急診科建設(shè)要高舉患者利益至上的大旗

凌寒

2016年9月22日至25日，2016中原心臟病學(xué)大會暨中原國際長城心臟病學(xué)大會在鄭州隆重舉行。在這次學(xué)術(shù)盛會上，河南省心血管病醫(yī)院副院長、河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部主任楚英杰教授出任“心電圖大賽”等多個(gè)評獎項(xiàng)目的評委，并在大會分設(shè)的專題論壇——心臟重癥病例分享分論壇上作了題為《重癥AMI的急診救治》的專場學(xué)術(shù)報(bào)告。

據(jù)記者了解，楚英杰教授自1985年步入醫(yī)學(xué)殿堂后，長期致力于心血管內(nèi)科疾病的診治工作，2007年后著重于心臟急危重癥的預(yù)防與治療；尤其是在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域積累了豐富的臨床、科研及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并于2014年榮獲“中國醫(yī)師獎”。前不久，由楚英杰教授擔(dān)任主編之一的專著《再論急診科建設(shè)》由科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版發(fā)行。在該部著作中，楚英杰教授和國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)界的多位專家，全方位、多角度地對我國急診醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)，站在各自的專業(yè)層面作了深入、系統(tǒng)的論述。此后，本刊記者就與急診學(xué)科建設(shè)有關(guān)的諸多話題，對楚英杰教授作了深入采訪。

爭議：急診科是“通道”還是“平臺”？！

采訪一開始，楚英杰教授首先回顧了急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展背景。他闡述說：“急診醫(yī)學(xué)獨(dú)立成學(xué)科，迄今已有近40年的歷史了。最早是在1979年，國際上正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域中的第23門?？啤?980年，我國衛(wèi)生部下發(fā)了有關(guān)‘加強(qiáng)城市急救工作的文件；1983年，北京協(xié)和醫(yī)院成立我國第一個(gè)醫(yī)院內(nèi)的急診科；1995年，我國教育部正式將急診科列為二級臨床學(xué)科。從那以后，中國急診學(xué)科真正走上了發(fā)展之路，但是，此后的實(shí)踐卻表明，這是一條艱難、曲折的發(fā)展之路……”

楚英杰教授繼續(xù)回顧說：“社會的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，離不開有效的醫(yī)療保障；而醫(yī)療保障的尖兵，則非急診莫屬！急診科是醫(yī)院分分秒秒都不能關(guān)閉的一扇門窗，是醫(yī)療行為與死神較量最為激烈的主戰(zhàn)場，是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力的一把標(biāo)尺，更是培養(yǎng)醫(yī)生綜合素養(yǎng)最好的基地；急診科本應(yīng)是各級各家醫(yī)院發(fā)展最好的、毫無疑問地發(fā)展的最好的科室，事實(shí)卻迥然不同。當(dāng)前的業(yè)界共識是：急診科的發(fā)展模式不一、急診科的專業(yè)范圍不一、急診科的學(xué)科建設(shè)方針不一、急診科的人才培養(yǎng)策略不一，但最為關(guān)鍵的，還是在于那曠世之爭議：急診科應(yīng)該是條‘通道，或應(yīng)該是個(gè)‘平臺？！”

楚英杰教授解釋說：“我這么說，絲毫沒有不尊重同行之意，我只是想說明問題。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床各科都在搞亞專業(yè)建設(shè)，即便是全科色彩極為濃厚的放射科、超聲科、兒科等也不例外；唯有急診科，雖貴為二級臨床學(xué)科，不僅沒有確切的三級學(xué)科，連專業(yè)范圍都模糊不清，亞專業(yè)建設(shè)更無從談起。然而，在現(xiàn)實(shí)中存在的不爭的事實(shí)是，突然中風(fēng)、突然心梗、突然骨折、突然肝臟脾臟破了的患者，卻總是第一時(shí)間出現(xiàn)在急診科。那么問題就來了：是應(yīng)該讓病人像接力棒一樣在所謂的‘綠色通道中轉(zhuǎn)運(yùn)，或是在責(zé)任很難劃分的急會診中煎熬？還是應(yīng)該讓醫(yī)院的人力、物力、體制圍繞病人、在一個(gè)能提供一站式服務(wù)的急救平臺——即‘診治一體化平臺上展開？這是一個(gè)值得認(rèn)真討論的話題?！?/p>

楚英杰教授認(rèn)為：“由于涉及急診學(xué)科的各種癥結(jié)長期不解，造成了我國急診科普遍表現(xiàn)為隊(duì)伍不穩(wěn)、業(yè)務(wù)不精、戰(zhàn)斗力不強(qiáng)的現(xiàn)狀。這樣的急診科，能很好地保障病人和社會的利益嗎？自急診建科30余年來，幾代急診人在實(shí)踐、在思考、在探索，也在爭論不休……”

現(xiàn)狀：急診科是未經(jīng)營好的優(yōu)質(zhì)資源

鑒于上述思考，楚英杰教授認(rèn)為：“毋庸置疑，‘急診人最為關(guān)心的問題就是急診科的發(fā)展和建設(shè)；而關(guān)于這個(gè)話題的討論一直是仁者見仁、智者見智，但總的來說，我認(rèn)為急診科是一個(gè)未經(jīng)營好的優(yōu)質(zhì)資源。”

為什么這么說呢？他繼續(xù)闡述道：“讓我們先來看一下急診工作是多么的重要：首先，急診科是現(xiàn)代社會不可或缺的組成部分。其次，急診科是醫(yī)院運(yùn)行之必須。一家醫(yī)院無非由門診、急診和病房三部分組成。門診總是夜間可以關(guān)門的；而病房，從理論上講，無論哪個(gè)科室的病房都是可以暫時(shí)或永久性缺少的；惟獨(dú)急診科，一分一秒都不可停止運(yùn)轉(zhuǎn)。第三，急診科最能詮釋醫(yī)療行為之最高宗旨——‘救死扶傷。急診科與死神搏斗之激烈、之密集非其他任何臨床科室所能比擬。因此，我們可以毫不夸張地說，醫(yī)之最大，惟急診科為甚！第四，隨著各臨床科室在?？颇酥羴唽？平ㄔO(shè)道路上越走越深入，急診科就成了唯一一個(gè)能培養(yǎng)醫(yī)生全科素養(yǎng)的基地?！?/p>

那么，中國急診學(xué)科建設(shè)的現(xiàn)狀是怎樣的呢？對此問題，楚英杰教授坦言：“現(xiàn)狀毫無樂觀可言！先說省級以上醫(yī)院的急診科，盡管其多數(shù)都已解決了生存問題，但與兄弟科室相比，無論是規(guī)模還是受重視程度，都鮮有得意者。換而言之，很少有哪個(gè)醫(yī)院的急診科能混成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的‘心肝肺尖的。再說地市級醫(yī)院急診科，普遍是處于水深火熱之中。規(guī)模不大，人員不足，軍心不穩(wěn)，業(yè)務(wù)不精，設(shè)備不良，且更新不濟(jì)，醫(yī)生學(xué)術(shù)尊嚴(yán)不高，領(lǐng)導(dǎo)不重視……這些‘急診人的苦衷可謂一言難盡。至于縣級醫(yī)院的急診科，那簡直就是‘慘不忍睹了：除了一塊牌子、兩間房子和幾個(gè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生外，幾乎要啥沒啥，用‘窮得都光了屁股去形容，一點(diǎn)兒都不夸張。此外，由于急診科發(fā)展模式不一，不僅外人詬病，自己都覺得象支雜牌軍。建設(shè)模式上有搞通道型急診科者，有搞診治一體化型急診科者。專業(yè)發(fā)展上有以內(nèi)科為主者，有以外科為主者。亞專業(yè)建設(shè)方面，有搞重癥者，有搞創(chuàng)傷者，有搞中毒的，也有搞其他服務(wù)者。可謂五花八門，亂象橫生。而且，在極其重要的院前急救領(lǐng)域，有自己干的，有歸120指揮中心調(diào)度的，有既歸120指揮中心調(diào)度又自己另配一套人馬的，還有干脆不管院前急救的等等。在組織形式上，可謂真的是‘百花齊放了?！?/p>

問題：究竟誰才是急診科的服務(wù)對象？！

那么，究竟哪些患者才是急診科真正的服務(wù)對象呢？對此問題，楚英杰教授分析說：“病分輕重緩急，進(jìn)而還可細(xì)分為輕而不急、急而不重、既急又重、重而不急四種類型；那么，哪些患者是急診科的服務(wù)對象呢？無外乎急而不重或既急又重者也。疾病又分專業(yè)，專業(yè)是按系統(tǒng)劃定的?，F(xiàn)代急診科工作范疇究竟該如何界定，自臨床醫(yī)學(xué)有了急診科開始，就開始爭論了，而且從未停止?！?

楚英杰教授進(jìn)一步解析說：“當(dāng)前的急診工作范疇之爭，突出表現(xiàn)于急診科建設(shè)的兩種模式之爭。一種是接力式救治模式：先有院前救援，后有急診科處置，歷經(jīng)一次或數(shù)次的會診和協(xié)調(diào)后，再轉(zhuǎn)送相關(guān)科室，甚或還會有再一輪的會診、轉(zhuǎn)科。然而，由于種種原因，看似嚴(yán)格的急會診制度和貌似合理的綠色通道，在實(shí)踐中卻時(shí)常被打折扣。另一種是無縫隙救治，或稱一站式服務(wù)模式：一旦急危重癥患者出現(xiàn)在急診科，相關(guān)人員、設(shè)備、技術(shù)、后勤保障乃至管理體系即云集而至，并流暢運(yùn)轉(zhuǎn)。大家心無旁騖、心無芥蒂，同心協(xié)力于病人的搶救。兩種模式孰優(yōu)孰劣，其實(shí)是一目了然的。放眼歐美，盡管其各國急救模式不盡相同，急診科的發(fā)展速度也不太一致，但為患者提供一站式服務(wù)的理念卻是完全一致的?！?/p>

楚英杰教授還認(rèn)為：“患者無論是生了什么病，其發(fā)生、發(fā)展都是一個(gè)連續(xù)的過程，系統(tǒng)的處置本是基本要求；慢性病、哪怕是極重的慢性病被分階段、分科室、分醫(yī)生處置，也不至于耽擱，但若是急危重癥被人為地切割開來——急診科處置一段，別的科室再進(jìn)一步接手、轉(zhuǎn)手，這豈不是嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)的基本規(guī)律嗎？而且，隨著社會的不斷發(fā)展，急診科接診的病種也在隨之變化，這種變化也非常之大。創(chuàng)傷、心腦血管急癥、呼吸系統(tǒng)急癥和多臟器衰竭，都成了急診的主要工作內(nèi)容，而且越來越多；這就要求原有的急診工作范疇不斷拓寬。此外，有些疾病專科特征極強(qiáng)，僅涉及一個(gè)學(xué)科；有些是多個(gè)系統(tǒng)病變而牽涉多個(gè)學(xué)科；還有些則在不同的病程階段有不同的表型，從而分別需求不同的學(xué)科。因此，現(xiàn)實(shí)中有很多疾病都與急診、急救難以割裂；患者就醫(yī)時(shí)，也不以任何醫(yī)生的意志為轉(zhuǎn)移，往往第一時(shí)間出現(xiàn)在急診科。急診醫(yī)生沒有理由不去履職盡責(zé)?！?/p>

“所以，響應(yīng)國家分級診療政策，應(yīng)因急診病種的變遷，高舉患者利益至上的大旗，不斷深化急診科及其亞專業(yè)建設(shè)，不斷拓寬急診工作范疇，這才是‘急診人應(yīng)該恪守的、正確的執(zhí)業(yè)理念。”楚英杰教授歸結(jié)說。

呼吁：急診科亟需設(shè)立住院病房

為什么急診科作為一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)資源，長期以來卻經(jīng)營不善？楚英杰教授認(rèn)為：“原因是多方面的：有客觀的，有主觀的；有歷史的，也有現(xiàn)實(shí)的，但最關(guān)鍵的問題是急診科要不要有住院病房。”

他接著分析說：“目前的普遍情況是：一家醫(yī)院的各個(gè)科室，包括皮膚科、中醫(yī)科、康復(fù)科都有住院病房供病人接受醫(yī)療救助、供醫(yī)生系統(tǒng)診治病人、供醫(yī)生賴以積累經(jīng)驗(yàn)以資不斷成長；唯有急診科，在設(shè)置住院病房的問題上一直面臨重重阻力。急診醫(yī)生就像失去土地的農(nóng)民一般，在學(xué)科建設(shè)上‘無立足之地。實(shí)際上，急診科要不要設(shè)立住院病房的問題，關(guān)鍵仍在于急診科業(yè)務(wù)范圍的界定。1983年剛一建科，‘急診人還沒來得及高興卻發(fā)現(xiàn)，幾乎所有臨床疾病都被別的科室跑馬圈地、瓜分得干干凈凈了；大大小小的專業(yè)都是既有門診又有病房，連門診色彩極為濃厚的皮膚科都不例外。所以，急診科自一問世就被‘告誡：你們只能前期處置，不得完整地診療某一疾病，否則，就是‘干了別人的事兒；而且‘急診人認(rèn)同此說法的，也不在少數(shù)。”

楚英杰教授舉例說：“比如，急診科做氣管插管算不算干了麻醉科的事？急診科使用呼吸機(jī)、使用纖維支氣管鏡算不算干了呼吸科的事？急診科做血液凈化算不算干了腎臟科的事？急診科做心電圖算不算干了心電圖室的事？急診科做電除顫算不算干了心內(nèi)科的事？此外，恐怕所有的醫(yī)生都認(rèn)為心肺復(fù)蘇是急診科的事，但為什么《心肺復(fù)蘇指南》是美國心臟病學(xué)會組織專家來撰寫并發(fā)表于《循環(huán)》雜志了呢？從這個(gè)角度來說，心肺復(fù)蘇應(yīng)該是心內(nèi)科的事嘛！很多其他的臨床科室都會因?yàn)榛颊卟∏樽兓鲂姆螐?fù)蘇，那算不算干了急診科的事了呢？”

舉了幾個(gè)技術(shù)層面的例子之后，楚英杰教授又以幾種疾病為例闡述說：“若問急性心肌梗死是哪科的病，恐怕大家都會異口同聲地說是心內(nèi)科應(yīng)診的疾病?？墒?，院外就猝死的急性心梗、到了急診科正做心電圖就呼吸心跳驟停的急性心梗、復(fù)蘇成功但形成多臟器衰竭的急性心梗呢？還有，急性肺栓塞是哪科的?。考毙阅X卒中又是哪科的?。窟@能一概而論嗎？原來歸心外科開刀的先天性心臟病，現(xiàn)在越來越多的病人到心內(nèi)科做介入治療，連心臟瓣膜置換也開始有心內(nèi)科做介入治療了，怎么不見心外科抱怨心內(nèi)科同道‘不小心干了別人的事呢？學(xué)科交叉、融合，本來就是醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要推動力之一，當(dāng)所有關(guān)于疾病從屬問題的討論都讓急診科‘靠邊站時(shí)，急診科當(dāng)然就不需要、也不應(yīng)有自己的住院病房了——這其實(shí)是忽視急診科的重要性的一個(gè)悖論！”

楚英杰教授接著說：“急診科的作用被忽略的另一個(gè)癥結(jié)，是對‘綠色通道的錯(cuò)誤理解。很多時(shí)候，對綠色通道有意或無意、有知或無知的解讀就是從急診科轉(zhuǎn)到另外一個(gè)科甚或再一個(gè)科。我認(rèn)為，這種‘接力式救治不是綠色通道的真正內(nèi)涵，其真正內(nèi)涵應(yīng)該是為患者提供及時(shí)、高效、快捷的醫(yī)療救助，最能體現(xiàn)這一宗旨的是‘一站式服務(wù)的理念——當(dāng)患者到達(dá)急診科后，所有的人員、設(shè)備、管理體系以及后勤保障都圍繞著病人轉(zhuǎn)，形成‘無縫隙救治。遺憾的是，當(dāng)前我們的醫(yī)療資源和醫(yī)療動機(jī)都不可能主動地匯集于急診科，并高效地圍繞著病人運(yùn)轉(zhuǎn)。還有，關(guān)于綠色通道的另一個(gè)問題是急會診。這一看似非常有效、非?？茖W(xué)、非常合理的管理制度在實(shí)際工作過程中卻存在很多問題。當(dāng)一個(gè)病人需要收住某一專業(yè)科室時(shí)，若其不合該科室的‘口味，會診醫(yī)生會有諸多理由予以推脫，于是，病人統(tǒng)統(tǒng)要在急診科等著。是‘通道型急診科更能保證患者的利益，還是‘診治一體化型的急診科更能保證患者的利益？這個(gè)答案，其實(shí)已經(jīng)不辯自明！鑒于這些因素，為了更好、更及時(shí)地維護(hù)患者的利益，急診科設(shè)立自己的住院病房，已經(jīng)是大勢所趨，也迫在眉睫！”

分析完以上問題，楚英杰教授樂觀地認(rèn)為：“急診學(xué)科目前已經(jīng)得到了越來越多的政策支持，無論是2009年原衛(wèi)生部出臺的《急診科建設(shè)指南》，還是2011年原衛(wèi)生部出臺的《國家級臨床重點(diǎn)?？疲痹\科）評分標(biāo)準(zhǔn)》，以及同年原衛(wèi)生部出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，對急診ICU和急診手術(shù)室的支持都非常明確，這構(gòu)成了急診科住院區(qū)域建設(shè)的重要支撐。因此我呼吁，急診科是患者的生死之道、存亡之地，必須好好經(jīng)營之?！?/p>

他最后表示：“總而言之，‘急診人無論有哪些委屈，都要始終高舉病人利益至上的大旗，堅(jiān)守發(fā)展是硬道理的信念，解放思想，積極進(jìn)取，不懈努力，把對社會、患者和醫(yī)院都至關(guān)重要的急診科建設(shè)好，更加積極主動地服務(wù)于‘健康中國的建設(shè)大業(yè)！”

專家簡介

楚英杰，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任河南省心血管病醫(yī)院副院長，河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部主任；完成7000余例心臟介入手術(shù)，填補(bǔ)了3項(xiàng)省內(nèi)技術(shù)空白； 系中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏專業(yè)委員會委員，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律學(xué)分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)分會委員，中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學(xué)技術(shù)分會委員，河南省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏專業(yè)委員會主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會委員；兼任《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》等多家學(xué)術(shù)期刊編委；2010年榮獲“河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才工程中青年科技創(chuàng)新人才”稱號；2011年獲“河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人”稱號；2014年榮獲“中國醫(yī)師獎”稱號。