內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的整形外科治療

趙潤蕾 楊 欣 馬勇光 李 東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院成形科，北京 100083)

·臨床研究·

內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的整形外科治療

趙潤蕾 楊 欣*馬勇光 李 東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院成形科，北京 100083)

目的 探討在保留內(nèi)固定物前提下應(yīng)用整形外科方法治療內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的有效性、適應(yīng)證及相關(guān)影響因素。方法回顧性分析2001年3月～2013年3月因創(chuàng)面內(nèi)固定物外露在我科手術(shù)的26例病例資料，其中下肢骨折術(shù)后鈦板或鈦釘外露12例，漏斗胸矯正術(shù)后鈦板外露5例，顱骨缺損修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露3例，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體外露2例，脊柱腫瘤術(shù)后內(nèi)固定物外露2例，骨盆骨折及脊柱骨折術(shù)后內(nèi)固定物外露各1例。均應(yīng)用帶血管蒂皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果26例內(nèi)固定物全部成功保留。25例皮瓣或肌瓣成活，1例肌瓣壞死伴感染及骨質(zhì)外露，經(jīng)長期抗感染及清創(chuàng)換藥后傷口逐漸愈合。術(shù)后并發(fā)癥二次手術(shù)3例：1例肌瓣移轉(zhuǎn)并游離植皮術(shù)后皮片部分壞死，行郵票植皮創(chuàng)面愈合；1例皮瓣部分壞死，脛前肌腱外露，行創(chuàng)面負(fù)壓吸引、游離植皮后創(chuàng)面愈合；1例術(shù)后傷口裂開，行局部皮瓣修復(fù)后創(chuàng)面愈合。26例術(shù)后隨訪1～9個月，平均3.9月。3例術(shù)后受區(qū)皮膚感覺減退較明顯，3例二次手術(shù)者術(shù)后局部瘢痕較明顯，1例植皮區(qū)顏色與周圍皮膚差別大。所有患者組織瓣供區(qū)運動功能無明顯障礙，受區(qū)外形不臃腫。結(jié)論在需要保留內(nèi)固定物的情況下，組織瓣移轉(zhuǎn)是修復(fù)內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的有效方法。發(fā)生內(nèi)固定物外露后早期清創(chuàng)、早期手術(shù)、清創(chuàng)時運用壓力沖洗、靜脈應(yīng)用抗生素控制感染、設(shè)計并切取足夠大的組織瓣進行創(chuàng)面修復(fù)有助于提高手術(shù)的成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥。

內(nèi)固定物； 外露； 創(chuàng)面； 皮瓣； 肌瓣； 感染

內(nèi)固定器械廣泛應(yīng)用于骨折固定、關(guān)節(jié)置換、矯形及骨組織修復(fù)。當(dāng)內(nèi)固定物感染或外露時，不僅使傷口處理變得棘手，還將進一步導(dǎo)致痛性肌萎縮、骨折愈合延遲、骨髓炎、骨不連、關(guān)節(jié)僵直、遠(yuǎn)期運動功能損害甚至危及生命。內(nèi)固定物外露創(chuàng)面屬于復(fù)雜創(chuàng)面，對此類創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)的做法是長期應(yīng)用靜脈抗生素，反復(fù)進行傷口探查、清創(chuàng)，移除內(nèi)固定物后再進行軟組織重建，但這樣將影響原有疾病的治療。例如骨折術(shù)后短期內(nèi)去除鋼板，雖然可以選擇更換為外固定后再進行軟組織重建，但增加了手術(shù)的難度和次數(shù)、住院時間及費用，也使患者遭受更多的痛苦。而關(guān)節(jié)置換、矯形等手術(shù)若移除內(nèi)固定物，患者將面臨關(guān)節(jié)融合、長期臥床甚至截肢的風(fēng)險。隨著整形外科技術(shù)的日臻成熟及顯微外科的發(fā)展，軟組織重建成為在保留內(nèi)固定物的前提下修復(fù)創(chuàng)面的可行方式，其意義在于縮短住院時間，減少多次手術(shù)的痛苦及費用，最大程度恢復(fù)相關(guān)器官的形態(tài)與功能。2001年3月～2013年3月，我們對26例內(nèi)固定物外露患者應(yīng)用帶血管蒂皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男19例，女7例。年齡14～78歲，平均38.5歲。下肢骨折術(shù)后鈦板或鈦釘外露12例，漏斗胸Nuss術(shù)后鈦板外露5例，顱骨缺損術(shù)后鈦網(wǎng)外露3例，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體外露2例，脊柱腫瘤術(shù)后內(nèi)固定物外露2例，骨盆骨折、脊柱骨折術(shù)后內(nèi)固定物外露各1例。術(shù)后1～12周(中位數(shù)2周)出現(xiàn)內(nèi)固定物外露，創(chuàng)面缺損大小1 cm×1 cm～16 cm×6 cm，中位數(shù)3 cm×2 cm。20例行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，12例陽性，包括金黃色葡萄球菌5例，棒狀桿菌3例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌1例，普通變形桿菌1例，銅綠假單胞菌合并表皮葡萄球菌1例。創(chuàng)面形成至手術(shù)時間1～210周(中位數(shù)6周)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面內(nèi)固定物外露直觀可見，無皮瓣或植皮方式修復(fù)創(chuàng)面史，2個月內(nèi)未接受過放療、化療或全身性激素治療，排除因高齡或其他嚴(yán)重合并癥無法耐受麻醉或手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 入院后留取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，依此選用敏感抗生素靜脈滴注至術(shù)后5天。根據(jù)各創(chuàng)面不同情況每日行床旁清創(chuàng)換藥1～2次，小腿及足踝部創(chuàng)面清創(chuàng)換藥后以2.5%碘伏溶液浸泡(每日2～3次，每次1～2 h)。2例使用負(fù)壓吸引裝置，其余24例經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面情況明顯改善，分泌物減少或消失，可見新生肉芽組織。

表1 不同內(nèi)固定物外露的整形術(shù)式

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素5天，皮瓣適度加壓包扎，合并游離植皮則行皮片打包、石膏外固定制動。術(shù)后前3天每日換藥觀察皮瓣血運情況。依據(jù)創(chuàng)面位置及患者合并癥情況術(shù)后10～14 d拆除縫線。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及住院期間并發(fā)癥

創(chuàng)面準(zhǔn)備時間2～14 d，中位數(shù)7 d。手術(shù)時間80～440 min，中位數(shù)180 min。術(shù)中出血量5～1000 ml，中位數(shù)50 ml，其中出血量<100 ml 16例，100～500 ml 8例，>500 ml 2例。住院時間9～105 d，中位數(shù)23 d。25例皮瓣或肌(皮)瓣成活，手術(shù)成功率96.2%(25/26)；1例右脛骨骨折術(shù)后鈦板外露創(chuàng)面行比目魚肌肌瓣+游離植皮，術(shù)后20天肌瓣壞死，伴感染及骨質(zhì)外露，創(chuàng)面1.5 cm×1.5 cm，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為惡臭假單胞菌，靜脈使用三代頭孢菌素10天及清創(chuàng)換藥，術(shù)后70天傷口逐漸愈合。術(shù)后并發(fā)癥二次手術(shù)3例：1例右跟骨骨折術(shù)后鈦釘外露創(chuàng)面行小趾展肌肌瓣+游離植皮，術(shù)后10天植皮區(qū)域1/2壞死，肌瓣成活，術(shù)后20天植皮區(qū)域壞死約80%，予3%過氧化氫沖洗、生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面，3周后行郵票植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合良好；1例踝關(guān)節(jié)假體外露創(chuàng)面行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)，術(shù)后2個月皮瓣邊緣結(jié)痂壞死，痂皮脫落后脛前肌腱外露，行創(chuàng)面負(fù)壓吸引，2周后行游離植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合良好；1例脊索瘤術(shù)后鈦釘外露創(chuàng)面不愈合，行雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后2周傷口裂開，腰骶部10 cm×5 cm×5 cm創(chuàng)面形成，經(jīng)清創(chuàng)換藥2個月后行雙側(cè)臀部皮瓣修復(fù)、“Z”成形術(shù)，愈合良好。

2.2 近期隨訪結(jié)果

26例隨訪1～9個月，平均3.9月。3例受區(qū)皮膚感覺減退，3例二次手術(shù)者術(shù)后局部瘢痕較明顯，1例植皮區(qū)顏色與周圍皮膚差別較大。所有患者皮瓣或肌瓣供區(qū)運動功能無明顯障礙，受區(qū)外形不臃腫。

2.3 典型病例

例1(圖1)男，32歲。右跟骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物外露1月余。查體：右外踝下方、跟骨外側(cè)3.5 cm×2 cm軟組織缺損，底部可見鈦板、螺釘及骨質(zhì)外露，創(chuàng)面少量滲出物。創(chuàng)面準(zhǔn)備完成后行右小趾展肌肌瓣移轉(zhuǎn)+右下腹取皮、游離植皮術(shù)。術(shù)后隨訪半年，植皮區(qū)域外觀恢復(fù)良好，植皮區(qū)顏色與周圍皮膚差異不大，瘢痕不明顯，右小趾感覺及活動功能正常。

例2(圖2)男，27歲。脛腓骨骨折術(shù)后鋼板外露2周。查體：右小腿中下1/3至內(nèi)踝約12 cm×4 cm創(chuàng)面形成，可見鋼板大面積外露，創(chuàng)面少量分泌物。創(chuàng)面準(zhǔn)備充分后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。術(shù)后3個月隨訪，皮瓣成活良好，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍皮膚接近，皮瓣區(qū)域感覺較術(shù)后有所好轉(zhuǎn)，但仍有麻木感。

圖1 A:右跟骨外側(cè)3.5 cm×2 cm軟組織缺損，可見鈦釘外露；B:小趾展肌肌瓣逆行覆蓋于創(chuàng)面，肌肉表面游離植皮，供區(qū)直接縫合；C：術(shù)后半年，外觀恢復(fù)較理想 圖2 A：右小腿下段創(chuàng)面，清創(chuàng)后大小15 cm×4.5 cm；B:設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣18 cm×5 cm；C:術(shù)后75天皮瓣成活良好

3 討論

3.1 內(nèi)固定物外露的成因及機制

創(chuàng)面閉合時張力過大是導(dǎo)致內(nèi)固定外露的主要原因之一[3]。雖然Ⅰ期覆蓋骨組織是必要的，但過分強調(diào)傷口Ⅰ期閉合將導(dǎo)致縫合后傷口張力過大，影響局部組織血運，降低傷口的抗感染能力，最終導(dǎo)致鋼板外露。內(nèi)固定物松動是導(dǎo)致其外露的另一重要原因。引起內(nèi)固定物松動的原因很多，包括感染性松動及無菌性松動。早期松動多由于內(nèi)固定的技術(shù)問題引起，此外，不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯彩窃斐稍缙谒蓜拥脑?。?nèi)固定適應(yīng)證選擇不當(dāng)、內(nèi)固定物置入位置欠妥、手術(shù)中不注意軟組織保護也是內(nèi)固定物外露的重要原因[4,5]。

3.2 清創(chuàng)與壓力沖洗

有效的清創(chuàng)是所有創(chuàng)面處理的必要步驟。Hadeed等[6]認(rèn)為持續(xù)頻繁的清創(chuàng)可能是提高慢性創(chuàng)面愈合率的獨立因素。清創(chuàng)目的在于提供適宜愈合的微環(huán)境和可生長的創(chuàng)基，為了達(dá)到這個狀態(tài)，通常需要持續(xù)而非一次的干預(yù)。清創(chuàng)應(yīng)該盡早進行，尤其是伴有感染的創(chuàng)面。大部分學(xué)者認(rèn)為在越短的時間內(nèi)尤其是2周之內(nèi)進行清創(chuàng)將使手術(shù)的成功率提高[7～10]。其原因可能是2周以上感染部位周圍的環(huán)境開始產(chǎn)生變化，細(xì)菌產(chǎn)生生物被膜(biofilm)覆蓋于自身及周圍的組織之上，使得徹底清創(chuàng)變得困難，尤其是潮濕開放的創(chuàng)面更容易形成生物被膜。生物被膜由細(xì)胞外多糖類基質(zhì)或多糖蛋白復(fù)合物構(gòu)成，被包埋其中的細(xì)菌因此獲得抵抗宿主免疫應(yīng)答的能力，并免遭全身和局部抗菌制劑的殺滅[11]，這在臨床上可表現(xiàn)為細(xì)菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性，使得感染難以被控制。另外，細(xì)菌一旦被生物被膜包埋，機體的巨噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞就對其失去了吞噬作用，而這些細(xì)胞釋放的過量的蛋白酶將對外周組織產(chǎn)生破壞，最終導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合[12]。本組26例中除1例入院時已應(yīng)用創(chuàng)面負(fù)壓吸引(vacuum sealing drainage,VSD)治療，其余25例均在入院后立即進行徹底清創(chuàng)，但由于大部分患者是從其他科室或外院轉(zhuǎn)入我科，通常在感染出現(xiàn)1周以上才進行首次清創(chuàng)。26例從出現(xiàn)感染癥狀至第一次清創(chuàng)時間為1～75 d，中位數(shù)9.6 d，術(shù)后僅1例發(fā)生肌瓣壞死，手術(shù)成功率96.2%，因此我們認(rèn)為清創(chuàng)的時間并不是手術(shù)成敗的決定性因素，即使第一次清創(chuàng)距感染出現(xiàn)長達(dá)數(shù)月以上，只要清創(chuàng)及術(shù)前創(chuàng)面處理充分，就可以為組織瓣提供良好的移植環(huán)境，保證手術(shù)成功。

壓力沖洗在清創(chuàng)中起到重要的作用，低壓或高壓水流清創(chuàng)可以清除創(chuàng)面的細(xì)菌及壞死組織碎片等，但有觀點認(rèn)為該方法可能會將細(xì)菌帶到更深的軟組織內(nèi)。研究顯示最適宜的沖洗壓力為4～15 psi(磅/平方英寸，0.3～1.0 kg/cm2)，小于4 psi的壓力不足以清除表面的細(xì)菌，而大于15 psi將會導(dǎo)致細(xì)菌及碎屑被沖入正常組織[13]。有一種簡單方法可保證合適的沖洗壓力，即采用35～50 ml注射器連接19號針頭對傷口表面進行沖洗[13]。但也有學(xué)者認(rèn)為有效的壓力為70 psi，僅憑注射器針頭很難達(dá)到上述壓力形成有效的清創(chuàng)[14]。本組均采取50 ml注射器及針頭對創(chuàng)面進行壓力沖洗，取得了良好的清創(chuàng)效果。

3.3 創(chuàng)面菌群特點及感染對預(yù)后的影響

創(chuàng)面的微生物體系會隨時間而改變。在早期，細(xì)菌主要為皮膚正常定植菌如表皮葡萄球菌、棒狀桿菌等，隨后致病菌種更常見，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌及腸桿菌屬，當(dāng)創(chuàng)面情況惡化并累及深部組織時，厭氧菌也開始出現(xiàn)。慢性復(fù)雜創(chuàng)面通常合并多種細(xì)菌共同感染，給治療增加了難度[15，16]。本組創(chuàng)面培養(yǎng)細(xì)菌出現(xiàn)最多的是金黃色葡萄球菌，占創(chuàng)面培養(yǎng)陽性結(jié)果的25%(5/20)，其次為棒狀桿菌15%(3/20)，銅綠假單胞菌、大腸桿菌、普通變形菌及混合感染各5%(1/20)，無細(xì)菌生長的創(chuàng)面為40%(8/20)。本組創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致，即慢性創(chuàng)面細(xì)菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等致病菌。在進行抗感染治療時應(yīng)選擇能覆蓋上述菌種的抗生素，如二代或三代頭孢菌素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑或替硝唑，合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的創(chuàng)面應(yīng)用萬古霉素。

創(chuàng)面感染將對愈合產(chǎn)生不利影響。研究顯示伴有內(nèi)固定物感染的創(chuàng)面在內(nèi)固定物保留失敗率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上都顯著高于非感染創(chuàng)面[17，18]。本組術(shù)前創(chuàng)面培養(yǎng)陽性12例中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%(3/12)，而術(shù)前陰性8例為12%(1/8)，從數(shù)據(jù)趨勢可以看出感染為創(chuàng)面愈合的不利因素。另一方面，本組都在圍術(shù)期規(guī)范使用抗生素抗感染并在術(shù)前做了充分的創(chuàng)面準(zhǔn)備，加之術(shù)中徹底清創(chuàng)、圍術(shù)期各操作嚴(yán)格遵循無菌規(guī)范，最大程度降低了感染對手術(shù)預(yù)后的影響。

3.4 手術(shù)時機

研究者對創(chuàng)面形成至修復(fù)的時間是否影響手術(shù)成功率持不同態(tài)度。不少學(xué)者認(rèn)為在2～3周內(nèi)進行確定性治療是有益的[19，20]。另有一些研究認(rèn)為手術(shù)成功率與創(chuàng)面形成時間無明顯關(guān)系[21]。統(tǒng)計本組26例創(chuàng)面形成至手術(shù)的時間，2周內(nèi)手術(shù)的7例中術(shù)后并發(fā)癥為0(0/7)，而2周以上手術(shù)的19例中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21%(4/19)。從數(shù)據(jù)趨勢可以看出早期手術(shù)對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是有益的。

3.5 皮瓣設(shè)計及切取

術(shù)前充分估計清創(chuàng)后軟組織缺損的大小，設(shè)計足夠覆蓋創(chuàng)面的組織瓣是手術(shù)成功的重要因素之一。Fallico等[22]認(rèn)為在進行皮瓣移植時，皮瓣設(shè)計應(yīng)留有充分的余地覆蓋創(chuàng)面、填塞死腔以及保證縫合時無張力，以減少術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的幾率。我們設(shè)計皮瓣時均采用“逆行法”，并保證供瓣面積比受區(qū)創(chuàng)面面積大10%～20%，對于關(guān)節(jié)附近創(chuàng)面，進一步增加供區(qū)組織量，避免術(shù)后早期活動導(dǎo)致傷口裂開或因肌瓣移植術(shù)后晚期局部萎縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。

總之，利用整形外科組織移植的方法在保留內(nèi)固定物的條件下修復(fù)內(nèi)固定物外露創(chuàng)面是安全而有效的。創(chuàng)面準(zhǔn)備包括清創(chuàng)、換藥及抗感染治療等應(yīng)充分，以使創(chuàng)面組織達(dá)到最適宜手術(shù)的狀態(tài)。感染及清創(chuàng)與手術(shù)時機是影響預(yù)后的重要因素。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程及圍術(shù)期護理程序有利于實現(xiàn)功能與形態(tài)同時修復(fù)的目標(biāo)，提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥。

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(修回日期：2016-04-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Plastic Surgical Treatment for Exposed Internal Hardware and Soft Tissue Wound

ZhaoRunlei,YangXin,MaYongguang,etal.

DepartmentofPlasticSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YangXin,E-mail:yangxin6@126.com

Objective To explore the effectiveness,indications and key contributing factors of hardware preservation by using plastic surgical techniques. Methods A retrospective review was performed on 26 patients with exposed internal hardware and soft tissue wound between March 2001 and March 2013,among which there were 12 cases suffering hardware explosure after internal fixation of lower limb fracture,5 cases due to reconstruction of pectus excavatum,3 cases of cranioplasty,2 cases of joint replacement,2 cases of spine tumor resection and internal fixtion and 2 cases of other fractures. All the patients underwent internal hardware salvage via pedicled flap or muscle flap transfer repair. Results The hardware salvage was successful in all the 26 patients. The flaps or muscle flaps survived in 25 cases,while muscle flap failed in 1 case due to necrosis,which was complicated with infection and bone exposure,requiring long-term wound care and getting cured. Skin graft necrosis was observed in one patient and a prompt stamp skin grafting was performed and the wound healed. One case underwent tendon exposure and was given vacuum sealing drainage (VSD) and further prompt stamp skin grafting. In another case,the wound dehisced and a local flap repair was performed. Postoperative follow-ups were performed for 1-9 months (mean,3.9 months) in the 26 cases. Three patients suffered hypoesthesia,3 patients complained of local scar appearance after secondary operation,and 1 patient had color difference with surrounding skin. The functions at donor site in all the patients were not affected. Conclusions Use of flaps or muscle flaps is effective in the treatment of exposed internal hardware and soft tissue wound. Early debridement and operation,pressure irrigation,intravenous injection of antibiotics and selection of flaps with enough size contribute to higher rate of operation success and lower occurrence of post-operative complications.

Internal hardware; Exposure; Wound; Flap; Muscle flap; Infection

* 通訊作者，E-mail：yangxin6@126.com

A

1009-6604(2016)07-0606-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.008

2015-12-31)