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    右美托咪定對(duì)睡眠障礙患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

    2017-01-04 01:12:41趙通馬曉靜趙建輝姜博呂忠立
    河北醫(yī)藥 2016年24期
    關(guān)鍵詞:椎管咪定美托

    趙通 馬曉靜 趙建輝 姜博 呂忠立

    右美托咪定對(duì)睡眠障礙患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

    趙通 馬曉靜 趙建輝 姜博 呂忠立

    目的 評(píng)價(jià)右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法2014年10月至2015年12月行擇期椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)的患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡65~75歲,體重65~80 kg;ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí),男女不限,手術(shù)時(shí)長約2 h。所有患者術(shù)前1天采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)估睡眠情況,篩選出輕度睡眠障礙患者,匹茲堡睡眠質(zhì)量得分范圍為11~15分。所有患者術(shù)前均無明顯心、肝、腎和內(nèi)分泌及代謝性疾病,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無外科手術(shù)及麻醉史。剔除條件:既往長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神類藥物者,有智力、語言障礙及其他原因不能完成本研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為:右美托咪定鎮(zhèn)靜組(D組)和對(duì)照組(C組),每組20例。麻醉過程:所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g肌注,入室后開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2),無創(chuàng)血壓(NIBP)。經(jīng)Allen試驗(yàn)后,行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù),監(jiān)測(cè)血壓。于腰2~3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉,腰麻注射耐樂品10 mg,硬膜外置管留置術(shù)中可持續(xù)追加給藥??刂坡樽砥矫嬷列?2以下,面罩吸氧,流量為3 L/min。待平穩(wěn)后,D組開始持續(xù)靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜 0.2 μg·kg-1·h-1,C組以等量0.9%氯化鈉溶液輸注。觀察入室T1時(shí)刻,手術(shù)開始后30 min T2時(shí)刻,手術(shù)開始后1 h T3時(shí)刻,術(shù)畢時(shí)為T4時(shí)刻的MAP、HR和SpO2。結(jié)果2組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與T1時(shí)刻MAP、HR比較, D組T1-3時(shí)刻MAP、HR變化幅度均較C組小,且低于C組。結(jié)論右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)有一定影響作用。

    麻醉;睡眠障礙;右美托咪定;應(yīng)激

    隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平不斷提高,人類平均壽命的延長,我國老年人口所占比例逐年增高,生理或疾病等因素導(dǎo)致老年人群中不乏睡眠障礙的病例,因此需要手術(shù)治療的老年患者也隨之增多。然而區(qū)別于中青年不同的是,老年患者由于年齡導(dǎo)致周身器官功能的減退,組織細(xì)胞代謝水平明顯降低,生理病理改變?nèi)菀子绊懧樽碛盟庍^程中的藥代動(dòng)力學(xué)變化和藥效動(dòng)力學(xué)變化,術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)情況,較青年患者風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2受體,降低交感神經(jīng)活性,降低應(yīng)激狀態(tài)下血壓和心率異常增高,維持生命體征的平穩(wěn)[2-4]。右美托咪定可安全應(yīng)用于老年患者椎管內(nèi)麻醉過程中,例如右美托咪定對(duì)直腸癌根治術(shù)老年患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響,可降低應(yīng)激反應(yīng)程度從而保證圍麻醉期的血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[5]。然而關(guān)于右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜對(duì)老年睡眠障礙患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響報(bào)道較少,因此本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響,為臨床用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究符合本院倫理委員會(huì)規(guī)定,與所有參加研究的患者或家屬簽署知情同意書。選擇2014年10月至2015年12月在石家莊市第一醫(yī)院行擇期椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)的患者40例,入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡65~75歲,體重65~80 kg;ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí),男女不限,手術(shù)時(shí)長約2 h。所有患者術(shù)前一天采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)估睡眠情況,評(píng)分范圍為11~15分,術(shù)前均無明顯心、肝、腎功能異常和內(nèi)分泌等代謝性疾病,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無外科手術(shù)及麻醉史。剔除條件:既往長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神類藥物者,有智力、語言障礙及其他原因不能完成本研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為:右美托咪定鎮(zhèn)靜組(D組)和對(duì)照組(C組),每組20例。

    1.2 麻醉過程 所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射,入室后開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2),無創(chuàng)血壓(NIBP),經(jīng)Allen試驗(yàn)后,行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)。于腰2~3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉,腰麻注射耐樂品10 mg,硬膜外置管留置術(shù)中持續(xù)追加給藥。控制麻醉平面在胸12以下,面罩吸氧,流量為3 L/min。待平穩(wěn)后,D組開始持續(xù)靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜0.2 μg·kg-1·h-1,C組以等量0.9%氯化鈉溶液輸注。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察入室時(shí)刻T1、手術(shù)開始后30 min T2時(shí)刻,手術(shù)開始1 h T3、術(shù)畢T4時(shí)刻MAP、HR和SpO2。術(shù)中所有患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜良好,無低血壓、缺氧發(fā)生。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù),包括19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目,共同構(gòu)成7項(xiàng)成分:睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和催眠藥物和日間功能。每個(gè)成分按0~3分計(jì)算,累計(jì)各成分的總評(píng)分即為PSQI的得分總分,范圍是0~21分,總分≥10分,代表該患者存在睡眠紊亂,11~15分輕度睡眠障礙,16~21分為中度睡眠障礙,≥21分為重度睡眠障礙,得分越高表示該患者睡眠質(zhì)量越差。

    2 結(jié)果

    2.1 2組一般資料比較 2組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2組患者一般情況比較 n=20

    2.2 2組T1~4時(shí)刻MAP、HR比較。見表2。

    組別MAP(mmHg)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4C組102±1095±1180±1192±1468±1075±660±563±6D組100±11*82±13*78±12*83±11*70±9*68±8*64±5*69±8*

    注:與C組比較,*P<0.05

    3 討論

    現(xiàn)如今由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷前進(jìn)發(fā)展,人口平均壽命也延長,老齡化日趨明顯。因此就醫(yī)的患者群體中老年患者的比重越來越大,合并各種慢性基礎(chǔ)性疾病的老年患者占有大部分比例,老年患者本身由于機(jī)體衰老、代謝率降低,同時(shí)伴有器官功能減退,因此藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)受到顯著影響,與中青年需手術(shù)的患者相較,產(chǎn)生明顯的改變,因此手術(shù)、麻醉并發(fā)癥發(fā)生幾率及各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)激反應(yīng)明顯,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的心腦血管意外事件發(fā)生率較高等各種麻醉不可預(yù)料的突發(fā)狀況也隨之增多,需要臨床麻醉醫(yī)師的格外關(guān)注。影響老年患者日常生活質(zhì)量的諸多因素除自身合并存在的基礎(chǔ)疾病外,罹患睡眠障礙也不利于身體健康。合并靜脈曲張疾病的老年患者,由于肢體疼痛、瘙癢感等疾病因素所導(dǎo)致的睡眠狀況常不佳,嚴(yán)重睡眠障礙可加重自身原有的基礎(chǔ)疾病,可能發(fā)生嚴(yán)重相關(guān)疾病并發(fā)癥。

    應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到傷害性刺激,導(dǎo)致以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),屬于生理現(xiàn)象[6]。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以調(diào)節(jié)機(jī)體生理狀態(tài),交感神經(jīng)活動(dòng)增多,兒茶酚胺的分泌增加,有研究顯示,氣管插管后1 min,患者體內(nèi)的去甲腎上腺素和腎上腺素可升高到正常水平的2~2.5倍,應(yīng)對(duì)傷害性刺激,但過度的應(yīng)激反應(yīng)可以造成對(duì)機(jī)體的傷害,老年患者更為明顯[7]。例如,有報(bào)道指出,在我國50%老年人口都患有不同程度的高血壓,形勢(shì)嚴(yán)峻,然而目前仍有不斷增加的趨勢(shì)。年齡因素,長期血壓的升高,高血壓患者血管肌層受到損傷,彈性降低,因此血管調(diào)節(jié)能力較正常人減退,易發(fā)生心血管不良事件,嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命[8]。

    椎管內(nèi)麻醉狀態(tài)下,患者常常由于心理緊張而同時(shí)術(shù)中清醒常處于焦慮狀態(tài),同時(shí)手術(shù)的牽拉、燒灼等刺激可能誘發(fā)產(chǎn)生不適,出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等體液系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)血壓、釋放入血可引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈[9,10],在老年患者中由于大血管彈性明顯退變,血壓的波動(dòng)現(xiàn)象尤為顯著,需要麻醉醫(yī)師適當(dāng)給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜,維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。常用鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸抑制較為明顯,老年患者更甚[11];丙泊酚對(duì)心血管抑制明顯,伴有冠心病者不適宜[12];因此需更安全有效,副作用少的鎮(zhèn)靜藥物輔助用于椎管內(nèi)麻醉,保證圍麻醉期患者的安全。

    本研究所采用的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)是美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse博士等人于1989年編制的。該量表經(jīng)大量研究證實(shí)確信可靠,適合國內(nèi)患者使用,適用于評(píng)價(jià)睡眠障礙患者近一個(gè)月內(nèi)的睡眠情況[13]。

    匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù),經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)證明顯示,可用來評(píng)判患者睡眠情況,在輕度認(rèn)知功能損害人群中睡眠質(zhì)量分析的一項(xiàng)研究中顯示,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)可以很好的作為評(píng)價(jià)指標(biāo)來判斷該人群的睡眠質(zhì)量。腎病內(nèi)科腎癌患者癌因性與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性的一項(xiàng)研究顯示,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)可有效地評(píng)價(jià)出睡眠障礙與該病種發(fā)生的相關(guān)關(guān)系[14]。因此匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)具有很強(qiáng)的可靠性,可以用來在本研究中對(duì)患者接受右美托咪定鎮(zhèn)靜前后睡眠情況對(duì)比的評(píng)判。

    右美托咪定是美托咪定的異構(gòu)體,是一種新型α2-腎上腺素激動(dòng)劑,與中樞α2受體的親和力是可樂定的8倍,抑制交感神經(jīng)活動(dòng)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

    本研究參考文獻(xiàn)[15]右美托咪定臨床試驗(yàn)研究設(shè)定鎮(zhèn)靜劑量為0.2 μg·kg-1·h-1,安全可靠,理由如下:選擇右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜,由于右美托咪定是一種高特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,屬于咪唑類衍生物,右美托咪定有3個(gè)亞型:α2腎上腺素能受體有3個(gè)亞型,廣泛分布在人體外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各主要器官中[16,17]。因此右美托咪定具有強(qiáng)效的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)保護(hù)和改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的廣泛臨床應(yīng)用。由于高度的選擇性存在,故副作用較類似鎮(zhèn)靜藥物相比,副作用少,用于多種局麻中輔助鎮(zhèn)靜。右美托咪定作為椎管內(nèi)麻醉輔助用藥,不僅具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用,對(duì)手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)有一定的影響作用。右美托咪定可以椎管內(nèi)麻醉常需良好鎮(zhèn)靜,從而緩解患者術(shù)中緊張情緒,避免血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),保障圍術(shù)期患者安全。

    有研究結(jié)果證實(shí),手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),手術(shù)過程中不可避免地會(huì)伴有物理、機(jī)械、化學(xué)的損傷,引起免疫系統(tǒng)的反應(yīng)如炎性介質(zhì)釋放,白細(xì)胞介素-6(IL-6),白細(xì)胞介素-1β(IL-1β),腫瘤壞死因子-α(TNF-α),白細(xì)胞介素-10(IL-10)等[9];病人在接受手術(shù)的前、中、后伴隨著不同程度的緊張、焦慮等情緒的變化,由此引起腎上腺皮質(zhì)激素水平增高導(dǎo)致血壓異常增高,引起內(nèi)分泌的變化如血糖增高;但右美托咪定組在T1-3時(shí)點(diǎn)均無明顯變化,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證明在圍麻醉期間應(yīng)用右美托咪定可有效減輕應(yīng)激反應(yīng),從而避免血糖升高,減少糖代謝紊亂[18]。同時(shí)本科室已完成兩項(xiàng)相關(guān)研究,證實(shí)右美托咪定應(yīng)用于老年人行椎管內(nèi)麻醉時(shí)輔助鎮(zhèn)靜,安全可行,且應(yīng)用于糖尿病老年患者尚無明確報(bào)道,因此選擇本研究選擇右美托咪定進(jìn)行試驗(yàn)。

    本研究結(jié)果,與C組比較,D組MAP、HR變化更為平穩(wěn),血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定,提示右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)椎管內(nèi)麻醉有助于維持術(shù)中血壓、心率的穩(wěn)定。

    綜上所述,右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對(duì)椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)有一定影響作用。

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    10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.018

    項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào):20150916)

    052260 河北省晉州市人民醫(yī)院麻醉科(趙通);河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科(馬曉靜、趙建輝、姜博);河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科(呂忠立)

    馬曉靜,050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科;

    E-mail:983558465@qq.com

    R 614

    A

    1002-7386(2016)24-3749-03

    2016-06-20)

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