CTA對(duì)腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)u(píng)估作用

1.山東省青島市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(山東 青島 266042)

2.山東省青島市中心醫(yī)院高壓氧科(山東 青島 266042)

相 波1 丁曉潔2 王曉青1 袁海成1

CTA對(duì)腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)u(píng)估作用

1.山東省青島市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(山東 青島 266042)

2.山東省青島市中心醫(yī)院高壓氧科(山東 青島 266042)

相 波1丁曉潔2王曉青1袁海成1

目的分析CT血管造影(CTA)對(duì)腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變的評(píng)價(jià)作用。方法收集2012年3 月-2015年10月我院收治的50例腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)提示存在不同程度狹窄或閉塞表現(xiàn)，入院后均完成CTA、CT灌注掃描(CTP)檢查，分析CTA對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果對(duì)照組、輕度狹窄、中度狹窄患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；重度狹窄、完全閉塞組患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)CBF低于對(duì)照組，CBV、MTT、TTP均高于對(duì)照組(P＜0.05)；CTA檢出正常43支，輕度狹窄9支，中度狹窄12支，重度狹窄23支，閉塞13支，與TCD結(jié)果一致性較高(P＜0.05)。結(jié)論CTA配合CTP檢查有助于綜合評(píng)估腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變情況，可為臨床治療提供影像學(xué)指導(dǎo)。

腦梗死；頸動(dòng)脈 狹窄；CTA；腦血流動(dòng)力學(xué)

腦梗死為臨床常見腦血管疾病，與腦部血液供應(yīng)障礙、頸動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)聯(lián)。一般頸動(dòng)脈粥樣硬化以血管粥樣斑塊為特征，是引起頸動(dòng)脈狹窄及閉塞的主要原因，同時(shí)也是引起缺血性腦血管病的常見病因[1]。統(tǒng)計(jì)報(bào)道[2]顯示，約有25%的缺血性腦血管病與頸動(dòng)脈 粥樣硬化有明顯關(guān)聯(lián)，且嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄者每年缺血性腦血管病發(fā)病率高達(dá)30%。而早期明確腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄特點(diǎn)，掌握其腦血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)可為臨床治療提供依據(jù)，有助于降低缺血性腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。CT血管造影(CTA)是診斷頸動(dòng)脈 狹窄的有效手段，且其有較高的分辨率，可多角度、多方位觀察腦血管病變形態(tài)特點(diǎn)，同時(shí)其為非介入性血管成像技術(shù)，有其無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確評(píng)定頸動(dòng)脈 狹窄程度，清晰顯示患者側(cè)支循環(huán)情況[3]?；诖?，為探討CTA對(duì)腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力改變的評(píng)定價(jià)值，我院對(duì)收治的50例患者展開了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年3月～2015年10月我院收治且經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)檢查存在頸動(dòng)脈狹窄的腦梗死患者50例。所有患者入院后均行TCD、頭顱CT及CTA檢查，且臨床資料完整。其中男31例，女19例；年齡45～80歲，平均(60.6±5.6)歲；臨床表現(xiàn)：偏身感覺障礙、偏癱者8例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)18例，頭暈頭痛12例，無(wú)明顯癥狀者12例。選取同期來(lái)我院體檢的30例健康正常人作為對(duì)照組，其中男18例，女12例；年齡44～79歲，平均(60.5±5.3)歲。

1.2 檢查方法CT檢查。掃描前禁食5h，仰臥，頭部置于頭架，內(nèi)收下頜，軟膠帶固定額頭、下頜，套管針經(jīng)肘靜脈穿刺，連高壓注射器，受檢者制動(dòng)，采用橫斷面螺旋掃描，先作CT平掃，后作CTP、頭頸部CTA掃描，采用飛利浦微平板3DiCT超高速螺旋CT掃描儀，選定基底及相鄰層面10cm范圍作CTP掃描，管電流150mAs，電壓80kV，肘靜脈高壓團(tuán)注碘海醇(350mgI/ml)40ml，生理鹽水60ml，速率6.0ml/s，延遲8s掃描，連續(xù)37s，重建層厚5mm。休息5min后待血管內(nèi)造影劑排除后作頭頸部CTA檢查，自主動(dòng)脈弓掃描至顱頂，經(jīng)肘靜脈高壓注射碘海醇造影，劑量60ml，速率5.0ml/s，追加生理鹽水40ml，選擇頸總動(dòng)脈(CCA)為靶血管，設(shè)定團(tuán)注示蹤智能觸發(fā)掃描，設(shè)定電壓為140 kV、80kV，電流56mAs、234mAs，轉(zhuǎn)速0.33s/轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直64×0.6mm，F(xiàn)OV230mm，螺距0.65，重建層厚1mm。所有圖像均傳輸至工作站，進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重組(VR)及曲面重建(CPR)等后處理，作冠狀位、矢狀位、軸位成像觀察頭頸部血管形態(tài)。

1.3 圖像分析選2名高資歷放射科醫(yī)師對(duì)受檢者CTA、CTP圖像進(jìn)行回顧性閱片，以雙向一致結(jié)果為最終結(jié)論。①CTA圖像分析。參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]測(cè)定頸動(dòng)脈狹窄程度。狹窄率=[狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈正常(ICA)管徑-狹窄最小殘余管徑]/狹窄遠(yuǎn)端正常ICA管徑×100.0%。狹窄程度包括輕度狹窄(狹窄率＜50%)，中度狹窄(狹窄率為50%～69%)，重度狹窄(狹窄率為70%～99%)與完全閉塞(狹窄率為100.0%)。②CTP圖像分析。傳輸至工作站，去除空氣、骨影響，獲取時(shí)間-密度曲線，選擇感興趣區(qū)(ROI)，測(cè)定腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰值時(shí)間(TTP)等腦血流動(dòng)力參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，TCD、CTA采用Kappa一致性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TCD結(jié)果本組50例患者TCD共檢測(cè)100支ICA，其中59支血管存在狹窄或閉塞表現(xiàn)，單側(cè)ICA病變41例，共41支血管狹窄或閉塞；雙側(cè)ICA病變9例，共18支血管狹窄或閉塞。其中輕度狹窄13支，中度狹窄10支，重度狹窄20支，閉塞16支。其中16例CT平掃可見異常缺血灶，48例頭頸部CTA提示不同程度狹窄，45例CTP發(fā)現(xiàn)腦灌注異常。

2.2 CTP結(jié)果對(duì)照組、輕度狹窄、中度狹窄患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；重度狹窄、完全閉塞組患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)CBF低于對(duì)照組，CBV、MTT、TTP均高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1-3。

表1 頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者額葉腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(±s)

表1 頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者額葉腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05.

組別 n CBF(ml/100ml·min) CBV(ml/100ml) MTT(s) TTP(s)對(duì)照組 30 50.35±5.91 2.89±0.65 4.02±0.71 9.16±0.71輕度狹窄 13 49.05±4.93 2.92±0.66 3.99±0.48 9.44±0.55中度狹窄 10 48.22±3.11 2.90±0.35 4.11±0.36 9.71±0.24重度狹窄 20 46.01±7.44* 4.69±1.22* 7.26±2.28* 12.29±2.55*完全閉塞 16 45.22±10.02* 4.72±1.26* 7.66±2.16* 13.11±3.06*

2.3 CTA與TCD檢查結(jié)果比較CTA檢出正常43支，輕度狹窄9支，中度狹窄12支，重度狹窄23支，閉塞13支，與TCD結(jié)果一致性較高(P＜0.05)，見表4。

2.4 病例分析病例1，左側(cè)ICA狹窄，(見圖1-3)；病例2，雙側(cè)(顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈)EICA狹窄，(見圖4-6)。

3 討 論

顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化為腦梗死主要原因，而頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是引起缺血性腦血管病的關(guān)鍵病因。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，ICA重度狹窄或閉塞是造成顱內(nèi)缺血的重要因素。且周益平等[6]表示，頸內(nèi)狹窄程度每增加10%，患者缺血性腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可增加約25%。血栓形成、動(dòng)脈栓塞、腦部低灌注均為引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的相關(guān)原因。腦血流動(dòng)力障礙引起低灌注則為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的關(guān)鍵機(jī)制。早期明確腦梗死患者腦血流動(dòng)學(xué)變化是指導(dǎo)其溶栓治療的關(guān)鍵。

隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CTA在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄診斷中的價(jià)值引起了研究者的關(guān)注。其不僅可清晰顯示顱腦血管狹窄部位、程度及范圍，顯示斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性，同時(shí)可較好顯示動(dòng)脈狹窄管壁外狀況，有助于明確狹窄或閉塞頸動(dòng)脈血管與附近組織的三維空間及解剖關(guān)系。且較傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影診斷而言，CTA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄診斷敏感度、準(zhǔn)確率更高。同時(shí)其為診斷快捷、經(jīng)濟(jì)性高，屬無(wú)創(chuàng)診斷方式，患者可接受度高，且受患者血流速度影響較小。配合強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可擺脫鈣化及骨質(zhì)的干擾，多方位、多角度觀察患者頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[7]。

表2 頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者顳葉腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(±s)

表2 頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者顳葉腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05.

組別 n CBF(ml/100ml·min) CBV(ml/100ml) MTT(s) TTP(s)對(duì)照組 30 66.45±7.21 4.21±0.88 3.73±0.62 8.99±0.81輕度狹窄 13 65.36±6.75 4.16±0.71 3.68±0.27 9.03±0.33中度狹窄 10 64.76±4.77 4.12±0.37 4.12±0.81 9.13±0.55重度狹窄 20 46.05±8.55* 4.69±1.44 7.26±2.28* 12.29±2.56*完全閉塞 16 45.06±9.55* 4.71±1.26 7.35±2.28* 12.33±2.55*

表3 頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者基底節(jié)區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(±s)

表3 頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者基底節(jié)區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05.

組別 n CBF(ml/100ml·min) CBV(ml/100ml) MTT(s) TTP(s)對(duì)照組 30 65.05±7.41 3.73±0.66 3.86±0.67 9.03±0.59輕度狹窄 13 63.76±6.96 3.77±0.59 3.89±0.71 9.13±0.62中度狹窄 10 62.34±3.72 3.71±0.42 3.91±0.77 9.66±0.29重度狹窄 20 44.15±5.26* 4.22±1.26* 8.22±1.56* 12.13±1.78*完全閉塞 16 43.12±4.33* 4.32±0.56* 8.49±1.22* 12.59±1.22*

表4 CTA與TCD檢查結(jié)果比較(n)

病例1，因反復(fù)頭暈就診。圖1 橫斷位顯示左側(cè)低密度灶；圖2 圖像重建顯示左側(cè)ICA起始處嚴(yán)重狹窄；圖3 CTP顯示左側(cè)CBF顯著低于右側(cè)。病例2，肢體活動(dòng)不利、小便失禁就診。圖4 CT未見明顯梗死灶；圖5 CTA顯示雙側(cè)EICA重度狹窄；圖6 CTP顯示雙側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)缺血。

早期研究[8]發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流灌注情況與頸動(dòng)脈狹窄密切關(guān)聯(lián)，且腦部低灌注與狹窄程度有明顯相關(guān)性，其表示重度狹窄或閉塞患者其低灌注發(fā)生率高于輕中度頸動(dòng)脈狹窄患者。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常健康人比較，輕度、中度頸動(dòng)脈狹窄患者其CBF、CBV、MTT、TTP等腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯變化，但重度狹窄及完全閉塞患者其額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)CBF明顯低于對(duì)照組，CBV提升，且MTT、TTP均延長(zhǎng)，與顏利輝等[9]報(bào)道結(jié)論一致。一般ICA狹窄或閉塞患者，若伴腦血流灌注水平降低，則易發(fā)生體循環(huán)異常，血容量不足，導(dǎo)致血壓降低，影響心功能，造成心功能不全，進(jìn)一步導(dǎo)致腦血流灌注降低，引發(fā)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。因此，必須重視對(duì)腦血流低灌注腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注的監(jiān)測(cè)，一旦確診，立即給予早期干預(yù)，以降低不良腦血管事件發(fā)生率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CTA與TCD診斷腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者狹窄程度一致性極高，與周文珍等[10]報(bào)道相符，肯定了CTA在腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，CTA配合CTP檢查，可全面觀察腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄患者顱腦解剖結(jié)構(gòu)及腦灌注狀態(tài)，有助于綜合評(píng)估患者頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變情況，可為臨床治療提供有效的影像學(xué)依據(jù)。

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(本文編輯:王海麗)

Effect of CTA in Evaluation of Cerebral Hemodynamic Changes in Patients with Cerebral Infarction and Carotid Stenosis

XIANG Bo, DING Xiao-jie, WANG Xiao-qing, et al．, Department of Neurology, Central Hospital of Qingdao, Qingdao 266042, Shandong Province, China

ObjectiveTo analyze the effect of CT angiography (CTA) in evaluation of cerebral hemodynamic changes in patients with cerebral infarction complicated with carotid stenosis．MethodsThe clinical data of 50 patients with cerebral infarction and carotid stenosis admitted in our hospital between March 2012 and October 2015 were collected． All patients were examined by transcranial Doppler ultrasound (TCD), indicating there were different degrees of stenosis or occlusion． CTA and CT perfusion scan (CTP) were performed after admission． The value of CTA in evaluating the cerebral hemodynamic changes in patients was analyzed．ResultsThere were no significant differences in the hemodynamic parameters of frontal lobe, temporal lobe and basal ganglia between patients in control group, patients with mild stenosis and patients with moderate stenosis (P＞0．05)． CBF of frontal lobe, temporal lobe and basal ganglia in patients with severe stenosis or total occlusion were lower than those in control group while CBV, MTT and, TTP and CBF were higher than those in control group (P＜0．05); CTA showed 43 normal branches, 9 branches with mild stenosis, 12 branches with moderate stenosis, 23 branches with severe stenosis, and 13 branches with occlusion． The consistency with the results of TCD was high (P＜0．05)．ConclusionCTA combined with CTP examination is helpful to the comprehensive evaluation of cerebral hemodynamic changes in patients with cerebral infarction complicated with carotid stenosis, which can provide imaging guidance for clinical treatment．

Cerebral Infarction; Carotid Stenosis; CTA; Cerebral Hemodynamics

R722.15+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.009

2016-11-23

丁曉潔