內側脛骨平臺骨折合并后外側復合體損傷1例報道

路澤遙，孫 超，朱彤彤，李 迪，王旭凱，劉光耀*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧272000)

*通訊作者

內側脛骨平臺骨折合并后外側復合體損傷1例報道

路澤遙1，孫 超1，朱彤彤1，李 迪2，王旭凱1，劉光耀1*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧272000)

脛骨平臺骨折是脛骨近端累及關節(jié)面的骨折，為關節(jié)內骨折，臨床上常手術治療，青壯年多見，交通傷、壓砸傷、高處墜落等巨大暴力作用容易造成骨折或者關節(jié)面塌陷，內側脛骨平臺骨折往往是整塊骨折，常合并嚴重軟組織損傷[1]，部分患者合并外側副韌帶損傷等。但是內側脛骨平臺塌陷合并后外側復合體損傷很少見，國內很少報道。我科于2016-4收1例內側脛骨平臺塌陷合并后外側復合體損傷的患者。

1 臨床資料

患者,男，45歲。主訴：外傷致左膝關節(jié)疼痛、活動受限一周。查體：視診：患者平車入病房，雙下肢不等長，左膝部腫脹畸形。觸診：左膝部局部壓痛陽性，左膝部縱向叩擊痛陽性。動量診：左膝部活動受限，因疼痛拒查。下肢左膝部正側位X線：左側脛骨內側平臺骨皮質不連續(xù)，骨關節(jié)面塌陷，其余關節(jié)面未見明顯異常。入院診斷為：左側脛骨平臺骨折；給予制動、消腫等對癥治療。后在靜脈吸入復合麻醉下，經(jīng)脛骨近端后內側入路，復位塌陷的關節(jié)面，植骨，用支撐鋼板固定內側脛骨平臺，沖洗切口，縫合完畢后，在麻醉狀態(tài)下進行膝關節(jié)冠狀面評估：0度內翻應力試驗：傷側>健側5 mm；30度內翻應力試驗：傷側>健側9 mm；撥號試驗：傷側>健側10度。考慮后外側復合體損傷，F(xiàn)anelli等[2]對PLC的損傷進行了更準確的分類：為B型。遂沿膝關節(jié)外側切口切開，逐層探查，后外側復合體(腘肌腱、外側副韌帶、腘腓韌帶)[3-5]斷裂，在股骨外髁上懸入鉚釘，縫合上斷裂的肌腱及韌帶，術后再次做麻醉狀態(tài)下進行膝關節(jié)冠狀面評估，內翻應力試驗及撥號試驗均陰性，膝關節(jié)穩(wěn)定性得到改善，術后進行康復訓練[6]，術后兩周內，膝關節(jié)伸直位支具制動，可以進行直腿抬高練習，能完成10次即可，可在0-90范圍內做被動活動度練習，患肢不負重，術后4個月隨訪膝關節(jié)穩(wěn)定性良好，膝關節(jié)活動度良好，可在0-110范圍內做主動活動練習，骨折愈合良好。本例患者術前影像學檢查及術后X線片見圖1-6。

2 討論

脛骨平臺骨折普遍觀念往往重視骨折、塌陷的關節(jié)面復位，往往容易忽視可能合并膝關節(jié)周圍軟組織損傷，內側脛骨平臺塌陷合并后外側復合體損傷很少見，容易漏診，但是骨折復位與軟組織韌帶修復同樣重要，有必要骨折修復后立即或擇期行手術治療韌帶軟組織，膝關節(jié)周圍韌帶穩(wěn)固后，改善膝關節(jié)功能，可防止遠期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等。而外界暴力致脛骨平臺骨折，往往合并嚴重的軟組織損傷，本患者骨折類型為脛骨平臺骨折SchatzkerIV型，內側平臺骨折，是由于嚴重的軸向內翻暴力，嚴重的對沖傷，導致內側平臺塌陷，后外側復合體斷裂，后外側不穩(wěn)定。因為這種受傷機制，往往脛骨內側平臺塌陷時，需考慮可能合并后外側復合體損傷。但下肢膝X線示：內側平臺輕度塌陷，一般醫(yī)生根據(jù)影像學認為骨折病情不重，可以保守治療，或者內側塌陷植骨復位固定，T型鋼板支撐固定[7]，容易忽視膝關節(jié)周圍韌帶及軟組織損傷、穩(wěn)定性、不修復損傷的軟組織及查體，遠期造成肢體功能殘疾及膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等可能。有內側脛骨平臺骨折病例，未查體膝關節(jié)穩(wěn)定性及后外側復合體情況，患者日后出現(xiàn)膝關節(jié)功能障礙，影響生活質量，甚至造成殘疾，可見骨折膝關節(jié)穩(wěn)定性非常重要，必須麻醉下在骨折固定前后分別進行檢查。內側平臺恢復高度及關節(jié)面平整，內固定后，麻醉下查體(0度內翻應力試驗、30度內翻應力試驗、撥號試驗等)，考慮是否合并后外側復合體損傷，判斷PLC損傷類型，判斷是否有手術指征，若有指征，術中探查鉚釘縫合修補重建等方法，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定。骨折固定后修復后外側復合體，膝關節(jié)穩(wěn)定，陽性查體結果消失。內側平臺輕度塌陷合并后外側復合體損傷，這意味著根據(jù)術前X線片、CT，骨折移位情況不一定能判斷軟組織韌帶的損傷情況，需根據(jù)受傷原因，受傷機制或者膝關節(jié)MRI[8]來判。以后遇到內側脛骨平臺骨折，可以考慮是否合并有韌帶軟組織(后外側復合體等)損傷。此個案提醒我們：術中骨折、關節(jié)面的解剖復位外，術前做好充分的準備，詳細詢問病史，判斷骨折類型，判斷受傷機制，必要時膝關節(jié)三維CT、MRI，考慮好可能存在的軟組織韌帶損傷，術中骨折復位固定后，通過麻醉下查體判斷韌帶軟組織損傷及類型，給予重建修補損傷的韌帶及軟組織或者二期重建修補，增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，早日恢復患者下肢功能。

圖1 膝關節(jié)CT可見脛骨平臺內側骨皮質塌陷，骨皮質連續(xù)性中斷

圖2-3 膝關節(jié)MRI可見后外側復合體(外側副韌帶、腘腓韌帶等)斷裂，膝關節(jié)創(chuàng)傷后水腫。

圖4-5 術后膝關節(jié)X線可見骨折處復位，連續(xù)性完好。

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