動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效觀察

施海法，廉德元，曹淑麗，張素華，于翠娟

·藥物與臨床·

動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效觀察

施海法，廉德元，曹淑麗，張素華，于翠娟

目的 觀察動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效。方法 選取河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月—2014年1月收治的缺血性腦卒中患者111例，根據(jù)治療方法分為動(dòng)靜脈溶栓組59例與動(dòng)脈溶栓組52例。在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，動(dòng)靜脈溶栓組患者采用動(dòng)靜脈溶栓治療，動(dòng)脈溶栓組患者采用動(dòng)脈溶栓治療。比較兩組患者臨床療效、血管再通情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。結(jié)果 動(dòng)靜脈溶栓組患者臨床療效優(yōu)于動(dòng)脈溶栓組(u=-4.249，P=0.000)。動(dòng)靜脈溶栓組患者血管再通情況優(yōu)于動(dòng)脈溶栓組(u=-2.399，P=0.016)。動(dòng)靜脈溶栓組患者病灶內(nèi)滲血及病死率低于動(dòng)脈溶栓組(P<0.05)，而兩組患者牙齦出血、顱內(nèi)出血、消化道出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效確切，可有效改善患者神經(jīng)功能及促進(jìn)患者血管再通，且未增加出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

卒中；腦缺血；血栓溶解療法；治療結(jié)果

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近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，腦卒中發(fā)病率逐年增高；缺血性腦卒中為臨床常見(jiàn)的腦卒中類型，但目前其整體治療效果仍不十分理想，因此缺血性腦卒中患者致殘率和致死率一直居高不下，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。動(dòng)脈溶栓療法是目前治療缺血性腦卒中的有效方法之一，但由于受其適應(yīng)證、禁忌證等限制，目前我國(guó)僅有約0.5%的缺血性腦卒中患者能得到有效的動(dòng)脈溶栓治療。尋找缺血性腦卒中的有效治療方法不僅是患者及其家屬的殷切希望，也是臨床亟待解決的問(wèn)題之一[1-2]。本研究旨在觀察動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月—2014年1月收治的缺血性腦卒中患者111例，其中男57例，女54例；年齡45～86歲，平均年齡(65±2)歲；伴有高血壓者86例，伴有糖尿病者62例，伴有冠心病者44例，伴有高脂血癥者93例。根據(jù)治療方法將所有患者分為動(dòng)靜脈溶栓組59例與動(dòng)脈溶栓組52例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、病情嚴(yán)重程度(輕中度、重度)、合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，患肢肌力<3級(jí)，或伴有失語(yǔ)；(2)經(jīng)顱腦CT和/或MRI檢查確診為缺血性腦卒中[3]；(3)入院后監(jiān)測(cè)血壓，行腦動(dòng)脈灌注治療時(shí)血壓控制在110～180/90～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(4)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、血糖、血脂及血壓等基本正常；(5)患者家屬了解治療方法及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢肌力≥3級(jí)；(2)顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)占位病變患者或診斷不明確者；(3)血液系統(tǒng)疾病患者或有出血傾向者；(4)患者家屬拒絕或放棄治療。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括：(1)清除自由基、防治腦水腫，即20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注，2次/d，顱內(nèi)壓升高者酌情調(diào)整20%甘露醇劑量至250 ml；(2)給予腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物，如三磷腺苷(ATP)、輔酶A、曲克蘆丁靜脈滴注等；(3)合并高血壓者給予降壓治療，如口服硝苯地平緩釋片等；(4)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，即口服阿托伐他汀10 mg/次，1次/d；(5)長(zhǎng)期抗血小板聚集治療，即口服拜阿司匹林100 mg/次，1次/d。

1.3.1 動(dòng)靜脈溶栓治療 動(dòng)靜脈溶栓組患者采用動(dòng)靜脈溶栓治療，即腦動(dòng)脈腔內(nèi)藥物灌注聯(lián)合靜脈抗凝：(1)腦動(dòng)脈腔內(nèi)藥物灌注方法：患者取平臥位，局部麻醉滿意后于患側(cè)經(jīng)皮穿刺頸總動(dòng)脈，在數(shù)字減影機(jī)引導(dǎo)下采用加藥槍灌注曲克蘆丁注射液300 mg、香丹冠心注射液10 ml及胞磷膽堿0.6 g，15 min內(nèi)完成灌注，之后加壓包扎穿刺部位，觀察數(shù)分鐘，患者無(wú)不適后送返病房，吸氧0.6 h并繼續(xù)觀察生命體征無(wú)特殊后給予靜脈抗凝；腦動(dòng)脈腔內(nèi)藥物灌注頻率為隔日1次，連續(xù)治療7～8次為1個(gè)療程。(2)靜脈抗凝方法：普通肝素12 500 U靜脈滴注，1次/d。所有操作在介入手術(shù)室由專人完成。

1.3.2 動(dòng)脈溶栓治療 動(dòng)脈溶栓組患者采用動(dòng)脈溶栓治療：患者取平臥位，局部麻醉滿意后于患側(cè)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，在數(shù)字減影機(jī)引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送至顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞處，緩慢泵入重組人尿激酶，泵注總量應(yīng)少于75萬(wàn)U，泵注過(guò)程中嚴(yán)密觀察閉塞血管再通情況及患者血壓等，出現(xiàn)危險(xiǎn)情況則立刻終止治療；治療完成后送返重癥監(jiān)護(hù)室并監(jiān)護(hù)24 h。所有操作在介入手術(shù)室由專人完成。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效，參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈：治療28 d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少>90%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：治療28 d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：治療28 d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少18%～45%；無(wú)變化：治療28 d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少或增加<18%；惡化：治療28 d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前增加≥18%[4]。(2)治療28 d后血管再通情況：心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)0級(jí)為無(wú)灌注，TIMI血流分級(jí)1級(jí)為滲透無(wú)灌注，TIMI血流分級(jí)2級(jí)為部分灌注，TIMI血流分級(jí)3級(jí)為完全灌注。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況，并發(fā)癥包括病灶內(nèi)滲血和出血事件(牙齦出血、顱內(nèi)出血、消化道出血等)，死亡是指治療后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 動(dòng)靜脈溶栓組患者臨床療效優(yōu)于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-4.249，P=0.000，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 血管再通情況 動(dòng)靜脈溶栓組患者血管再通情況優(yōu)于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-2.399，P=0.016，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者血管再通情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of vascular recanalization state between the two groups

組別例數(shù)無(wú)灌注滲透無(wú)灌注部分灌注完全灌注動(dòng)靜脈溶栓組59 6(10) 8(14)32(54)13(22)動(dòng)脈溶栓組5211(21)9(17)30(58) 2(4)

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況 動(dòng)靜脈溶栓組患者病灶內(nèi)滲血及病死率低于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者牙齦出血、顱內(nèi)出血、消化道出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況〔n(%)〕

3 討論

缺血性腦卒中患者多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，且多為高齡患者，動(dòng)脈溶栓治療后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此其臨床應(yīng)用受限；據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)僅有約0.5%的缺血性腦卒中患者能得到及時(shí)有效的動(dòng)脈溶栓治療。動(dòng)脈溶栓治療并發(fā)腦出血是動(dòng)脈溶栓治療的主要難題，臨床一般通過(guò)選擇合適尿激酶用量、改良藥物用法(如微量泵泵注藥物)、更換動(dòng)脈溶栓藥物等減少腦出血的發(fā)生。此外，動(dòng)脈溶栓治療要求患者發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)，且動(dòng)脈溶栓操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，患者及其家屬較為抵觸；而由于動(dòng)脈溶栓藥物尿激酶劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床醫(yī)生在實(shí)際操作中仍存在一定盲目性。

對(duì)于缺血性腦卒中患者而言，及時(shí)清除自由基、預(yù)防和控制腦水腫是常規(guī)治療中必不可少的，臨床常采用甘露醇等防治缺血性腦卒中患者腦水腫；缺血性腦卒中患者由于腦組織血流減少或中斷而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，繼而引發(fā)一系列腦損傷并進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧，因此應(yīng)及時(shí)使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物以促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)[5]。目前，臨床上可供選擇的營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物較多，這為完善缺血性腦卒中患者動(dòng)靜脈溶栓治療方法奠定了基礎(chǔ)。

由于不受發(fā)病時(shí)間限制，近年來(lái)動(dòng)靜脈溶栓療法治療缺血性腦卒中的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，并使更多的缺血性腦卒中患者得到了有效救治，單純靜脈溶栓治療不成功、超出動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間窗及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性缺血性腦卒中患者仍可采用動(dòng)靜脈溶栓治療[6]。動(dòng)靜脈溶栓治療包括腦動(dòng)脈腔內(nèi)藥物灌注及靜脈抗凝兩部分，其中靜脈抗凝既可保證動(dòng)脈溶栓治療內(nèi)環(huán)境安全，又可預(yù)防血栓再形成，是動(dòng)靜脈溶栓治療的重要保障；腦動(dòng)脈腔內(nèi)藥物灌注是動(dòng)靜脈溶栓治療的關(guān)鍵，其主要通過(guò)藥物直接溶解血栓而促進(jìn)血管再通，可有效改善缺血性腦卒中患者腦血流灌注及神經(jīng)功能。

彭中等[7]研究表明，與采用靜脈溶栓治療的腦梗死患者相比，采用動(dòng)脈溶栓治療的腦梗死患者閉塞血管再通時(shí)間更早、腦細(xì)胞血供及神經(jīng)功能恢復(fù)更快，動(dòng)脈溶栓治療腦梗死具有明顯優(yōu)勢(shì)。動(dòng)脈溶栓前溶解試驗(yàn)(PROACT.Ⅱ)結(jié)果顯示，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、年齡、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、血管閉塞位置、發(fā)病至動(dòng)脈溶栓時(shí)間、出血轉(zhuǎn)化及治療后血管再通程度均為動(dòng)脈溶栓治療效果的影響因素[8]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上針對(duì)缺血性腦卒中患者采用動(dòng)靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈溶栓組患者臨床療效及血管再通情況優(yōu)于動(dòng)脈溶栓組，病灶內(nèi)滲血及病死率低于動(dòng)脈溶栓組，而兩組患者牙齦出血、顱內(nèi)出血、消化道出血發(fā)生率間則無(wú)明顯差異，表明動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效確切，可有效改善患者神經(jīng)功能及促進(jìn)患者血管再通，且未增加出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。值得注意的是，動(dòng)靜脈溶栓組有3例患者出現(xiàn)了病灶內(nèi)滲血、1例患者出現(xiàn)了顱內(nèi)出血，提示在動(dòng)靜脈溶栓治療過(guò)程中既要保證靜脈抗凝有效，又要避免靜脈抗凝過(guò)度，還要在腦動(dòng)脈腔內(nèi)藥物灌注過(guò)程中保證操作輕柔、細(xì)致，不斷提高熟練程度及精準(zhǔn)程度，以減少病灶內(nèi)滲血及顱內(nèi)出血，避免動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落等。

需要說(shuō)明的是，由于一定程度高血壓可維持較好的腦血流灌注并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，而血壓過(guò)高或過(guò)低均會(huì)影響動(dòng)靜脈溶栓治療效果，因此缺血性腦卒中患者血壓在動(dòng)靜脈溶栓治療過(guò)程中應(yīng)盡量維持在略高于正常水平；動(dòng)靜脈溶栓治療完成后必須常規(guī)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，患者術(shù)后出凝血時(shí)間不應(yīng)超過(guò)參考范圍上限值的兩倍。

綜上所述，動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效確切，可有效改善患者神經(jīng)功能及促進(jìn)患者血管再通，且未增加出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。但本研究由于臨床條件有限而導(dǎo)致藥物選擇空間受限，動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中仍有很大提高空間，腦動(dòng)脈腔內(nèi)灌注藥物及靜脈抗凝藥物等也有待完善，今后可通過(guò)嘗試新溶栓或抗凝藥物，以為動(dòng)靜脈溶栓治療缺血性腦卒中提供更多備選方案。

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(本文編輯：鹿飛飛)

056002河北省邯鄲市，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院(施海法，廉德元，張素華)；邯鄲市眼科醫(yī)院 邯鄲市第三醫(yī)院(曹淑麗，于翠娟)

R 743

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10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.032

2016-07-15；

2016-10-12)