調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑化療治療50例鼻咽癌的MRI影像學(xué)療效評(píng)估

湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院(湖北 襄陽(yáng) 441021)

余海英 曹傳華

調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑化療治療50例鼻咽癌的MRI影像學(xué)療效評(píng)估

湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院(湖北 襄陽(yáng) 441021)

余海英 曹傳華

目的分析MRI在評(píng)估調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑方案化療治療鼻咽癌臨床效果及預(yù)后中的價(jià)值。方法回顧性分析2013年6月-2015年6月我院收治且經(jīng)病理證實(shí)為鼻咽癌的50例患者的臨床資料，所有患者均接受調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑方案化療，統(tǒng)計(jì)患者放化療前后MRI影像學(xué)資料，分析MRI在評(píng)估鼻咽癌放療及化療療效中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果50例患者共納入178枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，短徑＜10mm者38枚，淋巴結(jié)面積為(251.6±16.2)mm2，經(jīng)放化療后，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)面積縮小，1月后復(fù)查131枚淋巴結(jié)消失，殘存47枚淋巴結(jié)，殘存淋巴結(jié)面積為(89.4±2.1)mm2，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前腫瘤面積0.31-16.28cm2，平均(5.15±3.21)cm2，治療后腫瘤面積0-5.32cm2，平均(1.03±1.63)cm2，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。50例鼻咽癌患者中，CR28例，PR18例，SD2例，NC2例，緩解率為92.00%。結(jié)論MRI可準(zhǔn)確反映鼻咽癌腫瘤形態(tài)特點(diǎn)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)對(duì)鼻咽癌患者生物學(xué)變化情況及腫瘤信號(hào)均有較高的敏感性，可通過MRI觀察腫瘤及淋巴結(jié)形態(tài)、直徑、邊界的變化來評(píng)估其療效，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。

鼻咽癌;MRI;調(diào)強(qiáng)放療;化療

鼻咽癌是臨床常見頭頸部惡性腫瘤，好發(fā)于鼻咽黏膜[1]。流行病學(xué)資料顯示，鼻咽癌多發(fā)于南方地區(qū)，以湖南、廣西、廣東為高發(fā)區(qū)域，常見于中年患者群體。對(duì)鼻咽癌多采用放化療方案治療，且研究表明，MRI檢查在鼻咽癌診斷、治療及靶區(qū)范圍確定中有積極的作用，已成為評(píng)估鼻咽癌放化療療效首選方式[2]?；诖耍瑸檫M(jìn)一步證實(shí)MRI影像學(xué)在調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療鼻咽癌效果評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，我院對(duì)收治的50例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年6月～2015年6月我院收治且經(jīng)病理證實(shí)為鼻咽癌的50例患者的臨床資料。所有病例均接受調(diào)強(qiáng)放療與化療(多西他賽+奧沙利鉑)治療，臨床資料完整，均為鱗癌，以聽力下降、鼻塞、頭痛、涕中帶血為主要表現(xiàn)。其中男38例，女12例；年齡18～78歲，平均(48.6±5.3)歲；未分化癌5例，低分化癌32例，中分化癌10例，高分化癌3例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)①鼻咽活檢證實(shí)為初發(fā)鼻咽癌患者；②放療及化療前于我院作鼻咽及頸部MRI檢查，且資料完整；③病史記錄完全；④排除有其他抗腫瘤治療史患者；⑤排除妊娠、哺乳期婦女，排除嚴(yán)重精神疾病患者。

1.3 MRI掃描及參數(shù)取SIEMENS 3.0TMRI掃描儀，自側(cè)腦室掃描至4椎體，均性SE T1WI，T2WI軸位，DWI、T2WI-FS軸位，TIWI軸位，冠狀位及矢狀位增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)。TIWI序列：TR250，TE2，MAT 320×256，F(xiàn)A70°，F(xiàn)OV 240×240，層間距4.4，層厚4.0，激勵(lì)次數(shù)2。T2WI序列：TR3000，TE75，MAT320×256，F(xiàn)OV230×230，F(xiàn)A120°，層距4.4，層厚4.0，激勵(lì)次數(shù)1。T2WI-FS序列：TR3000，TE52，MAT320×240，F(xiàn)OV260×260，F(xiàn)A120°，層距4.4，層厚4.0，激勵(lì)次數(shù)2。DWI序列，TR11000，TE95，MAT192×192，F(xiàn)OV220×220，F(xiàn)A90°，b1000，層距4.4，層厚4.0，激勵(lì)次數(shù)3。T1WI-FS增強(qiáng)掃描，肘靜脈注入釓噴酸葡胺，劑量0.1mmol/kg，速率2.0ml/s，設(shè)定TR1310，TE10，MAT320×324，F(xiàn)OV220×220，F(xiàn)A90°，層距、層厚不變，激勵(lì)次數(shù)1。所有病例MRI圖像傳輸至工作站，使用面積測(cè)量軟件確定腫瘤面積，重復(fù)測(cè)量3次，取均值。觀察患者鼻竇、腦實(shí)質(zhì)、頸部淋巴結(jié)信號(hào)變化情況。

1.4 治療方法所有患者均接受調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑化療。取仰臥位，C枕，戴頭頸熱塑面罩固定體位，將MRI影像學(xué)資料傳輸至三維治療系統(tǒng)，結(jié)合MRI資料勾畫靶區(qū)，原發(fā)腫瘤2-2.4Gy/f，5次/周，共照射65-79.2Gy/33f，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2.0-2.23Gy/f，5次/周，共照射66-74.45Gy/33f，臨床靶區(qū)60.06-66.01Gy/33f，頸部預(yù)防照射區(qū)50.96-56.00Gy/28f。50例患者均接受多西他賽+奧沙利鉑方案化療，多西他賽75mg/m2，d1，奧沙利鉑135mg/m2，d1，3周1次，化療4-6個(gè)周期。

1.5 療效評(píng)估參照WHO通過的腫瘤近期放化療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、NC(無效)、SD(穩(wěn)定)及PD(進(jìn)展)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理上述研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)面積變化50例患者共納入178枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，短徑＜10mm者38枚，淋巴結(jié)面積為(251.6±16.2) mm2，經(jīng)放化療后，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)面積縮小，1月后復(fù)查131枚淋巴結(jié)消失，殘存47枚淋巴結(jié)，殘存淋巴結(jié)面積為(89.4±2.1)mm2，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 MRI圖像分析治療前，178枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈高信號(hào)，DWI圖像呈高信號(hào)，直徑超過3cm且中央壞死性淋巴結(jié)呈低信號(hào)。治療后殘存47枚淋巴結(jié)，MRI常規(guī)掃描肉眼可見，T2WI序列可見信號(hào)減低，面積縮小，DWI序列呈信號(hào)減低。所有患者腫瘤均侵犯咽隱窩及鼻咽腔，部分累及翼外肌、顱底、咽旁間隙、鼻竇、咀嚼肌。治療前腫瘤面積0.31～16.28cm2，平均(5.15±3.21)cm2，治療后，MRI復(fù)查，48例患者腫瘤病灶明顯縮小，2例變化不明顯，腫瘤邊界較治療前清晰，病灶T1WI序列呈低信號(hào)，T2WI序列呈非均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，腫瘤面積0～5.32cm2，平均(1.03±1.63)cm2，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。50例鼻咽癌患者中，CR28例，PR18例，SD2例，NC2例，緩解率為92.00%。

2.3 典型病例分析患者，女性，48歲，以鼻塞、涕血來我院就診，作左上頸部淋巴結(jié)穿刺檢查確診為轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌，鼻咽鏡檢查左右鼻孔可見新生物，MRI顯示鼻咽頂后壁增厚，左側(cè)咽隱窩及咽旁間隙見稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2軟組織團(tuán)塊灶，邊界欠清，累及左側(cè)咽旁間隙。雙側(cè)血管鞘間隙可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。蝶竇竇腔內(nèi)見稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)。雙側(cè)上頜竇、篩竇粘膜增厚，雙側(cè)下鼻甲肥厚，右側(cè)下鼻甲旁鼻腔內(nèi)見軟組織樣結(jié)節(jié)灶，證實(shí)為鼻咽癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2015年3月2日行多西他賽+奧沙利鉑方案化療，3月16日開始行鼻咽及頸部病灶調(diào)強(qiáng)放療，放療33次，GTV∶70Gy，CTV：66Gy。放療25次后復(fù)查MRI示鼻咽癌顱底侵犯并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療后，腫塊及淋巴結(jié)明顯變小，療效評(píng)價(jià)PR。6月2日至6月23日行多西他賽+奧沙利鉑方案化療2周期，劑量同前。放化療后腫塊及淋巴結(jié)明顯縮小，見圖1-5。

3 討 論

圖1 鼻咽癌放療前原發(fā)灶。圖2 鼻咽癌放療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。圖3 放療后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小。圖4 放療+化療后淋巴結(jié)縮小。圖5 鼻咽癌放療+化療后原發(fā)灶縮小。

鼻咽癌為我國(guó)南方地區(qū)常見頭頸部惡性腫瘤，臨床上對(duì)其治療多采用放射治療聯(lián)合化療。大部分鼻咽癌患者病理分型為低分化鱗癌，對(duì)放射線有其較高的敏感性，同時(shí)放療可確保患者鼻咽部、頸部解剖結(jié)構(gòu)的完整性。但也有研究者表示，常規(guī)放療有其一定的缺陷，其放療照射視野涉及較多重要器官及結(jié)構(gòu)，可對(duì)正常組織造成損傷，并提升不良反應(yīng)發(fā)生率[4-5]。而調(diào)強(qiáng)放療則為新型放療技術(shù)，其可最大限度將放射劑量集中于靶區(qū)以內(nèi)，并減少對(duì)腫瘤周圍正常組織及器官的損傷，且人體鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)及病理組織學(xué)特征復(fù)雜，因此對(duì)影像學(xué)要求較高，一般需通過影像學(xué)檢查確定腫瘤精確范圍，便于放射治療靶區(qū)的勾畫，并通過影像學(xué)評(píng)估來確定其療效及預(yù)后，便于及時(shí)調(diào)整治療方案[6]。

MRI是目前鼻咽癌首選的影像學(xué)檢查方式，其具備高組織分辨率，可實(shí)現(xiàn)多方位掃描，多參數(shù)成像，且無放射性損傷，具備超高場(chǎng)3.0T MRI空間，掃描時(shí)間短，組織對(duì)比度高，可清晰顯示細(xì)微病變，后期處理功能強(qiáng)大，可為鼻咽癌的診斷及療效評(píng)估提供豐富的參考信息[7]。鼻咽癌起源于鼻咽部鱗狀上皮，一般鱗癌對(duì)射線較為敏感，高能射線生物效應(yīng)可阻斷腫瘤細(xì)胞通路，誘發(fā)其凋亡，在影像學(xué)上直觀表現(xiàn)為腫瘤體積縮小[8]。MRI檢查可直接從形態(tài)學(xué)上反映腫瘤直徑及面積的變化，征象包括鼻咽部形態(tài)趨向規(guī)則化，腫瘤直徑縮短，層面及體積縮小等。本組所有病例均采用面積測(cè)定軟件作重復(fù)測(cè)定，取均值，確定腫瘤面積大小的變化，可滿足臨床工作及療效評(píng)估需求[9-10]。

低分化與高轉(zhuǎn)移為鼻咽癌重要病理特征，一般以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的鼻咽癌患者占78%左右，其中半數(shù)患者以頸部淋巴結(jié)腫大而就診[11]。人體鼻咽部淋巴組織相對(duì)豐富，早期便可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以頸部淺層組織及咽喉淋巴結(jié)多見。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響鼻咽癌臨床分期、治療方案確定及預(yù)后的相關(guān)因素。淋巴結(jié)短徑超過1cm或有融合征象是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要征象。而MRI檢查DWI序列及冠狀位增強(qiáng)掃描可更為直觀顯示鼻咽癌患者淋巴結(jié)狀態(tài)[12]，一般小淋巴結(jié)DWI序列均稱呈現(xiàn)高信號(hào)，可充分提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率，對(duì)評(píng)估放化療效果有積極的參考價(jià)值[13-14]。本組50例患者共178枚淋巴結(jié)，放化療前MRI檢查提示T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈高信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)，治療后殘存47枚淋巴結(jié)，MRI常規(guī)掃描肉眼可見，T2WI序列可見信號(hào)減低，面積縮小，DWI序列呈信號(hào)減低，且治療后，MRI檢查提示腫瘤面積明顯縮小，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證實(shí)MRI在評(píng)估放化療治療鼻咽癌效果中有其積極的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上，MRI對(duì)鼻咽癌診斷有其顯著優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確反映鼻咽癌腫瘤形態(tài)特點(diǎn)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)對(duì)鼻咽癌患者生物學(xué)變化情況及腫瘤信號(hào)均其較高的敏感性，可通過MRI圖像觀察腫瘤及淋巴結(jié)形態(tài)、直徑、邊界的變化來評(píng)估其療效，對(duì)鼻咽癌臨床治療效果及預(yù)后評(píng)估有重要的價(jià)值，值得推廣。

[1]韓晶,劉念龍,葉峰,等.MRI擴(kuò)散加權(quán)成像在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(10):1635-1638.

[2]王鈴燕,成國(guó)建.CT-MRI融合圖像在確定鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(15):1843-1844.

[3]蘇勝發(fā),黃瑩,韓非,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后放射性腦損傷的臨床特征分析[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2012,32(1):60-64.

[4]朱向幟,康錚,何俠,等.磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)鼻咽癌靶區(qū)勾畫和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2012,21(2):105-107.

[5]李雁杰,劉海燕,王艷艷,等.彌散加權(quán)磁共振成像評(píng)價(jià)鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療前、后唾液腺功能的變化[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(8):1499-1503.

MRI Imaging Curative Effect Evaluation of Intensity-modulated Radiotherapy Combined with Docetaxel and Oxaliplatin Chemotherapy in the Treatment of 50 Cases of Nasopharyngeal Carcinoma

YU Hai-ying, CAO Chuan-hua． Hubei Xiangyang Central Hospital Affiliated Arts, Xiangyang 441021, Hubei Province, China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of MRI in the appraisal of intensitymodulated radiotherapy combined with docetaxel and oxaliplatin chemotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma and its value in prognosis．MethodsThe clinical data of 50 patients with pathologically confirmed nasopharyngeal carcinoma who were admitted into the hospital during June 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed．All patients were treated with intensity-modulated radiotherapy combined with chemotherapy (docetaxel and oxaliplatin) scheme． The MRI imaging data of patients before and after radiotherapy combined with chemotherapy were statistically analyzed． The application value of MRI in the appraisal of the effect of radiotherapy and chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma was analyzed．Results50 patients were included in 178 metastatic lymph nodes． There were 38 short diameter of which was less than 10mm． The lymph node area was (251．6±16．2) mm2． After radiotherapy and chemotherapy, the areas of metastatic lymph nodes reduced． The reexamination a month later showed that there were 131 lymph nodes disappearing and 47 lymph nodes remaining the area of which was (89．4±2．1) mm2． Compared with that before the treatment, the difference was statistically significant (P＜0．05)． Before the treatment, the tumor size was 0．31 to 16．28cm2and the average was (5．15±3．21) cm2while after the treatment, was 0 to 5．32 cm2and (1．03±1．63) cm2, and the difference was statistically significant (P＜0．05)． Among the 50 patients with nasopharyngeal carcinoma, there were 28 cases of CR, 18 cases of PR, 2 cases of SD and 2 cases of NC． The remission rate was 92．00%．ConclusionMRI can accurately reflect the morphologic characteristics of nasopharyngeal carcinoma and the condition of cervical lymph node metastasis． Meanwhile, it is highly sensitive to biological changes and tumor signal in patients． The curative effect can be evaluated through the changes of form, diameter and boundary observed by MRI, which is worthy of promotion．

Nasopharyngeal Carcinoma; MRI; Intensity Modulated Radiotherapy; Chemotherapy

R739.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.003

曹傳華