大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2016(6):62-69.