經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在孤立腎結(jié)石的應(yīng)用比較*

林海利 鄭周達(dá) 楊明根 沈在雄 劉洪杰 林天旗 林建貴 張朝賢

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

·臨床論著·

經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在孤立腎結(jié)石的應(yīng)用比較*

林海利**鄭周達(dá) 楊明根 沈在雄 劉洪杰 林天旗 林建貴 張朝賢

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

目的 比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)治療孤立腎結(jié)石的療效。 方法 我院2010年4月～2015年6月治療孤立腎結(jié)石64例，其中41例行PCNL，患者取俯臥位，在B超引導(dǎo)下建立皮腎通道，然后碎石取石；23例行RIRS，患者取截石位，沿斑馬導(dǎo)絲安置輸尿管鞘，插入輸尿管軟鏡碎石取石。 結(jié)果 PCNL組手術(shù)時間(73.0±27.9) min明顯短于RIRS組(106.1±29.5)min(t=4.462，P=0.000)；術(shù)中出血(141.7±15.0)ml明顯多于RIRS組(32.8±6.7) ml (t=32.935，P=0.000)；住院時間(12.8±1.3)d明顯長于RIRS組(10.3±1.6)d(t=6.788，P=0.000)；一期清石率78.0%(32/41)明顯高于RIRS組52.2%(12/23) (χ2=4.592，P=0.032)；術(shù)后感染率2.4%(1/41)明顯低于RIRS組21.7%(5/23)(χ2=4.388，P=0.036)。61例隨訪2個月～5年(中位隨訪時間2.5年)：5例結(jié)石復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間2.8年，行ESWL后排出；9例仍有腎功能不全，血肌酐(156.5±17.6)μmol/L，均無須血透治療，其余病人恢復(fù)好。 結(jié)論 PCNL、RIRS是治療孤立腎結(jié)石的有效手段，兩者各有優(yōu)勢：PCNL手術(shù)時間短、清石率較高、感染發(fā)生率低，RIRS出血少、住院時間短。

孤立腎； 腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

孤立腎結(jié)石是泌尿外科比較棘手的一個難題，處理不當(dāng)會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致失腎而需要腎移植，甚至危及病人生命。隨著醫(yī)療器械的不斷研發(fā)和微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，治療手段有了更多的選擇。本文回顧性比較我院2010年4月～2015年6月經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)或輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)治療孤立腎結(jié)石64例的臨床資料，其中2010年4月～2013年3月行PCNL 41例(PCNL組)，2013年4月～2015年6月行RIRS 23例(RIRS組)，旨在比較2種手術(shù)方法治療孤立腎結(jié)石的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究64例，男34例，女30例。年齡28～77歲，中位年齡47歲。解剖性孤立腎7例(其中先天性3例，腎癌行根治性切除2例，腎外傷行腎切除2例)，功能性孤立腎57例(對側(cè)腎萎縮5例，疾病導(dǎo)致一側(cè)腎功能喪失52例)。左側(cè)孤立腎34例，右側(cè)孤立腎30例。多發(fā)或鹿角形腎結(jié)石37例，單個腎結(jié)石27例。合并輕度腎積水16例，中度35例，重度13例。合并腎功能不全22例，血肌酐(192.8±27.6)μmol/L(我院正常值40～133 μmol/L)。腎功正常者行KUB+IVU、CT、腎動態(tài)顯像檢查，腎功不全者行KUB、CT、腎動態(tài)顯像檢查。合并慢性支氣管炎肺氣腫7例，糖尿病5例，冠心病4例，原發(fā)性高血壓8例。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，性別不限，孤立腎腎結(jié)石長徑1.5～4.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患腎惡性腫瘤、異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠腎、移植腎結(jié)石，或未能控制的膿腎；有心肺肝、血液系統(tǒng)等手術(shù)禁忌證。

組別年齡(歲)性別男女STONE評分(分)腎積水程度輕中重腎功能不全(例)PCNL組(n=41)47.9±9.522197.32±1.22924815RIRS組(n=23)44.9±7.612116.93±1.1671157t(χ2)值t=1.298χ2=0.013t=1.249χ2=0.769χ2=0.247P值0.1990.9090.2170.6810.619

1.2 方法

采用德國Wolf公司F20.8經(jīng)皮腎鏡(F8.0/9.8輸尿管鏡)、瑞士EMS第3代超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，德國鉑立組合式輸尿管軟鏡，液壓泵加壓灌注，Aloka SSD-900超聲診斷儀。氣管插管全麻。PCNL組：先取截石位，行輸尿管逆行插輸尿管導(dǎo)管，改取俯臥位，腰腹部稍墊高，通過留置的輸尿管導(dǎo)管緩慢注水形成人工腎積水，B超引導(dǎo)下，用18G穿刺針穿刺，置入導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18～22，建立皮腎通道，經(jīng)通道置入經(jīng)皮腎鏡/輸尿管鏡，用瑞士EMS第3代超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)行碎石、取石,放置雙J管。RIRS組：取截石位，輸尿管硬鏡檢查輸尿管情況并置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲安置COOK輸尿管鞘，然后插入鉑立組合式輸尿管軟鏡，檢查、窺見結(jié)石，置入鈥激光光纖行碎石取石，常規(guī)放置雙J管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

PCNL組單通道取石37例(90.2%)，雙通道取石4例(9.8%)。PCNL組手術(shù)時間明顯短于RIRS組，術(shù)中出血量明顯多于RIRS組，住院時間明顯長于RIRS組，一期清石率78.0%(32/41)明顯高于RIRS組52.2%(12/23)，術(shù)后感染率2.4%(1/41)明顯低于RIRS組21.7%(5/23)，見表2。合并出血7例(10.9%)，均發(fā)生在PCNL組，6例造瘺管夾閉壓迫止血成功，1例介入治療行高選擇性腎動脈栓塞治療成功。術(shù)后感染6例(其中敗血癥1例)，抗感染治愈。腎盂/腎盞黏膜損傷8例(12.5%)，安置雙J管及造瘺管后愈合良好。無鄰近臟器損傷，無改為開放手術(shù)，無腎切除。61例隨訪2個月～5年(中位隨訪時間2.5年)：5例結(jié)石復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間2.8年，行ESWL后排出；9例仍有腎功能不全，血肌酐(156.5±17.6)μmol/L，均無須血透治療，其余病人恢復(fù)好。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)一期清石(例)術(shù)后出血(例)術(shù)后感染(例)復(fù)發(fā)(例)PCNL組(n=41)73.0±27.9141.7±15.012.8±1.332713RIRS組(n=23)106.1±29.532.8±6.710.3±1.612052t(χ2)值t=4.462t=32.935t=6.788χ2=4.592χ2=4.409χ2=4.388χ2=0.000P值0.0000.0000.0000.0320.0430.0361.000

3 討論

孤立腎是指因先天缺如或后天疾病導(dǎo)致一側(cè)腎功能喪失而僅依靠單一腎臟生活。孤立腎由于失去健腎的代償和流經(jīng)腎臟局部的結(jié)石成分濃度相對較高，發(fā)生結(jié)石和梗阻的機(jī)會遠(yuǎn)較正常人多[1],容易出現(xiàn)梗阻而引起尿路感染和腎功能損害。孤立腎結(jié)石隨著時間的延長會造成不同程度的腎積水，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物排除障礙，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿毒癥，甚至危及生命，故孤立腎結(jié)石的治療刻不容緩[2]。由于孤立腎結(jié)石常為多發(fā)、復(fù)雜，伴有水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)或其他疾患，因此，孤立腎結(jié)石是泌尿外科結(jié)石治療領(lǐng)域的難點之一[3]，如果處理不當(dāng)往往會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。如何降低孤立腎結(jié)石的手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性成為泌尿外科的重要課題。

孤立腎結(jié)石的治療方法主要有ESWL、PCNL、RIRS、開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。ESWL容易形成石街，堵塞輸尿管加重腎功能損害[4]，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，多發(fā)結(jié)石常取不凈，腹腔鏡手術(shù)腎內(nèi)結(jié)石難于取到，因此，PCNL、RIRS成為孤立腎結(jié)石有效的治療手段。PCNL技術(shù)已相對成熟，具有碎石快、清石率高的優(yōu)點，但由于孤立腎長期處于代償狀態(tài)，腎皮質(zhì)厚，腎血流豐富，血管走向異常，穿刺、擴(kuò)張時容易出血[5]，且結(jié)石常復(fù)雜多變，臨床上殘石率、出血和感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較高[6，7]。輸尿管軟鏡采用人體自然腔道、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，但有內(nèi)腔窄、操作通道小、腎內(nèi)壓力大、碎石時間久等不足。雖然我院開展RIRS時間不是很長，但本地區(qū)為結(jié)石高發(fā)區(qū)，病源多，為我們的技術(shù)提高提供了前提。

結(jié)合本研究結(jié)果我們體會如下。①首選PCNL：PCNL已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石包括孤立腎結(jié)石的首選[8]，特別是對于結(jié)石較大、積水較重的病人優(yōu)勢明顯，直接從皮腎通道利用氣壓彈道或結(jié)合超聲快速高效地碎石取石，并直視下檢查各個腎盞予以清石，與RIRS組對比，不僅手術(shù)時間短、清石率高，而且感染發(fā)生率低。本研究顯示PCNL組手術(shù)時間明顯少于RIRS組(t=4.462，P=0.000)，PCNL組一期清石率明顯高于RIRS組(χ2=4.592，P=0.032)，PCNL組術(shù)后感染率明顯低于RIRS組(χ2=4.388，P=0.036)。②PCNL成功與否皮腎通道的建立是關(guān)鍵[9]。皮腎工作通道是否理想目標(biāo)腎盞的選擇至關(guān)重要，理想的目標(biāo)腎盞應(yīng)具備最近皮腎距離、穿刺方向指向腎盂、最大可視角度等特點，遵循這一原則選擇目標(biāo)腎盞而建立的皮腎通道，能最大限度地取凈結(jié)石，既可提高PCNL手術(shù)成功率及清石率，又可降低出血、損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。③RIRS出血少、恢復(fù)快： RIRS利用人體自然腔道，逆行由輸尿管上行至腎內(nèi)，結(jié)合鈥激光等手段直接碎石，可避免PCNL需擴(kuò)張代償肥厚的腎實質(zhì)而引起損傷及出血，在出血方面優(yōu)勢明顯，不用擔(dān)心因大出血而需腎切除的風(fēng)險。本研究顯示RIRS組術(shù)中出血量明顯少于PCNL組(t=32.935，P=0.000)，住院時間比PCNL組明顯短(t=6.788，P=0.000)，術(shù)后恢復(fù)快。④ 對于積水明顯的病人，要慎重選擇RIRS：RIRS組有1例孤立腎結(jié)石1.8 cm×1.2 cm，梗阻致腎積水明顯(5.3 cm)，考慮結(jié)石不大行RIRS，碎石時結(jié)石掉入下盞，鈥激光碎石角度大，再加上結(jié)石漂移，結(jié)果碎石時間明顯延長達(dá)143 min，術(shù)后高熱、寒戰(zhàn)、敗血癥，轉(zhuǎn)入ICU積極抗感染后方痊愈。對于此類結(jié)石不大而腎積水明顯的病人，由于結(jié)石梗阻相對嚴(yán)重，常合并感染甚至膿腎，行RIRS腎內(nèi)壓力高細(xì)菌容易進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致敗血癥，且結(jié)石一旦松動，由于空間過大RIRS尋找結(jié)石及碎石均比較困難，最好行PCNL快速碎石取石或先腎造瘺引流，待病情好轉(zhuǎn)后取石，以防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。⑤腎積水輕者，要慎重選擇PCNL：PCNL組1例鹿角形腎結(jié)石長徑3.5 cm，積水不明顯，行PCNL，術(shù)后繼發(fā)性大出血，血紅蛋白由129 g/L降至62 g/L，經(jīng)高選擇性腎動脈栓塞治療后病情穩(wěn)定，但后遺腎功能不全，肌酐波動于168.2～191.3 μmol/L。此類孤立腎病人腎實質(zhì)代償性肥厚，應(yīng)激狀態(tài)下容易出血，可考慮分次RIRS或二次PCNL，不要強(qiáng)求一期清石，以防止大出血而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能腎切除而需終身血透或腎移植。

總之，孤立腎結(jié)石由于缺乏對側(cè)腎功能的代償，容易因梗阻而引起腎積水、腎功能損害，甚至急性腎衰，是泌尿外科比較棘手的一個難題。本研究顯示PCNL、RIRS是孤立腎結(jié)石的有效治療手段，PCNL具有手術(shù)時間短、清石率高、感染發(fā)生率較低的優(yōu)點；RIRS出血少、住院時間短。當(dāng)然，還需要根據(jù)病人的腎積水情況慎重選擇PCNL或RIRS，以期提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。

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10 林海利, 鄭周達(dá), 劉宏杰, 等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目標(biāo)腎盞的選擇原則.中國微創(chuàng)外科雜志, 2015,15(8):699-704.

(修回日期：2016-01-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Intrarenal Surgery for Solitary Renal Calculi

LinHaili,ZhengZhouda,YangMinggen,etal.

DepartmentofUrology,AffiliatedZhangzhouCityHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

LinHaili,E-mail: 332856066@qq.com

Objective To compare the curative effect between percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for solitary renal calculi. Methods From April 2010 to June 2015, 64 patients were diagnosed as having solitary renal calculus. Among them, 41 patients were treated with PCNL (PCNL group), during which the patients were placed in the prone position, an ultrasound guided percutaneous renal access was established, and then the lithotripsy was performed. Another 23 patients were treated with RIRS (RIRS group), during which the patients were placed in the lithotomy position, an ureter sheath was introduced along the zebra guide wire, and flexible ureteroscopy lithotomy was conducted. Results The PCNL group had significantly shorter operation time, more blood loss in operation, longer postoperative hospital stay, higher one-session stone-free rate, and lower postoperative infection rate than those in the RIRS group [(73.0±27.9) min vs. (106.1±29.5) min,t=4.462,P=0.000; (141.7±15.0) ml vs. (32.8±6.7) ml,t=32.935,P=0.000; (12.8±1.3) d vs. (10.3±1.6) d,t=6.788,P=0.000; 78.0% (32/41) vs. 52.2% (12/23),χ2=4.592,P=0.032; 2.4% (1/41) vs. 21.7% (5/23),χ2=4.388,P=0.036]. A total of 61 cases were followed up for 2 months to 5 years (median, 2.5 years). There were 5 cases of stone recurrence, showing a median time to relapse of 2.8 years, with stones removed after ESWL. Renal insufficiency was found in 9 cases, with blood creatinine level of (156.5 ± 17.6) μmol/L and no need of blood dialysis treatment. The other patients recovered well. Conclusions Both PCNL and RIRS are effective methods for the treatment of solitary kidney stones. The advantages of PCNL include short operation time, high stone clearance rate, and low infection rate. However the RIRS is characterized with less blood loss and short postoperative hospital stay.

Solitary kidney; Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy(PCNL); Retrograde intrarenal surgery(RIRS)

福建省漳州市醫(yī)院2010年科技計劃項目(項目編號：2010026)

A

1009-6604(2016)04-0301-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.004

2015-10-15)

**通訊作者，E-mail：332856066@qq.com