鄭新宇
手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療是當今世界乳腺癌標準治療的五大治療手段。其中內(nèi)分泌治療是這治療乳腺癌的“五大殺手”中最溫柔而有效的招數(shù):以口服為主,在家即可完成,避免了化療的靜脈輸注所帶來的侵襲、強烈的副作用和住院的麻煩。
哪些患者需要內(nèi)分泌治療
在乳腺癌的分子表型中,有一類乳腺癌與女性體內(nèi)的雌激素和孕激素水平密切相關,我們稱之為激素依賴型乳腺癌,大約占乳腺癌的70%。這類乳腺癌細胞表面上大多分布著雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR),而人體內(nèi)的雌、孕激素就像是一把鑰匙,能夠特異性地與受體相結合,打開乳腺癌增殖侵襲的大門。內(nèi)分泌治療能夠阻斷激素這把鑰匙與受體的結合,從而抑制腫瘤的生長。目前認為,乳腺癌細胞中有超過1%的雌激素受體或孕激素受體表達,即可進行內(nèi)分泌治療。我國2017年的一項研究數(shù)據(jù)顯示,得益于輔助的內(nèi)分泌治療,激素依賴型早期乳腺癌患者的五年生存率是91.8%,高于非激素依賴型乳腺癌的83.2%;而且雌激素受體或孕激素受體的表達百分比越高,內(nèi)分泌治療效果越好。
內(nèi)分泌治療藥物的選擇
內(nèi)分泌治療藥物是以絕經(jīng)與否來分類的,因此準確判斷是否絕經(jīng),對于內(nèi)分泌藥物的選擇至關重要。需要明確指出的是,停經(jīng)不等于絕經(jīng),絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止,有嚴格的定義和判斷標準,需要專業(yè)醫(yī)生進行評估和判斷。如果臨床上不能確定是否絕經(jīng),治療上按未絕經(jīng)對待,以保障準確的療效。因為雌激素在絕經(jīng)前主要由女性的卵巢分泌,而絕經(jīng)后由腎上腺和部分脂肪組織分泌,雌激素來源不同決定了藥物選擇的不同。
絕經(jīng)前后均可使用的藥物 他莫昔芬(三苯氧胺,TAM)、托瑞米芬(法樂通)。其主要副作用是子宮內(nèi)膜增厚。他莫昔芬的分子結構類似于雌激素,可以與乳腺癌細胞表面的激素受體競爭性結合,從而阻止體內(nèi)正常雌激素與受體的結合。2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南中,對于絕經(jīng)前的乳腺癌患者,建議口服他莫昔芬5~10年。
絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療的首選藥物為芳香化酶抑制劑 包括來曲唑、阿那曲唑和依西美坦;主要副作用是骨丟失。芳香化酶是絕經(jīng)后體內(nèi)合成雌激素過程必需的一種活性酶,抑制芳香化酶可以有效降低體內(nèi)雌激素水平。對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者,建議口服芳香化酶抑制劑5年,而對于有禁忌證者、拒絕使用者或不能耐受者,可以使用他莫昔芬。
出現(xiàn)副作用怎么辦
任何藥物都會或多或少地產(chǎn)生不同程度的副作用,內(nèi)分泌治療的副作用主要包括以下幾種。
子宮內(nèi)膜增厚 由于對極少數(shù)患者可能導致子宮內(nèi)膜癌,因此服用他莫昔芬前和服藥期間應定期檢查子宮內(nèi)膜狀況。內(nèi)膜厚度達到0.8 ~ 1.0厘米,就需要停藥就醫(yī)。如反復出現(xiàn),則需更改治療方案。
骨質(zhì)疏松 嚴重的骨質(zhì)疏松可引起骨折,芳香化酶抑制劑可以增加骨折的風險。骨密度T評分≤-2.5時需謹慎使用芳香化酶抑制劑。初始骨密度T<-2.0,年齡>65歲,有骨折史,則應接受抗骨重吸收治療,并使用唑來膦酸。同時戒煙、少飲酒,每天補充適量的鈣(600~1 200毫克)和維生素D(400~800國際單位),每年需檢查骨密度,骨盆的數(shù)據(jù)比腰椎的數(shù)據(jù)更為可靠。
骨骼肌肉關節(jié)疼痛 通常早晨重,活動后減輕;輕者加強鍛煉,減輕體重;重者需使用非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。
潮 熱 避免刺激性的食物(火鍋或者辛辣食物),豆制品可能有助于緩解潮熱癥狀。
高脂血癥和心血管疾病 治療前需要檢查有無心血管疾病,增加水果、蔬菜的攝入,減少鹽和飽和脂肪的攝入,定期監(jiān)測體重和血壓;定期檢查血糖、血脂,通過飲食、活動、生活習慣預防“三高(高血壓、高血糖、高血脂)”。
內(nèi)分泌治療期間,患者往往恢復了正常生活;內(nèi)分泌治療的不適和麻煩,加上激素依賴型乳腺癌預后較好的數(shù)據(jù),致使部分患者放棄堅持服藥而自行停止,這樣往往導致療程不夠,是乳腺癌復發(fā)轉移重要的因素之一,也是患者對自己不負責任的行為。
是藥三分毒,藥物副作用是內(nèi)分泌治療的“白玉微瑕”,癌癥作為一種全身性疾病,需要綜合多種治療手段,內(nèi)分泌治療對于激素受體陽性的乳腺癌患者尤為重要。患者應遵醫(yī)囑按時按量服藥,并定期復查;出現(xiàn)不良反應時及時就醫(yī),積極應對;如果藥物的副作用已經(jīng)嚴重影響您的日常生活,或可能招致其他威脅健康的問題,醫(yī)生可以根據(jù)您的病情科學地調(diào)整您的內(nèi)分泌治療方案,以期達到最大的獲益。
(作者每周一全天有著名專家門診)