視屏顯示終端視疲勞中醫(yī)證候調(diào)查及證型研究※

蘇 晶 劉新泉 張殷建

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032)

視屏顯示終端視疲勞中醫(yī)證候調(diào)查及證型研究※

蘇 晶 劉新泉 張殷建

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032)

目的 應(yīng)用聚類(lèi)分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析視屏顯示終端(VDT)視疲勞中醫(yī)證型的分布規(guī)律，為VDT視疲勞中醫(yī)辨證論治提供臨床依據(jù)。方法 通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研和專(zhuān)家咨詢，盡量羅列臨床VDT視疲勞患者所有可能出現(xiàn)的癥狀和體征，擬定VDT視疲勞中醫(yī)證候調(diào)查表。通過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)、因子分析、聚類(lèi)分析等統(tǒng)計(jì)方法，分別進(jìn)行各證候中醫(yī)癥狀及證型的聚類(lèi)分析，探討VDT視疲勞的主要中醫(yī)證候特征，得出VDT視疲勞這一現(xiàn)代疾病的基本中醫(yī)證型。結(jié)果 對(duì)調(diào)查表中常見(jiàn)的的44個(gè)癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獲得的VDT視疲勞可歸納為4個(gè)中醫(yī)證型：肝氣郁結(jié)證(45例)，氣血兩虛證(31例)，脾虛氣弱證(20例)，肝腎陰虛證(11例)。結(jié)論 肝氣郁結(jié)證、氣血兩虛證是VDT視疲勞最常見(jiàn)的證型，與臨床辨證結(jié)果基本相符。

視疲勞；證候；辨證分型

視屏顯示終端(video display terminal，VDT)主要包括計(jì)算機(jī)的顯示屏幕、電視機(jī)、手機(jī)等，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種工作場(chǎng)所及社會(huì)生活領(lǐng)域，在給人們的生活帶來(lái)便捷的同時(shí)由其引起的眼部相關(guān)疾病也給眼科醫(yī)生提出了新的課題。由于操作VDT而出現(xiàn)的眼干澀、眼痠脹、視物模糊等癥狀稱為VDT視疲勞[1-2]。目前臨床上VDT視疲勞已成為視疲勞的重要原因，發(fā)病率明顯上升。

證是中醫(yī)辨證論治的精髓。目前臨床上對(duì)于視疲勞缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)家各執(zhí)一詞，給臨床、教學(xué)和科研帶來(lái)了一定的困難。更為特別的是當(dāng)前大量VDT的普遍應(yīng)用[3]，使視疲勞的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)發(fā)生了一定變化，與傳統(tǒng)意義的視疲勞有一定區(qū)別，證型也自然發(fā)生變化。我們?cè)谖墨I(xiàn)回顧和臨床流行病學(xué)調(diào)査基礎(chǔ)上，應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)VDT視疲勞進(jìn)行中醫(yī)證候的橫斷面調(diào)査研究，探討VDT視疲勞中醫(yī)證候分布規(guī)律，為這一現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候量化研究和中醫(yī)療效評(píng)價(jià)提供相對(duì)規(guī)范的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料 VDT視疲勞107例均為2014-01—2015-06我院眼科門(mén)診患者，男35例，女72例；年齡18～55歲，平均(41.03±12.39)歲；病程30 d～2年，平均(60.7±2.8) d；等效球鏡度-8.0 d～+2.0 d，平均(-3.56±2.61)d。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)VDT視疲勞統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《眼科全書(shū)》[1]及《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]，將VDT視疲勞診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定如下：VDT使用后出現(xiàn)①暫時(shí)性視力障礙，視物模糊，復(fù)視、串行、字行重疊、文字跳動(dòng)；②灼熱目赤、干澀畏光、眼睛痠痛、淚液減少等眼部癥狀；③不同程度的頭痛眩暈、頸肩痠痛、嗜睡乏力、急躁易怒、心煩不安、失眠多夢(mèng)、食欲不振，甚者閱讀恐懼、記憶力減退、注意力難以集中等。中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》[5]。采取問(wèn)卷方式，盡量羅列臨床VDT視疲勞患者所有可能出現(xiàn)的癥狀體征。所有問(wèn)卷由固定的、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①VDT操作者(閱讀或注視VDT進(jìn)行精細(xì)工作持續(xù)時(shí)間40 min)，具有以上視疲勞診斷標(biāo)準(zhǔn)中癥狀2個(gè)或2個(gè)以上；②視力或矯正視力在正常范圍；③年齡16～65歲，性別不限；④病程>7 d；⑤經(jīng)檢查能排除眼部及其他器質(zhì)性病變(青光眼、顯性斜視、鼻竇炎等)；⑥若使用其他藥物治療，須停藥2周以上；⑦簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙疾病患者；②青光眼、急性結(jié)膜炎、角膜疾患及其他影響視力的眼底疾病患者；③2型糖尿病、干燥綜合征等全身性疾病者；④憂郁癥、癔病及其他精神類(lèi)疾病患者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥研究者認(rèn)為不適宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)的患者。

1.3 觀測(cè)和采集指標(biāo) 一般情況、眼部癥狀、全身癥狀及舌脈象。

2 結(jié) 果

2.1 VDT視疲勞中醫(yī)證候指標(biāo)初篩 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索視疲勞相關(guān)文獻(xiàn)，收集文獻(xiàn)中出現(xiàn)過(guò)的視疲勞相關(guān)癥狀、體征。自行擬定VDT視疲勞中醫(yī)證候臨床問(wèn)卷調(diào)查表。本研究中的臨床四診信息由常見(jiàn)癥狀、體征、舌象和脈象組成，分別對(duì)其進(jìn)行單變量數(shù)據(jù)分析。四診信息中常見(jiàn)癥狀、體征、舌象、脈象均用有或無(wú)表示，屬于二分類(lèi)變量，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)賦值量化為(1，0)。使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查表中所涉及的所有癥狀、體征和舌脈等相關(guān)變量進(jìn)行頻數(shù)分析，將發(fā)生率≤10%的證候信息條目刪除，整理后的主要證候指標(biāo)共44項(xiàng)，見(jiàn)表1。

表1 VDT視疲勞患者主要中醫(yī)癥狀、
體征、舌象、脈象的發(fā)生率

發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)?眼干澀81.3腰膝痠軟15.9眼刺痛10.3納差26.2眼癢12.1自汗35.5眼球脹痛46.7便溏28.0白晴紅赤19.6大便干結(jié)10.3眼分泌物多18.7神志抑郁34.6怕光12.1神疲乏力43.0喜閉眼38.3少氣懶言45.8眼眶痠脹46.7喜嘆息34.6眼瞼痙攣30.8急躁易怒38.3上眼皮沉重35.5五心煩熱15.9視力減退36.4失眠多夢(mèng)27.1視物模糊32.7記憶減退49.5面色萎黃28.0舌淡紅24.3頭暈43.0舌淡白28.0口干17.8舌紅47.7咽干16.8苔黃45.8耳鳴13.1苔白45.8聽(tīng)力減退10.3薄苔29.0胸脅脹痛43.0少苔11.2脘腹作脹41.1弦脈50.5腹脹22.4細(xì)脈85.0

2.2 VDT視疲勞中醫(yī)癥候群的提取 對(duì)上述篩選出的中醫(yī)證候指標(biāo)進(jìn)行因子適用性檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.712，Bartlett球形度檢驗(yàn)F=83.52，P<0.01。說(shuō)明各個(gè)變量間信息之間相關(guān)性較高，有較高的重疊度，可進(jìn)一步進(jìn)行因子分析。經(jīng)因子分析，共提取13個(gè)公因子，最小特征根值為2.338，方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為73.17%。我們進(jìn)一步通過(guò)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)這13個(gè)原始公因子進(jìn)行旋轉(zhuǎn)以明確這13個(gè)公因子的具體含義，使得原始變量信息在各因子上的分布進(jìn)行二次整合，然后根據(jù)各個(gè)公因子在各變量上的載荷大小確定各個(gè)公因子中包含的主要證候指標(biāo)。第1公因子：眼球脹痛，胸脅脹痛，喜嘆息，急躁易怒，舌紅，苔黃，弦脈；第2公因子：視物模糊，口干，咽干，腰膝痠軟，少苔；第3公因子：眼瞼痙攣，腹脹，納差，便溏，少氣懶言；第4公因子：苔白，眼痠澀，眼癢，喜閉眼；第5公因子：白睛紅赤，眼眶痠脹；第6公因子：上眼皮沉重，視力減退，自汗；第7公因子：怕光，記憶減退，聽(tīng)力減退；第8公因子：舌淡紅；第9公因子：眼刺痛；第10公因子：頭暈；第11公因子：耳鳴；第12公因子：脘腹作脹，大便干結(jié)，眼分泌物多；第13公因子：情志抑郁，失眠多夢(mèng)，面色萎黃，薄苔。

2.3 VDT視疲勞中醫(yī)證候類(lèi)別分析 將提取出的上述13個(gè)公因子作為自變量進(jìn)行樣品聚類(lèi)分析；具體采用快速聚類(lèi)法(K-Means Cluster)，自定義結(jié)果為輸出3～5類(lèi)進(jìn)行聚類(lèi)分析。由中醫(yī)眼科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師結(jié)合臨床對(duì)不同公因子聚集情況進(jìn)行探索性分析和評(píng)判，發(fā)現(xiàn)當(dāng)聚類(lèi)為4類(lèi)時(shí)，其類(lèi)別所含公因子的證候指標(biāo)對(duì)應(yīng)關(guān)系有實(shí)際的證型意義。故最終確定聚類(lèi)為4類(lèi)，根據(jù)上述因子分析中各公因子的證候指標(biāo)含義，概括總結(jié)出4類(lèi)證型。第1類(lèi)：肝氣郁結(jié)證。主要包含第1、5、8、9、12、14公因子；包含的證候主要為：眼干澀、眼眶痠脹、眼球脹痛、脘腹作脹、胸脅脹痛、情志抑郁、急躁易怒、喜嘆息，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。此證共有45例，占42.1%。第2類(lèi)：氣血兩虛證。主要包含第4、7、10、13、14公因子；包含的證候主要為：眼干澀、眼疲倦、視力減退、視物模糊、神疲乏力、少氣懶言、自汗、四肢倦怠，頭暈、失眠多夢(mèng)、記憶力差、面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。此證共有31例，占29.0%。第3類(lèi)：脾虛氣弱證。主要包含第3、4、6、14、15公因子；包含的證候主要為：眼干澀、眼疲倦、視力減退、上眼皮沉重、眼瞼痙攣、頭暈、疲倦乏力、納少、腹脹、記憶力差、注意力差、神疲乏力、少氣懶言、大便稀溏，舌淡，苔白，脈細(xì)。此證共有20例，占18.7%。第4類(lèi)：肝腎陰虛證。主要包含第2、3、8、10、11、14公因子；包含的證候主要為：眼干澀、視物模糊、記憶力減退、頭暈耳鳴、腰膝痠軟、五心煩熱、咽干口干，舌紅，苔少，脈細(xì)。此證共有11例，占10.3%。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)和社會(huì)的進(jìn)步，文字內(nèi)容的儲(chǔ)存和閱讀方式已經(jīng)從傳統(tǒng)的白紙黑字的書(shū)本閱讀逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N視頻終端的操作和使用，VDT綜合征必然隨之而來(lái)。VDT綜合征也稱計(jì)算機(jī)視覺(jué)綜合征(computer vision syndrome，CVS)，定義為在患者使用電腦過(guò)程中，由于過(guò)度使用調(diào)節(jié)和輻輳功能，而造成的復(fù)雜的眼部及視覺(jué)問(wèn)題[2]。目前VDT視疲勞已經(jīng)引起眼科醫(yī)生的關(guān)注，VDT由于其顯示因素和操作因素的復(fù)雜性和特殊性，其引起的VDT視疲勞與一般視疲勞有所不同[6-10]，但目前相關(guān)研究不多，特別是中醫(yī)方面的研究更少。而事實(shí)上對(duì)于器質(zhì)性因素與精神(心理)因素相互交織的綜合征，中醫(yī)的辨證論治往往具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。

如何規(guī)范VDT視疲勞這一現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候?qū)τ谥嗅t(yī)學(xué)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)和治療尤為重要，因此我們引入了現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)中的聚類(lèi)分析法。聚類(lèi)分析法[11]通俗的說(shuō)就是“物以類(lèi)聚”的一種方法。它是一種探索性分類(lèi)方法，是將沒(méi)有分類(lèi)信息的資料按相近或相似程度分類(lèi)，原則是距離最近或最相似的聚為一類(lèi)。聚類(lèi)分析法具有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)理統(tǒng)計(jì)，在處理數(shù)據(jù)和計(jì)算結(jié)果的分析認(rèn)識(shí)方面有著十分明確和嚴(yán)格的界定，因此得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)。聚類(lèi)分析法為中醫(yī)藥的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了一種新的方法和思路，十分適合中醫(yī)證型研究[12]。采用聚類(lèi)分析法進(jìn)行事物之間的分類(lèi)時(shí)，總體中各類(lèi)別的劃分事先不知道，比如視疲勞的中醫(yī)辨證分型，相對(duì)于傳統(tǒng)的僅憑專(zhuān)業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)、分型的方法，聚類(lèi)分析法是比較客觀的觀測(cè)方法。聚類(lèi)分析法這一特點(diǎn)正好可以為VDT視疲勞這一新興疾病的中醫(yī)證型研究提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯渴侄巍?/p>

本研究通過(guò)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的107例測(cè)試者進(jìn)行VDT視疲勞問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性患病率高于男性，這與Kolker D等[13]報(bào)道一致，原因方面考慮是由于女性多從事辦公室文秘工作，對(duì)于VDT的使用更為頻繁，同時(shí)也與女性敏感的體質(zhì)和精神狀態(tài)有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，107例VDT視疲勞患者最后分為4型：肝氣郁結(jié)、氣血兩虛、脾氣虛弱、肝腎陰虛。這一分析結(jié)果與臨床辨證經(jīng)驗(yàn)大致相近。以往視疲勞在古代文獻(xiàn)中沒(méi)有確切證型，多以虛證為主[14]。但本次研究顯示VDT視疲勞以中青年患者多見(jiàn)，虛實(shí)夾雜，病位以肝、脾兩臟為主。VDT操作者多為腦力勞動(dòng)者，多思多想，生活壓力大，精神抑郁，肝氣郁結(jié)，眼珠中脈絡(luò)不暢導(dǎo)致眼脹不適。同時(shí)肝氣久郁不解，氣病及血，氣血瘀滯可致脈絡(luò)閉郁，氣血不營(yíng)，無(wú)以上養(yǎng)目珠導(dǎo)致不耐久視、視物模糊、眼球痠脹等癥狀。另外，久視勞心傷神可耗氣傷血，導(dǎo)致心血虧虛，故氣血兩虛亦為多見(jiàn)；同時(shí)勞瞻竭視，肝腎精血虧損不足，目失濡養(yǎng)。目得陰血滋養(yǎng)方能久視，而視屏終端操作者常熬夜，甚至通宵達(dá)旦，入夜不眠傷陰耗血，導(dǎo)致陰血不得歸藏，陰血虧虛，目失所養(yǎng)則見(jiàn)眼干澀、不耐久視、眼睛疲倦、視物模糊等視疲勞的證候。脾主思，與記憶密切相關(guān)。VDT操作者多為腦力勞動(dòng)者，思慮過(guò)度，可直接損傷脾氣，導(dǎo)致清氣不升，腦力、視力衰弱。脾主肌肉，疲勞的發(fā)生多與脾病相關(guān)。脾虛則氣血化源不足，精氣不得輸布周身，四肢肌肉失于充養(yǎng)，目失濡養(yǎng)，日久發(fā)為慢性視疲勞，故視疲勞患者中亦可見(jiàn)脾虛氣弱證型。

本研究的分型結(jié)果是對(duì)VDT視疲勞中醫(yī)證候分型規(guī)范化研究的一個(gè)有益探索，是對(duì)該病中醫(yī)分型的補(bǔ)充和完善，有利于VDT視疲勞這一現(xiàn)代疾病證型的規(guī)范化研究，減少以往主觀判斷的誤差。本研究可見(jiàn)VDT視疲勞以肝氣郁結(jié)最為多見(jiàn)，這與以往認(rèn)為的視疲勞多為虛證不同。這與VDT操作的人群和用眼方式均有關(guān)系。我們考慮VDT視疲勞患者多為中年和青年人，其主要長(zhǎng)時(shí)間視頻工作，多為用眼過(guò)度，同時(shí)工作和生活壓力較大，精神抑郁，肝氣郁結(jié)，眼珠中脈絡(luò)不暢致眼脹痛和干澀不適等癥狀。提示我們?cè)谥委熤胁灰税凑找酝悸窇T性地使用補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血的方法，而應(yīng)該更多以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁為主。但由于本研究的病例數(shù)有限，且均來(lái)自同一單位，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定局限性。因此，我們期待能夠進(jìn)一步進(jìn)行多中心聯(lián)合研究，以便得出更科學(xué)、客觀的分型結(jié)論，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療VDT視疲勞的優(yōu)勢(shì)，使患者提高工作效率，改善生活質(zhì)量。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Investigation of TCM symptoms and syndrome in patients with visual display terminal asthenopia

SUJing,LIUXinQuan,ZHANGYinJian.

DepartmentofOphthalmology,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTCM,Shanghai200032

Objective Use clinical epidemiology and mathematical statistics method to investigate the characteristics of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome of visual display terminal (VDT) asthenopia, in order to provide clinical evidence for syndrome differentiation of VDT asthenopia. Methods Enumerate the possible symptoms and sign of VDT asthenopia through literature investigation and expert consultation, and then designed the VDT asthenopia symptoms and sign questionnaire. Using statistical method such as descriptive statistics, factor analysis and cluster analysis of SPSS 18.0, the TCM symptoms and syndrome of each TCM syndrome were analyzed respectively, then discussed the main characteristics of TCM syndrome in VDT asthenopia, and summarized the basic TCM syndrome of VDT asthenopia. Results There were 44 common symptoms were analyzed, and we obtained four TCM syndrome types of VDT asthenopia that liver-Qi stagnation type (45 cases), Qi-blood deficiency type (31 cases), deficient spleen and weak Qi type (20 cases) and liver-kidney Yin deficiency type (11 cases). Conclusion The most common syndrome of VDT asthenopia was liver-Qi stagnation type and Qi-blood deficiency type accord with the clinical syndrome differentiation.

Asthenopia; Syndrome; Syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.009

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海中醫(yī)藥大學(xué)2013年度預(yù)算內(nèi)科研項(xiàng)目(自然科學(xué)類(lèi))(編號(hào)：2013JW35)

蘇晶(1980—)，女，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合眼病、眼底病、眼視光學(xué)。

R778.150.25；R988.1；R241

A

1002-2619(2016)10-1484-04

2016-06-27)