支撐喉鏡喉顯微手術(shù)聲門暴露困難型患者的圍手術(shù)期護理

馮彩紅 張海中 單春光

支撐喉鏡喉顯微手術(shù)聲門暴露困難型患者的圍手術(shù)期護理

馮彩紅 張海中 單春光

目的 對支撐喉鏡喉顯微手術(shù)過程中遇到的聲門暴露困難的非良性病變采用2微米激光切除的臨床護理體會進行分析。方法對2013年1月至2016年5月423例聲門暴露困難型非良性病變采取支撐喉鏡+鼻內(nèi)鏡結(jié)合2微米激光手術(shù)，配合完善的圍手術(shù)期護理，觀察術(shù)后療效。結(jié)果入組患者均能最終顯露病變部位并順利完成手術(shù)。患者對術(shù)后恢復(fù)狀況滿意。其中聲帶白斑2例復(fù)發(fā)進展成鱗狀細胞癌，后行喉裂開術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；喉乳頭狀瘤未見復(fù)發(fā)，原位癌復(fù)發(fā)1例，后行喉垂直部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；聲帶粘連1例再次粘連，范圍較前變小，行二次手術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論2微米激光結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)能夠較好的解決聲門暴露困難型非良性病變的手術(shù)治療問題，基本保留了喉原有的解剖和功能，完善的圍手術(shù)期護理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，對提高聲門暴露困難型病變的治愈率起到重要作用。

支撐喉鏡；聲門；鼻內(nèi)鏡；2微米激光；圍手術(shù)期護理

20世紀(jì)70年代初，CO2激光應(yīng)用于喉顯微外科手術(shù)，用于治療聲門型喉癌，文獻報告[1-3]支撐喉鏡下激光治療早期喉癌具有良好的療效，已被越來越多的同道和患者所認(rèn)可。盡管絕大多數(shù)患者均可通過支撐喉鏡輕松顯露術(shù)野，然而臨床工作中發(fā)現(xiàn)，喉部激光手術(shù)中切除范圍與支撐喉鏡下所能暴露的范圍呈正相關(guān)[4]，對于一些存在肥胖、頸部短粗、門齒過長等特殊情況的患者，都存在不能顯露喉部術(shù)野的情況，從而導(dǎo)致手術(shù)切除不徹底或完全無法進行，并且支撐喉鏡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著增高[5,6]。尤其是對聲帶非良性病變的處理，如果處理不及時或殘留，會給患者留下諸多隱患。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐步將鼻內(nèi)鏡視野清晰、定位準(zhǔn)確、操作簡便的優(yōu)點，結(jié)合支撐喉鏡，拓寬了手術(shù)視野，擴大了腫瘤安全緣或腫瘤的切除范圍[7]。本研究選擇行插管全身麻醉支撐喉鏡顯微手術(shù)的聲帶非良性病變423例，其中，31例因喉部病變暴露困難或視野欠佳而不能通過常規(guī)方法完成手術(shù)，后采用支撐喉鏡下導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡完成手術(shù)，配合完善的圍手術(shù)期護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來源于我院2013年1月至2016年5月行插管全身麻醉支撐喉鏡顯微手術(shù)的聲帶非良性病變423例，其中，31例患者在支撐喉鏡下不能顯露喉部術(shù)野而導(dǎo)致不能通過常規(guī)方法完成手術(shù)，其中男23例，女8例；年齡30～69歲，平均年齡52歲。聲帶白斑19例，喉乳頭狀瘤2例，原位癌7例，聲帶粘連3例?？赡艿脑虬ǚ逝?、小下頜、喉體高、喉體前突、門齒過長、術(shù)中肌松藥物應(yīng)用劑量等，術(shù)中聲門暴露的程度按照Roh等[8]介紹的方法進行評估。

1.2 方法 本研究中患者在常規(guī)支撐喉鏡暴露喉部術(shù)野困難時，均經(jīng)采用加大肌松藥物的劑量、調(diào)整頭頸位置、頸外喉部加壓、更換為較細小的喉鏡的情況下仍不能完全暴露手術(shù)視野，CO2激光無法直視到達。后均采用支撐喉鏡最大限度暴露，30°鼻內(nèi)鏡輔助，后由2微米激光完成病變切除。具體方法:支撐喉鏡最大限度暴露聲門，導(dǎo)入30°鼻內(nèi)鏡，助手根據(jù)病變范圍，通過頸外喉部加壓協(xié)助暴露病變，直至觀察到病變邊界。使用激光把持器，固定好2 μm激光，調(diào)整激光功率(5～10 W)。31例患者中聲帶白斑2例復(fù)發(fā)進展成鱗狀細胞癌，后行喉裂開術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；喉乳頭狀瘤未見復(fù)發(fā)，原位癌復(fù)發(fā)1例，后行喉垂直部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；聲帶粘連1例再次粘連，范圍較前變小，行二次手術(shù)后恢復(fù)良好。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前心理護理：聲帶病變的高發(fā)人群為職業(yè)用聲、過度用聲或者長期吸煙者，對疾病認(rèn)識不足，往往會出現(xiàn)對手術(shù)的恐懼心理，進而產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，針對出現(xiàn)的不同問題，護理人員應(yīng)根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)，進行合理、有效的心理疏導(dǎo)，增加患者的依從性，配合術(shù)前檢查，并向其介紹手術(shù)步驟、大概時間及術(shù)后注意事項促使其正視手術(shù)，積極面對手術(shù)。

1.3.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查：術(shù)前協(xié)助醫(yī)師完善各項檢查，包括：患者的血常規(guī)，凝血常規(guī)，肝腎功能，心電圖 ，纖維喉鏡，胸片等。②向患者術(shù)前術(shù)后的各種注意事項。同時告知患者術(shù)后需要相對禁聲至少7 d，并與其共同制訂非語言交流的方法如手式、書寫等。③術(shù)前8 h禁食，4 h禁水，以防止麻醉以及手術(shù)中發(fā)生窒息的危險。

1.3.3 術(shù)前特殊準(zhǔn)備：術(shù)前詳細了解患者口腔的情況,裝有義齒的患者，術(shù)前晚應(yīng)取下義齒,所有患者術(shù)前禁食辛辣等刺激性食物。術(shù)前刮胡須,做好配血,藥物皮試。術(shù)前晚予口服鎮(zhèn)靜劑。

1.4 術(shù)后護理

1.4.1 術(shù)后常規(guī)護理:術(shù)后患者未完全恢復(fù)清醒時，囑患者術(shù)后6 h 內(nèi)去枕平臥位，并及時清理患者呼吸道內(nèi)分泌物，比如吸痰，讓患者頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐造成誤吸，監(jiān)測血氧飽和度，預(yù)防喉痙攣和急性喉水腫發(fā)生，如有異常及時通知醫(yī)生處理。

1.4.2 飲食護理:患者意識清醒6 h以后方可進食半流質(zhì)飲食，食物宜清淡，溫度不宜過高，進食宜緩慢，避免食物反流，引起嗆咳，不可進食辛辣刺激食物。

1.4.3 預(yù)防并發(fā)癥:①口腔黏膜下瘀斑：由于咽部組織供血豐富，支撐喉鏡或麻醉插管多容易損傷此部位黏膜，造成瘀血或瘀斑，術(shù)后可囑患者保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染。②聲帶粘連：多見于雙側(cè)聲帶手術(shù)且病變侵及前聯(lián)合的，術(shù)后囑患者練習(xí)深吸氣，霧化吸入以防止聲帶粘連。③舌體麻木：手術(shù)時間過長時支撐喉鏡壓迫所致，及時向患者解釋原因，多數(shù)可自行恢復(fù)。④呼吸困難：聲帶、會厭以及喉部黏膜容易受到手術(shù)操作刺激而導(dǎo)致喉頭及會厭水腫、喉痙攣等，術(shù)后監(jiān)測患者血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)呼吸困難者，及時通知醫(yī)師處理。

1.4.4 禁發(fā)聲期間護理:術(shù)后過早發(fā)聲，聲帶工作相互摩擦損傷而導(dǎo)致愈合延遲，甚至導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)。因此一定要向患者強調(diào)術(shù)后禁聲的重要性，除醫(yī)師了解發(fā)音情況外應(yīng)嚴(yán)格禁聲。術(shù)后l周盡量減少說話，在禁聲期間，可采用文字書寫或打手語等方式展開交流。

1.5 出院宣傳教育:出院后囑患者要加強體育鍛煉，注意休息，預(yù)防感冒，避免勞累和劇烈活動；要絕對禁煙禁酒，并避免進食辛辣刺激性的食物，注意用嗓衛(wèi)生，不要用聲過度，節(jié)制發(fā)音，不發(fā)高音；定期復(fù)診，如有異常及時就診。囑患者術(shù)后7 d及1、3、6、12 個月時門診復(fù)診。31例患者均按時復(fù)查，獲得最佳預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 入組患者均能最終顯露病變部位并順利完成手術(shù)。患者對術(shù)后恢復(fù)狀況滿意。其中聲帶白斑2例復(fù)發(fā)進展成鱗狀細胞癌，后行喉裂開術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；喉乳頭狀瘤未見復(fù)發(fā)，原位癌復(fù)發(fā)1例，后行喉垂直部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；聲帶粘連1例再次粘連，范圍較前變小，行二次手術(shù)后恢復(fù)良好。

表1 31例聲門暴露困難患者術(shù)后恢復(fù)情況 例(%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括牙齒松動3例，后經(jīng)口外科處理，患者恢復(fù)滿意；頸部酸痛2例，給予適當(dāng)理療后癥狀消失；舌體麻木2例，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，同時囑患者按摩舌體，2周后癥狀消失；未出現(xiàn)氣管內(nèi)麻醉插管燃燒等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 療效評價 耳鼻咽喉科由于自身的解剖特點，多數(shù)器官處于頭頸部深在的腔隙當(dāng)中，而且重要神經(jīng)血管密集，又處于呼吸和消化道的起始部位，傳統(tǒng)CO2激光手術(shù)由于視野局限，即必須在支撐喉鏡下充分暴露病變，而2 μm激光則避免了這一缺陷，可以結(jié)合內(nèi)鏡系統(tǒng)達到切除病變的目的。同時2 μm激光安全性高，其組織穿透深度僅為0.3 mm左右，凝固層1 mm，因而不會導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫、壞死、繼發(fā)腐肉形成的炎癥感染、刺激癥狀等不良反應(yīng)，該激光在組織中的穿透深度非常表淺，可大大減少對周圍正常組織的損傷。因其能量可以經(jīng)纖細的光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)到組織表面；又具有止血效果好，手術(shù)過程中無血或極少出血。尤其適用于聲帶的非良性病變，傳統(tǒng)手術(shù)方式治療這類聲帶病變存在一定的難度，切少易復(fù)發(fā)，切多易造成永久性聲嘶[9]。同時具有切割創(chuàng)面平滑，能夠精確高效地去除組織，并發(fā)癥少等優(yōu)點，非常適合內(nèi)鏡外科的應(yīng)用。

本組患者全部采用經(jīng)口2 μm激光氣化切割手術(shù)方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方法需要開放性手術(shù)，患者創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后生活質(zhì)量欠佳，治療周期長，而本研究方法采用2 μm激光結(jié)合內(nèi)鏡系統(tǒng)，首先其是一個微創(chuàng)手術(shù)，可簡化手術(shù)操作，術(shù)后第2天就可以進食，避免了氣管切開，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少治療周期。激光顯微外科結(jié)合支撐喉鏡及內(nèi)鏡技術(shù)，該治療方法出血少、損傷小，基本保留了喉原有的解剖和功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，患者容易接受。同時，大量研究表明，激光技術(shù)在非良性病變的治療，尤其是早期喉癌的治療療效顯著，其應(yīng)用前景非常廣闊[10]。

資料已證明，支撐喉鏡下激光治療喉部非良性病變療效好，5年生存率高[1,11-13]。腫瘤治療的關(guān)鍵是徹底切除腫瘤,影響療效的相關(guān)因素包括病變的范圍、應(yīng)用支撐喉鏡手術(shù)暴露腫瘤的程度、術(shù)者的手術(shù)技術(shù)水平和判斷能力等[14,15]。本研究患者均能最終顯露病變部位并順利完成手術(shù)，患者對術(shù)后恢復(fù)狀況滿意。其中聲帶白斑2例復(fù)發(fā)進展成鱗狀細胞癌，后行喉裂開術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；喉乳頭狀瘤未見復(fù)發(fā)，原位癌復(fù)發(fā)1例，后行喉垂直部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；聲帶粘連1例再次粘連，范圍較前變小，行二次手術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后并發(fā)癥包括牙齒松動3例，后經(jīng)口外科處理，患者恢復(fù)滿意；頸部酸痛2例，給予適當(dāng)理療后癥狀消失；舌體麻木2例，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，同時囑患者按摩舌體，2周后癥狀消失；未出現(xiàn)氣管內(nèi)麻醉插管燃燒等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 聲門暴露困難患者的處理 文獻報道聲門暴露困難的發(fā)生率為5.2%～17.8%[16]。本研究患者聲門暴露困難的發(fā)生率為7.3%，主要影響因素包括肥胖、頸部粗短、門齒過長或喉體高等，另外上呼吸道發(fā)育解剖異常、頭頸部放療、手術(shù)或者外傷引起的頸部瘢痕僵硬、頸椎病內(nèi)固定手術(shù)史等也上導(dǎo)致聲門暴露困難的常見原因[17]。王敏等[18]經(jīng)多因素分析提示頸圍、 舌骨下頜骨頦下角距離、胸骨上窩至頦下角距離為暴露困難的影響因素。因此，在實施手術(shù)之前對患者的這些可能影響因素的指標(biāo)測量，對我們的手術(shù)評估具有很好的協(xié)助作用，這些指標(biāo)的客觀檢查更能代替術(shù)前醫(yī)生僅憑臨床經(jīng)驗的主觀評估。

對于聲門暴露困難患者，雖然可以通過加大肌松藥物的劑量、調(diào)整頭頸位置、頸外喉部加壓、更換為較細小的喉鏡等方法使聲門的暴露得到部分改善，但對于需要用激光切除的非良性病變來說，一些存在肥胖、頸部短粗、門齒過長等特殊情況的患者，都存在不能顯露喉部術(shù)野的情況，從而導(dǎo)致手術(shù)切除不徹底或完全無法進行，且術(shù)后容易出現(xiàn)牙齒松動、舌體麻木、頸部疼痛等并發(fā)癥。近年來興起的支撐喉鏡加鼻內(nèi)鏡技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，但對于需要用傳統(tǒng)CO2激光切除的非良性病變?nèi)杂幸欢ň窒扌?，CO2激光無法直接到達，而本研究的手術(shù)設(shè)計則彌補了這一缺陷。本研究是在支撐喉鏡最大限度暴露聲門，導(dǎo)入30°鼻內(nèi)鏡，助手根據(jù)病變范圍，通過頸外喉部加壓協(xié)助暴露，直至監(jiān)視器屏幕上可清楚地觀察到腫瘤邊界。使用激光把持器，固定好2 μm激光，調(diào)整激光功率(5～10 W)。聲帶粘連患者直接以2 μm激光切開粘連部，創(chuàng)面涂以透明質(zhì)酸鈉凝膠，2例術(shù)后恢復(fù)良好，1例再次粘連，范圍較前變小，行二次手術(shù)后恢復(fù)良好。聲門暴露困難患者均在術(shù)后進行了并發(fā)癥及療效的隨訪記錄。

3.3 圍手術(shù)期護理 由于患者對疾病本身認(rèn)識不足，對手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理，所以圍手術(shù)期的護理至關(guān)重要，術(shù)前健康教育，知識普及，積極的準(zhǔn)備，提前告知術(shù)后注意事項，配合完善的的護理、健康教育以及出院宣傳教育，緩解了患者的心理壓力，有效地增加了患者的依從性。聲門暴露困難已成為臨床上無法回避和迫切需要解決的一個問題，而支撐喉鏡結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)恰恰解決了這一難題，該治療方法出血少、損傷小，基本保留了喉原有的解剖和功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.041

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科

單春光，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科；

E-mail：hz_zhang@126.com

R 473.76

A

1002-7386(2016)24-3817-03

2016-06-02)