子癇前期相關(guān)高危因素的臨床研究

楊青 王巖巖 趙雪蓮 王金玲 果崇慧 張悅 孫玲 王立新

子癇前期相關(guān)高危因素的臨床研究

楊青 王巖巖 趙雪蓮 王金玲 果崇慧 張悅 孫玲 王立新

目的 分析子癇前期與正常孕婦相關(guān)指標(biāo)的差異，探討子癇前期發(fā)病的高危因素。方法選取2004年4月至2014年4月產(chǎn)科住院的子癇前期產(chǎn)婦2 180例作為研究組，選擇同期住院正常產(chǎn)婦2 980例作為對(duì)照組。收集2組孕婦年齡、孕前體重指數(shù)(BMI)、孕期增重、入組時(shí)的血壓、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白-A1(ApoA1)和載脂蛋白-B(ApoB)進(jìn)行分析。結(jié)果研究組孕前BMI、孕期增重分別為(25.11±4.03)kg/m2和(19.28±3.36)kg，與對(duì)照組(21.27±2.43)kg/m2和(14.52±2.33)kg比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組孕婦入組時(shí)收縮壓、舒張壓分別為(147.25±14.22)mm Hg和(100.55±10.98)mm Hg，對(duì)照組分別為(109.65±11.33)mm Hg和(69.51±8.06)mm Hg，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究組FPG 、TG和ApoB分別為(4.95±1.98)mmol/L、(4.42±1.83)mmol/L和(1.18±0.38)g/L，對(duì)照組分別為(3.54±1.03)mmol/L、(3.33±1.22)mmol/L和(1.01±0.22)g/L，兩2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。logistic回歸分析顯示：孕前BMI(OR值9.85)、孕期增重(OR值5.17)、FPG(OR值6.48)、TG(OR值6.45)、ApoB(OR值6.98)、年齡(OR值5.58)及平均動(dòng)脈壓(OR值5.27)均為子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論子癇前期的發(fā)病與多因素相關(guān)，其中孕前BMI、孕期增重、FPG、TG、ApoB、年齡及平均動(dòng)脈壓是罹患子癇前期的危險(xiǎn)因素。

子癇前期；危險(xiǎn)因素；體重指數(shù)；空腹血糖；三酰甘油；載脂蛋白-A1；載脂蛋白-B；logistic回歸分析

子癇前期(preeclampsia，PE)是妊娠期所特有疾病，多發(fā)生于妊娠 20 周以后，是以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的一組臨床綜合征，在初次妊娠中的發(fā)病率為9.4%，經(jīng)產(chǎn)婦為5.7%。該病嚴(yán)重威脅母嬰健康。尤其是重度子癇前期患者，常伴有全身多器官功能損害或器官衰竭，嚴(yán)重者的患者可能會(huì)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因[1]，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素一直是產(chǎn)科研究領(lǐng)域的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。雖然國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)子癇前期的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，仍尚未完全闡明，但一致認(rèn)為，子癇前期發(fā)病與各種免疫、遺傳因素密切相關(guān)，是一種受多種致病因素及環(huán)境共同影響的疾病[2,3]?？梢?，早期發(fā)現(xiàn)子癇前期，并對(duì)其采取早期干預(yù)措施是防治子癇前期的關(guān)鍵[4]，因此，早期識(shí)別可能導(dǎo)致子癇前期發(fā)病的相關(guān)高危因素，并采取早期預(yù)防、干預(yù)措施，對(duì)降低子癇前期的發(fā)病率和改善孕婦圍產(chǎn)結(jié)局將有著重要的臨床意義。本次研究選取2004年4月至2014年4月在秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科住院的子癇前期產(chǎn)婦2 180例與正常產(chǎn)婦2 980例進(jìn)行病例對(duì)照研究，利用單因素Logistic回歸方法，對(duì)子癇前期的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)一步研究子癇前期發(fā)生、發(fā)展，并提供合理預(yù)防建議有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年4月至2014年4月在秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科住院的子癇前期產(chǎn)婦2 180例作為研究組，平均年齡(28.31±6.28)歲，平均孕周(36.31±2.55)周；選擇同期住院的無(wú)產(chǎn)科合并癥和(或)并發(fā)癥的正常產(chǎn)婦2 980例作為對(duì)照組，平均年齡(29.15±4.27)歲，平均孕周(37.57±1.15)周。同時(shí)排除妊娠20周前合并高血壓患者。2組孕婦孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、初潮年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別孕周(周)產(chǎn)檢次數(shù)(次)初潮年齡(歲)研究組(n=2180)36.31±2.5513.0±4.013.0±2.0對(duì)照組(n=2980)37.57±1.1512.0±3.512.5±3.0P值>0.05>0.05>0.05

1.2 觀察指標(biāo) 收集2組孕婦入組時(shí)的血壓、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕期增重、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白-A1(ApoA1)和載脂蛋白-B(ApoB)進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸主編的第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除死胎、胎兒畸形、產(chǎn)前心血管病史及肝病病史者[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對(duì)象研究指標(biāo)比較 研究組孕前BMI和孕期增重與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組收縮壓、舒張壓、FPG、TG和ApoB水平與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組LDL-C、HDL-C和ApoA1與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別孕前BMI(kg/m2)孕期增重(kg)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)FPG(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ApoA1(g/L)ApoB(g/L)研究組(n=2180)25.11±4.0319.28±3.36147.25±14.22100.55±10.984.95±1.984.42±1.831.80±0.533.14±1.012.38±0.431.18±0.38對(duì)照組(n=2980)21.27±2.4314.52±2.33109.65±11.3369.51±8.063.54±1.033.33±1.221.89±0.852.97±0.562.44±0.451.01±0.22t值3.0474.13515.10615.3542.3352.5450.6770.8940.5062.348P值0.0110.0250.0000.0000.0450.0160.5000.3740.6040.025

2.2 子癇前期危險(xiǎn)因素單因素分析 在除外孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、初潮年齡等干擾因素的前提下，以子癇前期為因變量，以孕前BMI、孕期增重、入組時(shí)收縮壓、舒張壓、FPG、TG和ApoB，年齡、平均動(dòng)脈壓(MAP)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示：孕前BMI、孕期增重、FPG、TG和ApoB是子癇前期的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 研究指標(biāo)與子癇前期的相關(guān)性

3 討論

3.1 子癇前期預(yù)測(cè)的意義 子癇前期是妊娠期最常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致孕婦圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局的重要原因之一，預(yù)防子癇前期的關(guān)鍵是早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)。子癇前期的病理生理學(xué)特點(diǎn)可能是孕早期由于各種免疫或遺傳因素導(dǎo)致胎盤部位血管異常和滋養(yǎng)細(xì)胞功能的異常，造成胎盤的淺著床，從而使胎盤部位灌注不足、功能下降及缺血缺氧，局部會(huì)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生多種活性多肽物質(zhì)進(jìn)入母體及胎盤血液循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致孕婦全身小動(dòng)脈損傷和內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂[6]。子癇前期病變即全身小動(dòng)脈痙攣，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體各個(gè)臟器出現(xiàn)不同程度的變化，從而誘發(fā)各種并發(fā)癥[7,8]，目前臨床上缺乏有效方式預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。許多因素都能誘發(fā)子癇前期，包括遺傳因素，年齡，孕前體重、孕期增重，高血壓病、糖尿病病史，不良孕產(chǎn)史等。近年來(lái)，通過(guò)多個(gè)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，孕婦的現(xiàn)病史、家族史和既往史與子癇前期發(fā)病密切相關(guān)的一些因素。因此，我們可以在產(chǎn)前檢查時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)產(chǎn)婦病史，定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)高危因素進(jìn)行評(píng)估，就能有的放矢的預(yù)防干預(yù)，對(duì)改善孕產(chǎn)婦以及圍生兒的結(jié)局有著重要的臨床價(jià)值。

3.2 子癇前期與血糖、血脂代謝異常 當(dāng)血漿脂質(zhì)中一種或多種脂質(zhì)成分增多或降低，脂蛋白量和(或)質(zhì)發(fā)生改變超出正常范圍高限稱為高脂血癥。妊娠期間糖脂代謝與未孕前有所差異，早期妊娠就出現(xiàn)脂肪的累積，晚期妊娠會(huì)出現(xiàn)生理性的高脂血癥，胎兒發(fā)育過(guò)程中可以適應(yīng)能量需要的供應(yīng)，有利于胎兒通過(guò)胎盤從母體內(nèi)吸收更多的非飽和脂肪酸等有益脂類物質(zhì)，從而保證胎兒的正常發(fā)育。正常妊娠時(shí)，孕婦表現(xiàn)為生理性的高血脂狀態(tài)，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組與胰島素抵抗(IR)密切相關(guān)的，可導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的，多種危險(xiǎn)因素集聚的癥候群，根據(jù)中國(guó)人代謝的特點(diǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，研究提出了MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)即(CDS標(biāo)準(zhǔn))[9]，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者常表現(xiàn)為代謝綜合征的一些特征[10,11]。文獻(xiàn)報(bào)道，子癇前期患者甘油三酯和低密度脂蛋白與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而高密度脂蛋白則隨疾病嚴(yán)重程度而下降[12]。也有學(xué)者研究，在發(fā)生子癇前期前的10～20周，就可出現(xiàn)血LDL-C、TG和游離脂肪酸水平的升高，而HDL-C明顯下降[13]。Wiznitzer等[14]研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠時(shí)血脂水平較低，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，血脂水平逐漸升高，直到分娩前期達(dá)到最高水平。高TG水平與子癇前期發(fā)病的高危因素有著密切的關(guān)系(95%CI：1.45～2.40，RR=1.87)。TG的高水平與高密度脂蛋白的低水平亦密切相關(guān)。本研究顯示，研究組血TG、FPG和ApoB水平與對(duì)照組比較差異明顯(P<0.05)；而血LDL-C、HDL-C和ApoA1水平無(wú)明顯差異。孕婦若妊娠期糖代謝異常，子癇前期的發(fā)病率將為正常孕婦的3至5倍；妊娠期糖耐量受損合并子癇前期、妊娠期糖尿病的發(fā)生率分別為10.8%和17.0%[15]，所以孕早期空腹血糖與孕中期糖篩查對(duì)預(yù)測(cè)和預(yù)防子癇前期有著重要作用。由此說(shuō)明，子癇前期的表現(xiàn)不僅是異常的血糖、血脂代謝，而且與疾病發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

3.3 子癇前期與孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重關(guān)系 疾病的發(fā)育起源學(xué)說(shuō)認(rèn)為:疾病的預(yù)防應(yīng)該從成人期提前到兒童期、嬰兒期甚至應(yīng)該到圍生期，研究表明，妊娠期女性體重如果增長(zhǎng)過(guò)快可增加妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)子代成年后發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[16]。肥胖引起子癇前期發(fā)病率增加的機(jī)制，可能與肥胖引起胰島素抵抗、而胰島素抵抗同時(shí)與發(fā)生炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能損傷有著密切關(guān)聯(lián)，且能導(dǎo)致血管收縮劑內(nèi)皮素-1釋放增加[17-19]。Brennand等[20]研究發(fā)現(xiàn)，孕期體質(zhì)量增加過(guò)多及BMI過(guò)高(≥30 kg/m2)時(shí)，子癇前期的發(fā)病率可高達(dá)14.9%。本組資料顯示，孕前肥胖(BMI≥25 kg/m2)，可使子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=9.85，95%CI：1.20～11.69)。由此可見，孕前BMI、孕期增重與子癇前期呈正相關(guān)，子癇前期患者圍產(chǎn)期結(jié)局與妊娠期體重增長(zhǎng)密切相關(guān)。目前，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，社會(huì)生活方式的不斷轉(zhuǎn)變、飲食搭配日益合理化，然而孕婦的總熱量攝入過(guò)多，運(yùn)動(dòng)量卻相對(duì)減少，最終導(dǎo)致女性妊娠期體重呈增加趨勢(shì)。因此，孕婦平時(shí)需注意減少高脂肪和高血糖類食物的攝入量。如果孕婦孕前合并糖尿病或患有妊娠期糖尿病，就更應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，注意營(yíng)養(yǎng)合理搭配。孕期減肥、合理飲食，適量鍛煉，避免孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快，保持正常的BMI，可以降低子癇前期的發(fā)生。

3.4 子癇前期與年齡、平均動(dòng)脈壓的關(guān)系 除了血糖、血脂、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重以外，國(guó)內(nèi)外研究均表明隨著年齡的增加，尤其是年齡≥35歲的孕產(chǎn)婦，妊娠高血壓疾病的發(fā)生率顯著增高[21,22]。本研究結(jié)果顯示，孕婦年齡≥35歲發(fā)生子癇前期的OR為 5.58，95% CI為2.89～10.95，表明年齡≥35歲的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，子癇前期發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一為年齡≥35歲。這可能與隨著患者年齡增加，動(dòng)脈硬化發(fā)生率增高，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂等情況，也可能是導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦血壓增高的主要原因。

研究表明，內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達(dá)下降會(huì)導(dǎo)致一氧化氮活性喪失，子癇前期患者平均動(dòng)脈壓增加與此相關(guān)，同時(shí)可能會(huì)增加血管加壓因子反應(yīng)性[23]。平均動(dòng)脈壓(MAP)做為一種臨床獲得方式簡(jiǎn)單，且重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，其增高表明有子癇前期發(fā)生的可能。妊娠中期計(jì)算公式：平均動(dòng)脈壓MAP=(收縮壓+舒張壓×2)/3，此方法簡(jiǎn)單易行。Conde等[24]多篇有關(guān)平均動(dòng)脈壓預(yù)測(cè)子癇前期的研究指出，平均動(dòng)脈壓預(yù)測(cè)方法的特異性和敏感性分別為53%～97%和0～92%。本研究結(jié)果亦提示當(dāng)平均動(dòng)脈壓≥85 mm Hg有發(fā)生子癇前期的傾向，與國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)一致。由于平均動(dòng)脈壓早在出現(xiàn)臨床癥狀前即可可有上升趨勢(shì)，所以可在妊娠20～28周時(shí)通過(guò)檢測(cè)平均動(dòng)脈壓比傳統(tǒng)測(cè)量血壓更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生。

諸多研究表明，在發(fā)展中國(guó)家，子癇前期的發(fā)病率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家[25]。居住在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的孕產(chǎn)婦較居住在城市者發(fā)病率高，其中子癇前期孕婦中大部分無(wú)正規(guī)產(chǎn)前檢查，尤其是重度子癇前期的患者，在發(fā)病早晚及發(fā)病程度上有顯著差異，并且以流動(dòng)人口及農(nóng)村為多。因此，加強(qiáng)圍產(chǎn)期女性保健，嚴(yán)格規(guī)范的孕期產(chǎn)檢可有效的篩查高危孕婦，初次產(chǎn)檢時(shí)需仔細(xì)詢問(wèn)病史，這樣有助于排查容易誘發(fā)子癇前期的各項(xiàng)高危因素如高血壓、糖尿病史等。尤其是農(nóng)村女性和流動(dòng)人口的產(chǎn)前檢查，正規(guī)產(chǎn)檢中應(yīng)該包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖和多普勒超聲等檢查，建議孕婦嚴(yán)格規(guī)范產(chǎn)檢，盡早發(fā)現(xiàn)如血壓升高、體重增長(zhǎng)過(guò)快或生化指標(biāo)異常等情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)高?；颊唛_展早期預(yù)防，減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展，減少母胎不良結(jié)局的發(fā)生幾率。針對(duì)高危孕婦，應(yīng)建立并健全各省市地三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開展妊娠期及圍產(chǎn)期的婦女保健工作。

綜上所述，通過(guò)對(duì)秦皇島市婦幼保健院近10年子癇前期患者臨床資料的統(tǒng)計(jì)，以期發(fā)現(xiàn)其發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素。由于跨越年限較長(zhǎng)，和病歷資料完整度等客觀因素制約，研究?jī)?nèi)容有限，但仍不難發(fā)現(xiàn)孕前BMI、孕期增重、FPG、TG和ApoB、年齡及平均動(dòng)脈壓是罹患子癇前期的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生可以通過(guò)產(chǎn)前檢查，早期識(shí)別高危人群中的多種子癇前期相關(guān)高危因素，早期采取相應(yīng)預(yù)防措施，爭(zhēng)取在妊娠早期避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)需要加強(qiáng)子癇前期患者宣教并且規(guī)律產(chǎn)檢，以期降低子癇前期的發(fā)生，保障母嬰圍產(chǎn)期安全。

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066000 河北省秦皇島市婦幼保健院(楊青、王巖巖、趙雪蓮、王金玲、張悅、孫玲、王立新)；河北省秦皇島市工人醫(yī)院(果崇慧)

R 714.246

A

1002-7386(2016)24-3789-04

2016-06-14)