螺旋CT動態(tài)增強掃描在脂肪肉瘤診斷中的應用

1.廣西柳州市工人醫(yī)院放射科(廣西 柳州 545005)

2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科 (廣西 南寧 530021)

盧 競1 宋英儒2

螺旋CT動態(tài)增強掃描在脂肪肉瘤診斷中的應用

1.廣西柳州市工人醫(yī)院放射科(廣西 柳州 545005)

2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科 (廣西 南寧 530021)

盧 競1宋英儒2

目的分析脂肪肉瘤螺旋CT動態(tài)增強掃描的影像表現(xiàn)，提高對脂肪肉瘤的認識水平。方法分析2008年7月至2014年2月由廣西醫(yī)科大第一、第四附屬醫(yī)院診治并經(jīng)手術(shù)病理證實的脂肪肉瘤病例28例，聯(lián)系臨床資料、病理結(jié)果，總結(jié)脂肪肉瘤CT動態(tài)增強掃描的影像特征。結(jié)果28例脂肪肉瘤，CT檢查腫瘤內(nèi)脂肪成分的總檢出率為71%(20/28，71%)，其中硬化型、粘液型脂肪肉瘤CT檢查腫瘤內(nèi)脂肪成分的檢出率較低(分別為：0/2，0%；5/10,50%)。粘液型脂肪肉瘤CT平掃均可見CT值0-20HU的“粘液成分”(10/10,100%)。CT動態(tài)增強掃描腫瘤內(nèi)測量區(qū)、周圍正常組織均有延遲強化趨勢(總體P＜0.05，且各期兩兩比較P＜0.05)，但腫瘤內(nèi)測量區(qū)的強化更明顯；單獨分析粘液型脂肪肉瘤，有延遲強化趨勢(總體P＜0.05)，各期兩兩比較，平掃與動脈期CT值之間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，平掃與靜脈期、動脈期與靜脈期CT值之間均有差異(均P＜0.05)。結(jié)論部分亞型脂肪肉瘤CT檢查脂肪成分少見，一些粘液型脂肪肉瘤平掃表現(xiàn)為良性囊腫，動態(tài)增強掃描延遲強化對診斷有幫助。

脂肪肉瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機；動態(tài)增強

脂肪肉瘤是最常見的原發(fā)于腹膜后的惡性腫瘤[1]，在全身軟組織惡性腫瘤中發(fā)病率排在前三位[2-3]，術(shù)前診斷主要依靠影像學檢查，尤其是CT、MRI檢查。Tateishi U等[4]的研究認為，MRI增強掃描明顯強化預示粘液/圓形細胞型脂肪肉瘤的預后不良。而關(guān)于脂肪肉瘤動態(tài)增強掃描的影像學表現(xiàn)，目前尚未發(fā)現(xiàn)有包含統(tǒng)計學分析的報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2008年7月至2014年2月期間，廣西醫(yī)科大第一、第四附屬醫(yī)院收治并經(jīng)手術(shù)病理證實的脂肪肉瘤病人28例，均行至少包括平掃、動脈期、靜脈期的CT動態(tài)增強掃描，其中19例還做了延遲期掃描。

1.2 檢查方法采用Siemens Sensation 16、GE Light Speed VCT XT 64、GE Light Speed 16螺旋CT及Somatom Definition Flash雙源雙能CT，層厚5mm，管電壓120kv，管電流200～380mA，矩陣512×512，常規(guī)軸位掃描，掃描完成后行冠狀位、矢狀位重建；造影劑使用碘普羅胺注射液370，劑量1.0ml/kg，注射速度3.0ml/s，注射后分別于25s(動脈期)、60s(靜脈期)和90～120s(延遲期)行三期增強掃描(部分病例僅做動脈期、靜脈期兩期增強掃描)。

1.3 CT增強掃描的評估腫瘤內(nèi)CT值的測量：挑選腫瘤內(nèi)增強掃描各期中強化最明顯的區(qū)域，設(shè)置大小約1cm2的感興趣區(qū)(ROI)作為固定測量點，測量平掃及增強掃描各期相同位置、相同大小ROI的CT值，測量時注意避開腫瘤內(nèi)的鈣化灶及明顯的腫瘤血管。周圍正常肌肉CT值的測量：四肢及頸部腫瘤直接測量臨近正常肌肉，胸腔腫瘤統(tǒng)一測量同側(cè)胸大肌，腹盆腔及其內(nèi)臟器腫瘤統(tǒng)一測量同側(cè)腰大肌，ROI大小均約1cm2。

1.4 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析使用IBM SPSS Statistics 20軟件，檢驗水準為P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

統(tǒng)計學方法采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，分別比較腫瘤、周圍正常組織的平掃及增強掃描各期CT值的變化情況和趨勢，如總體有差異，再采用LSD法(校正系數(shù)Epsilon＜0.7時采用Bonferroni法)對各期CT值進行兩兩比較[5]。

2 結(jié) 果

2.1 患者的年齡、性別與發(fā)病部位28例脂肪肉瘤患者，年齡區(qū)間32～68歲，平均(50±10)歲，男性13例，女性15例。腫瘤發(fā)生于腹盆腔21例；四肢4例；其它部位3例(胸腔2例、肝臟1例)。發(fā)生于腹盆腔與四肢者共25例，占總病例數(shù)的89%。

2.2 腫瘤病理分型與CT平掃表現(xiàn)28例脂肪肉瘤按WHO 2002版軟組織腫瘤分類分為：高分化型脂肪肉瘤8例，其中包含脂肪瘤樣型6例、硬化型2例；粘液型脂肪肉瘤10例；多形性型脂肪肉瘤2例；混合型脂肪肉瘤8例。將CT檢查腫瘤內(nèi)CT值＜-10HU的低密度成分定義為脂肪成分，28例脂肪肉瘤CT檢查可見腫瘤內(nèi)脂肪成分者20例(20/28，71%)，各亞型脂肪肉瘤CT檢查可見脂肪成分分布情況見表1。

表1 28例脂肪肉瘤CT檢查可見脂肪成分分布情況

8例高分化型脂肪肉瘤中，有6例脂肪瘤樣型脂肪肉瘤(圖 1-5)，CT檢查6例均可見腫瘤內(nèi)脂肪成分；另有2例硬化型脂肪肉瘤(圖6-9)，CT檢查未見脂肪成分。粘液型脂肪肉瘤10例(圖10-13)，CT檢查均可見腫瘤內(nèi)含有CT 值0～20HU的“粘液成分”，CT檢查可見脂肪成分者僅5例(5/10，50%)。

2.3 CT動態(tài)增強掃描表現(xiàn)及統(tǒng)計學分析

2.3.1 CT平掃并兩期(動脈期、靜脈期)動態(tài)增強掃描：本組脂肪肉瘤病人，共行包括平掃、動脈期、靜脈期的CT動態(tài)增強掃描28例。各期腫瘤內(nèi)測量區(qū)、周圍正常組織平均CT值見表2。各期腫瘤內(nèi)測量區(qū)、周圍正常組織CT值變化趨勢見圖14。

采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，比較腫瘤內(nèi)平掃及增強掃描各期CT值的變化，結(jié)果F＝38.204，P＜0.05，總體有差異；校正系數(shù)＜0.7，采用Bonferroni法對平掃及增強掃描各期CT值進行兩兩比較，結(jié)果均P＜0.05，故平掃及增強掃描動脈期、靜脈期CT值兩兩對比均有差異。

表2 兩期增強掃描各期平均CT值（HU）

表3 三期增強掃描各期平均CT值（HU）

表4 粘液型脂肪肉瘤兩期增強掃描各期平均CT值（HU）

采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，比較腫瘤周圍正常組織平掃及增強掃描各期CT值的變化，結(jié)果F＝56.232，P＜0.05，總體有差異；采用LSD法對平掃及增強掃描各期CT值進行兩兩比較，結(jié)果均P＜0.05，故平掃及增強掃描動脈期、靜脈期CT值兩兩對比均有差異。

統(tǒng)計分析表明腫瘤內(nèi)測量區(qū)、周圍正常組織CT動態(tài)增強掃描動脈期、靜脈期強化程度均逐漸增強，腫瘤內(nèi)測量區(qū)強化程度更明顯。

2.3.2 CT平掃并三期(動脈期、靜脈期、延遲期)動態(tài)增強掃描：本組脂肪肉瘤病人，共行包括平掃、動脈期、靜脈期、延遲期的CT動態(tài)增強掃描19例。各期腫瘤內(nèi)測量區(qū)、周圍正常組織平均CT值見表3。各期腫瘤內(nèi)測量區(qū)、周圍正常組織CT值變化趨勢見圖15。

采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，比較腫瘤內(nèi)平掃及增強掃描各期CT值的變化，結(jié)果F＝51.594，P＜0.05，總體有差異；校正系數(shù)＜0.7，采用Bonferroni法對平掃及增強掃描各期CT值進行兩兩比較，結(jié)果均P＜0.05，故平掃及增強掃描動脈期、靜脈期、延遲期CT值兩兩對比均有差異。

采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，比較腫瘤周圍正常組織平掃及增強掃描各期CT值的變化，結(jié)果F＝61.653，P＜0.05，總體有差異；采用LSD法對平掃及增強掃描各期CT值進行兩兩比較，結(jié)果均P＜0.05，故平掃及增強掃描動脈期、靜脈期、延遲期CT值兩兩對比均有差異。

統(tǒng)計分析表明腫瘤內(nèi)測量區(qū)、周圍正常組織CT動態(tài)增強掃描動脈期、靜脈期、延遲期強化程度均逐漸增強，腫瘤內(nèi)測量區(qū)強化程度更明顯。

2.3.3 粘液型脂肪肉瘤CT平掃并兩期(動脈期、靜脈期)動態(tài)增強掃描：本組共10例粘液型脂肪肉瘤，行包括平掃、動脈期、靜脈期在內(nèi)的CT動態(tài)增強掃描。各期腫瘤內(nèi)測量區(qū)平均CT值見表4。

采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，比較腫瘤內(nèi)平掃及增強掃描各期CT值的變化，結(jié)果F＝10.395，P＜0.05，總體有差異；校正系數(shù)＜0.7，采用Bonferroni法對平掃及增強掃描各期CT值進行兩兩比較，結(jié)果平掃與動脈期對比P＞0.05，平掃與靜脈期、動脈期與靜脈期對比均P＜0.05，故平掃與動脈期CT值之間無統(tǒng)計學差異，而平掃與靜脈期、動脈期與靜脈期CT值之間均有差異。

圖1-5 脂肪瘤樣型脂肪肉瘤。圖1 CT平掃，腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清，未見周圍組織結(jié)構(gòu)受侵，其內(nèi)見大量脂肪密度區(qū)，另有散在的高密度結(jié)節(jié)影、不規(guī)則條索分隔影；圖2-5 動態(tài)增強掃描，瘤內(nèi)非脂肪密度區(qū)可見輕度的延遲強化。圖6-9 硬化型脂肪肉瘤。圖6 CT平掃表現(xiàn)為腹腔內(nèi)邊緣光滑、清楚且密度較均勻的腫物，其內(nèi)未見明顯的脂肪密度成分，CT值稍低于肌肉；圖7-9 動態(tài)增強掃描見不均勻延遲強化。圖10-13 粘液型脂肪肉瘤。圖10 CT平掃見右小腿低密度“囊性”腫物影，未見脂肪成分；圖11-13動態(tài)增強掃描可見延遲強化。圖14 兩期動態(tài)增強掃描CT均值變化趨勢。圖15 三期動態(tài)增強掃描CT均值變化趨勢。

3 討 論

3.1 脂肪肉瘤的臨床表現(xiàn)脂肪肉瘤患者男女比例接近，好發(fā)于40～60歲，發(fā)病部位以四肢深部軟組織與腹盆腔多見。發(fā)生于腹盆腔者起病初期難有臨床癥狀，患者就診時腫瘤體積常常已經(jīng)十分巨大。腫瘤較大者可壓迫、侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)引起相應臨床癥狀，如：壓迫或侵犯輸尿管、胃腸道分別引起腎積水、胃腸道癥狀，壓迫神經(jīng)引起疼痛，壓迫靜脈引起組織水腫。但上述各種癥狀、體征缺乏特異性。

3.2 脂肪肉瘤的病理分型與CT平掃表現(xiàn)WHO的2002版軟組織腫瘤分類將脂肪肉瘤分為5 型[6]：高分化型脂肪肉瘤、粘液型脂肪肉瘤、多形性型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤。其中高分化脂肪肉瘤包含脂肪瘤樣型脂肪肉瘤，以及硬化型、炎癥型、梭形細胞型脂肪肉瘤。粘液性脂肪肉瘤包含以前的圓形細胞型脂肪肉瘤。

脂肪肉瘤的典型CT表現(xiàn)是含脂肪密度的軟組織腫塊。本組28例脂肪肉瘤，CT檢查大部分腫瘤內(nèi)可見脂肪成分(20/28，71%)，具體分析發(fā)現(xiàn)，高分化型中的脂肪瘤樣型脂肪肉瘤腫瘤內(nèi)脂肪成分的檢出率高(6/6，100%)，而高分化型中的硬化型脂肪肉瘤以及粘液型脂肪肉瘤腫瘤內(nèi)脂肪成分的檢出率則較低(分別為：0/2，0%；5/10，50%)。CT值0～20HU的“粘液成分”則可見于所有粘液型脂肪肉瘤(10/10，100%)。

脂肪瘤樣型脂肪肉瘤是最常見的高分化型脂肪肉瘤，因腫瘤內(nèi)含大量的成熟脂肪組織，故CT圖像上腫瘤以脂肪成分為主并含少量非脂肪成分，脂肪成分通常占腫瘤體積的75%以上[7]。硬化型脂肪肉瘤和多形性型脂肪肉瘤的發(fā)病率均很低，由于去分化傾向的增加，CT圖像上腫瘤內(nèi)脂肪成分所占比例均相對較小[8-9]。粘液型脂肪肉瘤含有大量的粘液基質(zhì)，而成熟脂肪組織少見，CT平掃圖像上腫瘤內(nèi)常含大量的“液性”成分，而脂肪成分占腫瘤體積的比例則很低，有文獻報道這一比例通常低于25%[10]，甚至是10%[11]。本組病例中所有粘液型脂肪肉瘤CT平掃圖像上均可見腫瘤內(nèi)的“粘液成分”(10/10，100%)，而其中50%的病例經(jīng)仔細觀察CT圖像仍無法發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)的脂肪成分，這部分病例存在誤診為含粘液成分良性病變或囊腫的可能?；旌闲椭救饬鍪歉鱽喰偷牟煌M合，影像學表現(xiàn)復雜。

3.3 脂肪肉瘤CT動態(tài)增強掃描的影像表現(xiàn)與價值分析本組脂肪肉瘤的CT動態(tài)增強掃描可以發(fā)現(xiàn)：腫瘤內(nèi)測量區(qū)各期的CT均值連線類似一條傾斜角度較大的斜線，而作為對比的周圍正常組織延遲強化斜線則明顯較腫瘤斜線低平。平掃時，腫瘤內(nèi)測量區(qū)密度均值明顯低于周圍正常組織，動脈期有所強化，靜脈期與周圍正常組織接近，延遲期已高于周圍正常組織。這與腫瘤內(nèi)非脂肪成分區(qū)作為惡性腫瘤的血供相對較豐富且含有多少不等的纖維成分、膠原組織有關(guān)。當然，由于各亞型及腫瘤個體的血供豐富程度不同，具體到各個病例的強化程度會有所不同，但延遲強化的總體趨勢仍然是可見的。

單獨分析粘液型脂肪肉瘤的動態(tài)增強掃描，結(jié)果顯示平掃并兩期動態(tài)增強掃描時各期CT均值總體上有差異，但是具體進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)平掃與動脈期之間無統(tǒng)計學差異。故可以認為如果僅做一次動脈期的增強掃描，粘液型脂肪肉瘤的強化程度可能不夠明顯，而做動態(tài)增強掃描或者做延遲增強掃描對于粘液型脂肪肉瘤與普通囊性病變的鑒別診斷將有更大的幫助。粘液型脂肪肉瘤內(nèi)除了大量粘液基質(zhì)外，還包含有毛細血管網(wǎng)、間質(zhì)細胞、脂肪母細胞等成分[12]，強化發(fā)生于腫瘤內(nèi)CT平掃所見“粘液成分”區(qū)時，提示該區(qū)域并非單純由粘液成分構(gòu)成，腫瘤強化程度根據(jù)腫瘤內(nèi)所含毛細血管、纖維成分等的多寡而表現(xiàn)不一。

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(本文編輯:姜梅)

The Application of Dynamic Enhanced Spiral CT in the Diagnosis of Liposarcoma

LU Jing, SONG Ying-ru． Department of Radiology, Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou 545005, Guangxi Province, China

ObjectiveImaging Features of Liposarcoma on Dynamic Contrast-enhanced Spiral CT were analysed retrospectively to raise the level of imaging diagnosis．Methods28 cases of liposarcoma confirmed by pathology from July, 2008 to February, 2014 at the first and fourth affiliated hospital of Guangxi medical university were analyzed retrospectivly． The imaging features of liposarcoma on dynamic contrast-enhanced spiral CT were studied together with the clinical data and pathological results．Results28 cases of liposarcoma, the total detection rate of fat component in the tumors on CT is 71% (20/28, 71%), the detection rate in the sclerosing liposarcoma and myxoid liposarcoma are lower than the another subtypes (respectively as follows: 0/2, 0%, 5/10, 50%)． The CT value of "mucus component" is 0-20HU, and the "mucus component" was seen in all myxoid liposarcoma (10/10, 100%)． Dynamic contrast-enhanced CT: both the measuring areas within the tumors and the surrounding normal tissues were seen delayed enhancement trend (totality P＜0．05, and each phase pairwise comparisons both P＜0．05), but the degree of the enhancement within the tumors was more obvious; a separate analysis of myxoid liposarcoma, the measuring areas within the tumors were seen delayed enhancement trend (totality P＜0．05), but there was no statistical difference between the routine scan and the arterial phase(P＞0．05), there were statistical differences between the routine scan and venous phase, arterial phase and venous phase (both P＜0．05)．ConclusionThe fat component of some subtypes of liposarcoma is rare on CT, some myxoid liposarcomas appear to be cystic at nonenhanced CT imaging, dynamic enhanced CT can help diagnosis．

Liposarcoma; Tomography; X-ray Computed; Dynamic Enhancement

R738.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.046

2016-11-15

宋英儒