高 鴿,焦 丹,楊宏鳳,王 蕾,程 飛,楊 斌
(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.病理科;2.乳甲外科,吉林 長春130033)
甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前FNAB檢查與術(shù)后組織病理診斷結(jié)果符合率的對比分析
高 鴿1,焦 丹1,楊宏鳳1,王 蕾1,程 飛1,楊 斌2*
(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.病理科;2.乳甲外科,吉林 長春130033)
甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)早期診斷非常重要,為患者是否需要手術(shù)治療提供重要依據(jù),臨床工作中往往通過超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié),憑借經(jīng)驗提示良惡性,若要提供定性診斷只有通過細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)檢查。比較這兩種定性方法,細(xì)胞病理學(xué)相對而言更適合用于早期篩查,因其既能達(dá)到微創(chuàng),又方便得到廣泛推廣。通過FNAB細(xì)胞學(xué)定性診斷或提示惡性腫瘤后,擇期手術(shù)切除腫物并做組織病理學(xué)檢查,驗證細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果。所以,F(xiàn)NAB在甲狀腺結(jié)節(jié)篩查中,擔(dān)當(dāng)著重要的角色,是甲狀腺微小癌早期診斷的重要依據(jù)。本文通過回顧性分析1065例甲狀腺微小癌術(shù)前FNAB細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果和術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果,分析探討FNAB在甲狀腺微小癌中診斷的價值和意義。
1.1 資料 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2015年1月-6月期間經(jīng)FNAB細(xì)胞學(xué)檢查并手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)病例1090例,對比術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果,分析比較FNAB檢查方法的檢出率及意義。
1.2 儀器 日本CL型活檢針(兩個型號:23Gx50MM,22Gx70MM),意大利百勝M(fèi)ylad90彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率4-13 MHZ,日本OLYMPUS顯微鏡(兩個型號:BX41,BX51T)。
1.3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
超聲定位:首先對甲狀腺行多方位多切面超聲掃描,全面觀察甲狀腺左葉、右葉及峽部內(nèi)結(jié)節(jié)的部位、大小、是否鈣化及周邊界限是否清晰等,同時觀察結(jié)節(jié)與周邊血流關(guān)系,并選擇最佳穿刺點(diǎn)。
穿刺:穿刺前需要常規(guī)檢查出凝血時間、血常規(guī),并簽好手術(shù)同意書,患者仰臥位暴露頸前區(qū),常規(guī)消毒并局部麻醉,左手固定穿刺部位,適當(dāng)壓迫穿刺部位,使局部毛細(xì)血管關(guān)閉,減少穿刺物中的血液成分。 右手握住針頭刺入選好的穿刺點(diǎn),進(jìn)針至病變處,反復(fù)進(jìn)退旋轉(zhuǎn)穿刺2-3次,為了獲得足量有代表性的標(biāo)本,必要時需要改變進(jìn)針方向,再次旋轉(zhuǎn)穿刺2-3次,針對鈣化結(jié)節(jié)、邊界不清的結(jié)節(jié),為了獲得診斷性標(biāo)本,需要多次穿刺才能從結(jié)節(jié)的不同區(qū)域獲得標(biāo)本,但大多數(shù)患者經(jīng)歷3次穿刺后耐受性越來越差,同時抽取的標(biāo)本也幾乎為血液成分。所以,穿刺部位盡量選擇實性組織,且避免損傷甲狀腺腺體及鄰近器官。穿刺后局部至少壓迫5分鐘至止血。局部包扎并觀察無礙后才能離開。是否能制備良好的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本關(guān)鍵就在于穿刺操作過程,最重要的就是減少標(biāo)本的含血量,除非是囊性病變,一般取樣量不應(yīng)該超過針頭和針頭接口處的容量(大約200 μl)。
涂片固定:將每針取出物(大約50 μl)采用直接涂片法,一般可涂2-4張,經(jīng)典的涂片制備方法是將另一張用作拉片的載玻片放有標(biāo)本滴的載玻片上方,并垂直于該載玻片,然后緩慢下落,直至輕輕接觸位于其下的標(biāo)本滴,此時標(biāo)本將在兩片載玻片之間擴(kuò)散,充分?jǐn)U散后向著一個方向涂布,即制成兩張涂片。
染色:立即放入95%的乙醇中固定30 min做HE染色。
FNAB診斷標(biāo)準(zhǔn)及組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn):FNAB參照2007年巴氏細(xì)胞病理學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),將甲狀腺細(xì)胞病理診斷分為6類,為未診斷、良性病變、濾泡性病變及濾泡性腫瘤、瘤樣病變(見少數(shù)異型細(xì)胞或不典型增生)、可疑癌和癌。因本文資料有限,僅能可查看到4種診斷結(jié)果,為了方便統(tǒng)計,統(tǒng)一分類為:①未診斷(包括僅見少許異型細(xì)胞;僅見少許細(xì)胞呈不典型增生,細(xì)胞成分過少無法診斷等);②良性腫瘤;③惡性腫瘤(包括可疑癌和癌)。
通過組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的異型性判定診斷結(jié)果,通過2位資深細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師和2位組織病理診斷學(xué)醫(yī)師分別診斷并復(fù)查細(xì)胞學(xué)和組織學(xué),二者符合率較高,且惡性腫瘤均為乳頭狀癌。鏡下可見細(xì)胞的乳頭狀結(jié)構(gòu)和組織病理的乳頭狀結(jié)構(gòu),F(xiàn)NAB細(xì)胞病理的乳頭狀結(jié)構(gòu)常常只能看到乳頭樣的細(xì)胞堆積,組織病理的乳頭狀結(jié)構(gòu)常常能看到纖維血管帶,如圖1,2;高倍鏡下FNAB細(xì)胞病理和組織病理的細(xì)胞特點(diǎn)均可見:核內(nèi)包涵體、核溝和毛玻璃樣核如圖3,4。良性腫瘤、惡性腫瘤及未能診斷病例具體數(shù)據(jù)如表1。
圖1 乳頭狀癌FNAB細(xì)胞學(xué)HE×40倍 圖2 乳頭狀癌組織學(xué)HE×40倍
圖3 乳頭狀癌FNAB細(xì)胞學(xué)HE×400倍 圖4 乳頭狀癌組織學(xué)HE×400倍
表1 細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)診斷結(jié)果對比分析
組織病理診斷惡性病例總數(shù)為1065例,其中FNAB惡性診斷率為94.55%(1007/1065);組織學(xué)診斷良性病例總數(shù)為17例,其中FNAB良性診斷率為94.12%(16/17);FNAB惡性診斷病例總數(shù)為1014例,其中可疑癌診斷的病例有145例,其惡性率為14.30%(145/1014),這與文獻(xiàn)報道的FNAB可疑診斷的惡性率15%-20%比較接近。
3.1 FNAB細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)治療的臨床指導(dǎo)意義
良性腫瘤者(如甲狀腺腺瘤):一是患者要求手術(shù)者,可行手術(shù);二是患者選擇觀察并復(fù)查者,這部分患者人數(shù)較多,在本院2016年1-6月份期間FNAB檢查結(jié)果中良性腫瘤病例總數(shù)為1704例,其中手術(shù)者如表1僅有17例,其中1例未能診斷者參考組織病理學(xué)診斷為甲狀腺囊腫病例,F(xiàn)NAB細(xì)胞學(xué)檢查鏡下僅見大量血細(xì)胞,診斷的有效細(xì)胞均未見,所以未能診斷。未經(jīng)手術(shù)的1687例良性病例因無病理診斷對照,只能進(jìn)一步觀察隨診。
惡性腫瘤(如甲狀腺乳頭狀癌):FNAB細(xì)胞學(xué)檢查主要用于篩查惡性腫瘤,所以其惡性腫瘤的診斷區(qū)別于組織病理學(xué)診斷,包括癌及高度可疑癌病例。惡性腫瘤(直徑>1 cm)可選擇手術(shù)切除,微小惡性腫瘤(直徑≤1 cm)即可以選擇手術(shù)切除,部分病例亦可選擇微創(chuàng)的消融手術(shù)。本文FNAB細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腫瘤病例共1117例,其中只有1007例做了手術(shù)并獲得組織診斷學(xué)確診,另外110例行消融手術(shù)治療。而消融手術(shù)指征相對嚴(yán)格,只適用于直徑0.5 cm左右的單發(fā)癌灶,同時需要滿足無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及不愿手術(shù)或繼續(xù)觀察的患者。因消融手術(shù)無組織病理確診,所以未收入到病例之內(nèi)。
未能診斷病例共59例,未能診斷病例主要包括三種類型:見少許異型細(xì)胞者、見不典型性增生者及細(xì)胞成分過少未能診斷者。其中1例組織學(xué)診斷為甲狀腺囊腫,細(xì)胞學(xué)檢查鏡下見滿視野紅細(xì)胞,未見有效診斷細(xì)胞;57例鏡下有效診斷細(xì)胞均過少,且其中大部分病例結(jié)合超聲及組織診斷學(xué)檢查結(jié)果中可見為鈣化結(jié)節(jié),所取細(xì)胞不足以診斷。其中部分病例結(jié)節(jié)直徑0.05 cm之內(nèi),均為微小癌,組織學(xué)診斷也僅在鏡下才能看到;另外1例為疑難病例。這類病例體現(xiàn)了FNAB的局限性,對直徑過小的微小癌及鈣化、囊性等形態(tài)的腫物,無法取材成功,進(jìn)而無法準(zhǔn)確診斷,需要結(jié)合臨床的患者信息,才能決定患者的進(jìn)一步治療方案。
3.2 FNAB細(xì)胞學(xué)診斷的影響因素
一方面是取材,取材的好壞,往往決定了后期病理細(xì)胞學(xué)專家是否能找到診斷的依據(jù)。而取材受多方面的影響,其中包括:①超聲下是否能準(zhǔn)確定位腫物或多個腫物;②穿刺手法是否嫻熟,準(zhǔn)確的尋找定位點(diǎn),并達(dá)到穿刺終點(diǎn),切取腫物的有效診斷細(xì)胞;③腫物的形態(tài)是取材質(zhì)量的主要影響因素:腫物鈣化者常常很難取材,且取材的細(xì)胞成分往往不足;腫物過小者,往往需要術(shù)者和患者協(xié)力配合,保證穿刺的準(zhǔn)確和患者安靜的配合,否則取材難度較大;囊性腫物取材時,血液細(xì)胞成分較多,有效成份較少。以提高診斷率為方向,以上三種情況均且只能依賴術(shù)者的經(jīng)驗才能克服,術(shù)者需要熟練掌握頸前區(qū)的局部解剖結(jié)構(gòu),且對穿刺超聲等多方位的技能熟練操作。
另一方面是診斷,甲狀腺細(xì)胞學(xué)診斷依賴鏡下有限的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和局部細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu),以甲狀腺乳頭狀癌為例:組織學(xué)結(jié)構(gòu)如乳頭狀的結(jié)構(gòu)等,細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)則包括核溝、核內(nèi)包涵體和“爆米花樣”核等。在送檢的有效細(xì)胞里,尋找診斷依據(jù),如果二者都具備,且成分足夠,可以診斷為甲狀腺乳頭狀癌;如果二者之中只具備一樣,且量較足,需酌情考慮診斷乳頭狀癌或者可疑癌;如果二者之中只具備一樣,且量不足,只能診斷可疑癌;如果診斷成分很少,需要再撿或者結(jié)合臨床考慮。
FNAB細(xì)胞學(xué)診斷用于篩查甲狀腺微小癌檢出率較高,細(xì)胞學(xué)診斷雖然有一定的局限性,對于疾病無法做到全面的觀察。但對于早期的篩查,細(xì)胞學(xué)給出的提示及完全診斷具有相當(dāng)大的價值,而且準(zhǔn)確率較高。對于未能診斷、但臨床又高度懷疑惡性的病例,臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床資料或進(jìn)一步的隨診等檢查,進(jìn)一步?jīng)Q策治療方案。FNAB確診為惡性或者高度可疑惡性的病例,臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況決定是否需要手術(shù)或局部消融等應(yīng)對方法。
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1007-4287(2016)12-2099-03
2016-02-19)
*通訊作者