大病保險發(fā)展的制約因素

方黎明

大病保險在本質(zhì)上是政府通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險而建立起來的社會保險，其政策目標是避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生災難性醫(yī)療支出，緩解因病致貧問題。那么，大病醫(yī)療保險是否有效降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出負擔？這是衡量城鄉(xiāng)居民大病保險是否取得成效的關(guān)鍵。同時，哪些因素制約大病醫(yī)療保險政策目標的實現(xiàn)呢？

仍不能解決因病致貧的問題

目前大病保險已經(jīng)在全國實現(xiàn)了全覆蓋，并使城鄉(xiāng)居民報銷額度普遍比原來提高了10～15個百分點。大量的調(diào)查研究也表明大病保險確實在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔。有研究表明，2013年北京市大病患者累計實際補償比達56.3%，較大病保險補償前提高了7個百分點，2015年江蘇省大病保險補償比例最高的地區(qū)達31.2%。

然而，大病保險仍然不能從根本上解決因病致貧問題。即便經(jīng)過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，其中，前兩者要逐步整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）和大病保險的補償，城鄉(xiāng)低收入弱勢群體仍然難以承受高額自付醫(yī)療費用。由于大病保險針對所有群體采取相同的報銷辦法，而城鄉(xiāng)貧困和低收入困難人群的收入遠遠低于社會平均水平，導致其承受著相對更為沉重的醫(yī)療費用負擔。有關(guān)學者2014年針對天津的調(diào)查表明，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及城鄉(xiāng)優(yōu)撫報銷后，天津市城鄉(xiāng)居民大病患者住院費用平均自負比例為46.3%，其中，最大自負比例高達90.8%。同時，有調(diào)查表明，2013年北京市農(nóng)村居民經(jīng)過新農(nóng)合和大病保險報銷后，大病患者的年人均自負醫(yī)療費用為4萬元左右，遠遠超過農(nóng)村居民收入。

是什么在制約大病保險的發(fā)展

多渠道籌資機制是建立穩(wěn)定籌資機制的前提。然而，目前大病保險保費基本來自城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的劃撥。而上述保險主要依賴財政補貼建立。當前我國面臨經(jīng)濟發(fā)展和財政收入增速放緩的挑戰(zhàn)，同時快速老齡化又導致醫(yī)療費用增長過快，如果財政補貼難以跟上醫(yī)療費用增長速度，很有可能導致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金入不敷出，進一步導致大病保險籌資困境。

同時，當前大病保險依托于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立，主要采取市級統(tǒng)籌辦法。全國不同的縣市、同一省內(nèi)不同縣市，甚至同一市內(nèi)不同縣區(qū)的籌資標準、報銷結(jié)構(gòu)、補償水平、報銷流程等制度設(shè)計存在一定差異。這將不利于大病保險的可持續(xù)發(fā)展。首先，縣市之間大病保險基金不能相互調(diào)劑，導致風險池過小，不利于通過“大數(shù)法則”來分散風險，削弱了大病保險的抗風險能力；其次，保險公司一般在全國范圍內(nèi)實行垂直管理，按照統(tǒng)一的標準開展業(yè)務(wù)，而大病保險基于縣市級的統(tǒng)籌安排使得承辦保險公司必須根據(jù)各地情況設(shè)計不同版本的招標合同，難以對大病保險業(yè)務(wù)在全國范圍統(tǒng)一管理，從而增加了保險公司大病保險的經(jīng)營成本。

而且，由于政府部門、基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司等大病保險利益相關(guān)者信息系統(tǒng)獨立，致使各部門之間數(shù)據(jù)共享存在較大困難，尤其是保險公司與社會保險部門的有效對接存在困難。同時，由于各地大病保險實施時間較短，相關(guān)數(shù)據(jù)嚴重匱乏；而由于相關(guān)部門通常拒絕提供完整的醫(yī)療經(jīng)驗數(shù)據(jù)，保險公司無法根據(jù)醫(yī)療費用的最新數(shù)據(jù)資料進行保費測算和風險管控。目前保險公司信息系統(tǒng)只能進行簡單的理賠查詢，無法實現(xiàn)對參保人員的就醫(yī)數(shù)據(jù)及時進行采集、處理、統(tǒng)計分析，無法掌握大病保險運行情況，使得保險公司無法介入診療監(jiān)督過程，無法有效防范道德風險。

大病保險需要掌握醫(yī)療技術(shù)、商業(yè)保險、信息技術(shù)、社會保險以及統(tǒng)計分析等方面知識和技能的復合型專業(yè)人才，以對診療方案和醫(yī)療費用合理性進行審核和監(jiān)控。然而，由于薪酬水平和晉升渠道的限制，商業(yè)保險機構(gòu)對高級復合型人才的吸引力較弱，這也不利于大病保險以及商業(yè)健康險專業(yè)型服務(wù)體系的構(gòu)建。

信息共享機制不健全以及缺乏健康保險專業(yè)人才也導致了醫(yī)療費用控制困難。由于參保人員與醫(yī)療機構(gòu)存在著嚴重的信息不對稱，醫(yī)務(wù)人員為了自身利益利用信息優(yōu)勢誘導患者需求，出現(xiàn)過度檢查、開大處方、開高價藥等道德風險，而由于醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)信息系統(tǒng)尚未實現(xiàn)對接，醫(yī)療機構(gòu)、患者與保險機構(gòu)之間存在信息不對稱，商業(yè)保險機構(gòu)大多還僅停留在事后的費用賠付上，缺乏健康保險復合型專業(yè)人才對醫(yī)療費用和診療方案合理性進行審核，導致醫(yī)療費用過度浪費，不利于大病保險實現(xiàn)降低城鄉(xiāng)居民大病經(jīng)濟負擔的政策目標。

初衷到目標還有很多事要做

隨著我國城鄉(xiāng)居民疾病模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹骷袄淆g化導致醫(yī)療服務(wù)需求增加，單一的籌資渠道和縣市級統(tǒng)籌難以維系其可持續(xù)發(fā)展。這需要一方面探索建立穩(wěn)定長效的多渠道籌資方式。考慮增加社會捐贈，參保新增財政補貼按比例劃撥、煙草稅劃撥等方式拓寬融資渠道；鼓勵城鄉(xiāng)居民在大病保險基礎(chǔ)上，購買商業(yè)補充健康險。另一方面借新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的契機，在短期實現(xiàn)大病保險省級統(tǒng)籌，在中長期實現(xiàn)大病保險的全國統(tǒng)籌，以充分發(fā)揮基金的統(tǒng)籌共濟功能。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合和統(tǒng)籌層次提高的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險信息系統(tǒng)對接，信息共享機制是基礎(chǔ)之一。只有建成這樣的機制，才可能有精算模型的優(yōu)化，科學核算產(chǎn)品費率，協(xié)助政府擬定科學合理的大病保障方案，以及建立全流程、全方位的醫(yī)療費用監(jiān)控機制，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的實時監(jiān)控和稽核，強化對不合理醫(yī)療行為的管控。

人才是基礎(chǔ)。一方面應(yīng)以明顯高于保險普通從業(yè)人員的待遇水平，加大對專業(yè)醫(yī)療人員的引進和培養(yǎng)，切實滿足醫(yī)療費用和診療過程審核管理等專業(yè)性需求。另一方面要加大后續(xù)人才的培養(yǎng)，通過醫(yī)學院和高校合作，建立健康保險培訓課程體系，加強對醫(yī)療費用審核、理賠人員、駐醫(yī)院代表和健康保險管理人員等專業(yè)化人才的培養(yǎng)，提升經(jīng)辦人員的專業(yè)素質(zhì)。

“重治療、輕預防”也是導致我國醫(yī)療費用增長速度過快的原因。為扭轉(zhuǎn)這種趨勢，首先要在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和居民中積極推廣健康管理理念，提高民眾自我健康管理意識，調(diào)動其進行自我健康風險評估、健康體檢的積極性，盡早對健康危險因素進行干預，從而實現(xiàn)以較低的成本達到較高的健康效果。其次，積極推行管理式醫(yī)療，通過建立經(jīng)濟上的激勵機制來促使各方主動控制醫(yī)療費用，例如超額支出自負、基金余額獎勵、按病種付費等，減少不必要的昂貴的檢查、高成本治療或手術(shù)及高價藥品開支；加強病中診療監(jiān)控、強化病后賠付核查，增強醫(yī)療風險管控能力。（作者為對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副教授） □