3D腹腔鏡在賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥中的應(yīng)用*

劉清波 王衛(wèi)東 林 杰 馬 靖 何 威 陳堅平

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院普外二區(qū)，佛山 528300)

·臨床研究·

3D腹腔鏡在賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥中的應(yīng)用*

劉清波 王衛(wèi)東**林 杰 馬 靖 何 威 陳堅平

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院普外二區(qū)，佛山 528300)

目的 探討3D高清腹腔鏡在賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥中的臨床價值。方法回顧性分析比較我院2013年6月～2015年3月采用3D高清腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)18例(3D組)和2D高清腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)26例(2D組)的臨床資料。結(jié)果所有手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。3D組手術(shù)時間(217.7±66.5)min，明顯短于2D組(263.7±62.0)min (t=-2.349，P=0.024) 。3D組術(shù)中出血量(120±18) ml，明顯少于2D組(307±265) ml (t=-2.978，P=0.005)。2D組1例肺部感染，1例胸腔積液，3D組1例胸腔積液，2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[7.7%(2/26) vs. 5.6%(1/18),χ2=0.000,P=1.000]。3D組術(shù)后住院時間 (8.1±2.1)d，與2D組(8.9±3.1)d相比無明顯統(tǒng)計學差異(t=-0.952,P=0.346)。44例隨訪6～24個月，平均11個月，均無消化道再出血。結(jié)論3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更適合應(yīng)用于賁門周圍血管離斷術(shù)，能夠提供清晰的三維立體視覺，良好的深度感，實現(xiàn)精確操作，可提高手術(shù)效率，減少出血，降低手術(shù)難度以及風險。

3D腹腔鏡； 賁門周圍血管離斷術(shù)； 門靜脈高壓癥

隨著腹腔鏡外科的迅速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但隨著手術(shù)難度的逐漸增大，傳統(tǒng)二維腹腔鏡手術(shù)的局限性也逐步顯現(xiàn)，如手術(shù)醫(yī)生看到的視野是二維平面圖像及有限的器械操作空間。近年來，3D高清腹腔鏡系統(tǒng)被報道應(yīng)用于普外科[1，2]。為評估 3D高清腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床療效，本文回顧性比較我院2013年6月～2015年3月采用3D高清腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)18例(3D組)和2D高清腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)26例(2D組)的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前所有患者均被告知手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥等，由患者自行選擇手術(shù)方式。根據(jù)術(shù)中是否保留食管旁靜脈又分為腹腔鏡選擇性斷流手術(shù)和非選擇性斷流手術(shù)。3D組14例術(shù)前有嘔血病史，4例有黑便病史；均有脾功能亢進；胃鏡均提示食管胃底靜脈重度曲張，6例伴有紅色征陽性。2D組21例術(shù)前有嘔血病史，5例有黑便病史；均有脾功能亢進；胃鏡均提示食管胃底靜脈重度曲張，10例伴有紅色征陽性。2組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3D組與2D組一般資料比較

1.2 方法

3D高清腹腔鏡和2D高清腹腔鏡型號均為VINKING。

2組術(shù)前準備相同。氣管插管全麻，采用左側(cè)腰背部墊高10°～30°、頭高腳低10°～30°的右側(cè)斜臥位。根據(jù)術(shù)中需要隨時調(diào)節(jié)體位。顯示器位于患者頭部前方，主刀站在患者右側(cè)偏下方，一助位于其后，二助位于左側(cè)。采用四孔法：臍下為入鏡孔(A孔)，劍突下與臍的中點(B孔)，左側(cè)鎖骨中線(C孔)、左側(cè)腋前線(D孔)根據(jù)脾臟大小于臍或臍下水平戳孔，B和D孔為12 mm主操作孔，C孔為5 mm輔助操作孔。氣腹壓力維持在14 mm Hg以下。術(shù)中應(yīng)用2D高清腹腔鏡系統(tǒng)或3D高清腹腔鏡系統(tǒng)行腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)[3]。脾切除：LigaSure離斷胃結(jié)腸韌帶左半和脾胃韌帶中下段，將胃上抬，在胰腺上緣沿脾動脈搏動明顯處用電鉤或超聲刀分離出脾動脈主干，可吸收Hem-o-lok血管夾阻斷脾動脈主干。脾蒂的處理可采用“一級脾蒂血管離斷法”或“二級脾蒂離斷法”。充分游離脾臟周圍韌帶，完整切除脾臟。選擇性賁門周圍血管離斷：①將左肝外葉向右上方抬起，顯露小彎側(cè)胃前壁，超聲刀切開小彎側(cè)網(wǎng)膜表面的漿膜層，顯露出曲張的血管支。從胃小彎冠狀靜脈末段開始緊貼胃前壁解剖、分離胃冠狀靜脈的分支血管，上Hem-o-lok血管夾后近胃側(cè)用LigaSure或超聲刀離斷，沿小彎逐步向上分離、離斷各條胃穿支血管，在賁門上方打開食管前的漿膜層。②用鉗將胃上翻，不需要顯露冠狀靜脈主干，在胃胰皺襞近小彎側(cè)胃壁直接分離胃后壁分布的各血管分支，同樣上血管夾后近胃側(cè)用LigaSure離斷。③將食管和胃向左側(cè)牽開，LigaSure緊貼食管右側(cè)、方向與食管縱軸平行離斷食管支及高位食管支。術(shù)中強調(diào)靈活牽拉食管和三葉鉗，將包括食管旁靜脈主干在內(nèi)的食管周圍組織壓向?qū)?cè)，使各條穿支靜脈處于一繃緊狀態(tài)，利于穿支和胃后、左膈下等靜脈的離斷和食管的游離。 將胃的上半部、賁門及食管下段游離8～10 cm，完成選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。脾床常規(guī)留置雙套管引流。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(從切開皮膚開始至全部切口縫合完畢)、出血量(吸引瓶的吸引量-沖洗量)、術(shù)后住院時間(出院標準：患者一般情況良好，進食半流，無嘔血、黑便，無明顯腹脹、腹痛，無發(fā)熱，引流管已拔，肝功能ALT和AST均<100 U/L，TBIL<51.3 μmol/L，PT<18 s)、術(shù)后并發(fā)癥和住院費用。

1.4 隨訪

術(shù)后定期復(fù)查肝功能、凝血功能、大便常規(guī)、上腹部CT和胃鏡等檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組均在腹腔鏡下由同一手術(shù)醫(yī)師順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。3D組手術(shù)時間明顯短于2D組 (P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于2D組 (P<0.05)。2D組1例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)現(xiàn)胸腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率7.7%(2/26)；3D組1例發(fā)生胸腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率5.6%(1/18)，2組比較無明顯差異(P>0.05)。2組術(shù)后住院時間、住院費用均無明顯差異(P>0.05)。見表2。脾的病理均為淤血性脾腫大。44例隨訪6～24個月，平均11個月，肝功能、凝血功能均正常，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張減輕，均無消化道再出血和肝性腦病發(fā)生。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

深度感知是判斷不同距離物體間的相對空間關(guān)系和相對距離的視覺能力，是立體視覺的基礎(chǔ)。當一個三維的物體成像在二維視網(wǎng)膜上，是不可能產(chǎn)生深度感，只有通過大腦的合成，才能復(fù)原物體的深度、相互距離和三維形狀。在傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)中，二維視覺(2D)效果缺乏自然的視覺解剖深度和層次感、 距離感，使手術(shù)視野不可直接可視化以及喪失觸覺，可能會出先視覺錯誤，導(dǎo)致手術(shù)操作錯誤，甚至造成手術(shù)意外的發(fā)生[4]。另外，在二維視覺中手術(shù)操作空間難于立體定位,導(dǎo)致手術(shù)操作動作準確性下降，手術(shù)時間延長。

近20年來，內(nèi)鏡開創(chuàng)了在外科學應(yīng)用的新紀元。3D高清技術(shù)的發(fā)展是令人驚奇的，其深度感及精確性是令人難以置信的[5，6]。3D腔鏡有2個攝像頭和2個光學透鏡系統(tǒng)，當外科醫(yī)生帶上偏振眼鏡，來自兩個攝像頭的圖像在大腦中融合并產(chǎn)生深度感，提供一個更清晰的腹腔臟器相互關(guān)系視野，更利于腔鏡下的縫合與打結(jié)[7～10]。Taffinder等[11]對3D腹腔鏡的精度進行研究，3D技術(shù)完成任務(wù)的操作次數(shù)98次，動作距離480 cm，手術(shù)時間115 s，2D技術(shù)操作次數(shù)118次，動作距離564 cm，手術(shù)時間137 s，表明3D技術(shù)在精準度方面優(yōu)于2D技術(shù)。Wagner等[12]比較在2D和3D下完成開放、腹腔鏡和機器人腹腔鏡操作，結(jié)果顯示3D腹腔鏡下可顯著降低操作難度和時間，提高復(fù)雜手術(shù)效率。如果說傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)最大的缺點是喪失外科醫(yī)生的深度感和觸覺感，3D高清腹腔鏡的手術(shù)優(yōu)勢在于還原真實的三維立體手術(shù)視野，提供最精確的空間定位給醫(yī)生，最真實的操作體會，保留完整的觸覺反饋，更易在各臟器之間查找病變，進行精確的切除及重建[13]。

2D腹腔鏡手術(shù)需要一個外科醫(yī)師較長的學習曲線才能達到嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，3D高清腹腔鏡卻適合所有的外科醫(yī)生進行手術(shù)，縮短初學者的學習曲線。Smith等[14]模擬腔鏡外科手術(shù)中的四項基本操作，包括：抓握、切紙、 穿刺針戴帽、縫合等，對每次操作時間、出現(xiàn)的錯誤次數(shù)進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示3D腹腔鏡系統(tǒng)能顯著提高初學者的微創(chuàng)學習能力。Kong等[15]和Sam等[16]也通過類似的對比試驗，得出3D腹腔鏡系統(tǒng)能提高微創(chuàng)學習能力，縮短操作時間的結(jié)論。

我們在引入3D 腹腔鏡系統(tǒng)后，將其迅速應(yīng)用于賁門周圍血管術(shù)中，獲得滿意的手術(shù)效果。在18例3D腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)中，無一例需要中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間較2D組明顯縮短(t=-2.349,P=0.024)，出血量也較2D組明顯減少(t=-2.978,P=0.005)。3D腔鏡系統(tǒng)提供了一個更寬廣的視野，更有利于脾周等組織分離，更精準地離斷穿支和胃后、左膈下、食管支及高位食管支等靜脈。我們的體會是：首先，在3D腹腔鏡手術(shù)的視野中有利于顯露出脾周韌帶準確的立體結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)中對它們的精確分離，減少搬動脾臟導(dǎo)致撕裂脾臟引起的出血風險，有效避免對周圍臟器的損傷。其次，脾動脈主干的預(yù)結(jié)扎是肝硬化中切脾的關(guān)鍵步驟。脾動脈大多行走于胰體尾部上緣，位置較深，2D腹腔鏡中分離技術(shù)要求高。3D 腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實視覺中的立體視野，對脾動脈周圍解剖更加清晰顯露，有效減少出血，降低脾動脈主干分離和結(jié)扎的難度。再次，食管、胃底周圍曲張血管、穿支靜脈以及側(cè)支循環(huán)豐富，二維視覺下血管僅表現(xiàn)為條帶狀的平面結(jié)構(gòu)，在3D術(shù)野下各級血管分布走行清晰可見，能精準結(jié)扎以及切斷離斷各條穿支和胃后、左膈下、食管支及高位食管支等靜脈，尤其是在選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)中，立體清晰顯露食管旁靜脈的走行，可以有效避免食管旁靜脈的損傷，保留食管旁靜脈的完整性，提高手術(shù)的成功率。

綜上所述，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更適合應(yīng)用于賁門周圍血管離斷術(shù)，能夠提供清晰的三維立體視覺，良好的深度感，實現(xiàn)精確操作，可提高手術(shù)效率，減少出血，降低手術(shù)難度以及風險。

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(修回日期：2016-03-23)

(責任編輯：李賀瓊)

Application of 3D Laparoscopic Selective Esophagogastric Devascularization for Portal Hypertension

LiuQingbo,WangWeidong,LinJie,etal.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,FirstPeople’sHospitalofShunde,Foshan528300,China

WangWeidong,E-mail:wangweidong1968@126.com

Objective To evaluate the clinical value of 3D laparoscopic selective esophagogastric devascularization in the treatment of portal hypertension. Methods From June 2013 to March 2015,we performed 3D laparoscopic esophagogastric devascularization in 18 patients. Another group of 26 patients who received 2D laparoscopic esophagogastric devascularization during the same period were set as a control. A retrospective comparative analysis was conducted between the two groups. Results The laparoscopic esophagogastric devascularization was completed successfully in all the patients without conversion to open surgery. The 3D group had significantly shorter operation time and less intraoperative blood loss than the 2D group [(217.7±66.5) min vs. (263.7±62.0) min,t=-2.349,P=0.024; (120±18) ml vs. (307±265) ml,t=-2.978,P=0.005]. There were 1 case of pleural effusion and 1 case of pulmonary infection in the 2D group,while one patient in the 3D group experienced pleural effusion,without statistically significant difference between the two groups [7.7% (2/66) vs. 5.6% (1/18),χ2=0.000,P=1.000]. No statistical significance was detected in postoperative hospital stay between the 3D group and the 2D group [(8.1±2.1) d vs. (8.9±3.1) d,t=-0.952,P=0.346]. During a follow-up for 6-24 months (mean,11 months) in 44 patients,none experienced recurrent bleeding. Conclusion The 3D laparoscopy provides a clear vision and a good depth perception for esophagogastric devascularization. As compared with 2D surgery,the 3D laparoscopic esophagogastric devascularization has significantly shorter operation time and less intraoperative blood loss.

3D laparoscopy; Periesophagogastric devascularization; Portal hypertension

廣東省衛(wèi)計委立項(編號:A2016433)

**通訊作者，E-mail：wangweidong1968@126.com

A

1009-6604(2016)07-0624-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.013

2015-09-15)