治療心房顫動需要全面的科學(xué)管理

凌寒

前不久的2016年6月30日至7月2日，由浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會主辦的“2016年浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏學(xué)術(shù)年會”在浙江省湖州市落下帷幕。此次大會由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院徐耕教授出任大會主席。

據(jù)了解，浙江省心電生理與起搏連續(xù)多年在全國保持學(xué)術(shù)領(lǐng)先。2014年至2015年ICD及CRT植入量全國第一，心房顫動消融及左心耳封堵量位于國內(nèi)前列。心電學(xué)組蟬聯(lián)2014年至2015年全國心電圖知識大比武全國總冠軍。浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會榮獲2014年度中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會CRT技術(shù)普及突出貢獻獎。徐耕教授作為浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會主任委員，對這些成就的取得做出了卓越貢獻。

2016年9月22日至25日，由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會主辦的中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會第十二次全國學(xué)術(shù)年會在湖南省長沙市召開。在這次大會上，徐耕教授主持了大會分論壇“Session2室性心律失常導(dǎo)管消融技巧”，并在“Session2心臟再同步治療”分論壇上作了題為《左室四級電極導(dǎo)線有哪些優(yōu)勢》的學(xué)術(shù)報告。

這次會議結(jié)束后，本刊記者連線徐耕教授，就浙江省心電生理領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r以及該領(lǐng)域的諸多熱點話題，對他做了系統(tǒng)采訪。

心房顫動治療的全面管理亟待關(guān)注

采訪一開始，徐耕教授首先介紹說：“6月30日開幕的‘2016年浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏學(xué)術(shù)年會的主題是‘進展與規(guī)范——關(guān)注心房顫動的全面管理。今年的會議主題為什么圍繞‘心房顫動的治療問題而確立呢？因為我國心房顫動流行病學(xué)的相關(guān)調(diào)查顯示，當(dāng)前的心房顫動發(fā)病率為0.8%；隨著心房顫動診治技術(shù)的不斷發(fā)展以及更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，臨床對于心房顫動的治療策略也在不斷更新，因此，本屆年會以‘進展與規(guī)范——關(guān)注心房顫動的全面管理為主題，圍繞近年來心電生理與起搏領(lǐng)域尤其是心房顫動治療新進展等熱點話題，進行了形式多樣的學(xué)習(xí)、交流和討論?！?/p>

徐耕教授繼續(xù)闡述說：“心房顫動是一種老年性疾病，常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進癥等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)紊亂、嚴重感染等有關(guān)；此外還可以合并其他類型心律失常。心房顫動的發(fā)病率隨年齡增長而顯著提高。那么，我們究竟應(yīng)該如何做好心房顫動的全面管理？面對心房顫動的發(fā)病趨勢，我們究竟應(yīng)該如何有效預(yù)防？”

對此問題，徐耕教授進一步解析說，心房顫動作為最常見的持續(xù)性快速心律失常，70歲以上的老年人發(fā)病率已經(jīng)達到10%。隨著生活節(jié)奏及工作壓力等社會負擔(dān)的逐漸加重，國內(nèi)心房顫動患者已經(jīng)呈現(xiàn)年輕化趨勢，35歲以上的人患病率已經(jīng)達到了0.74%。卒中是目前國際上病死率最高的疾病，其中20%以上的卒中都歸因于心房顫動。心房顫動時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動脈栓塞——嚴重者甚至需要截肢——等的其他疾病。心房顫動患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、左心房擴大等。心房顫動栓塞發(fā)生率是正常人的5到17倍，中風(fēng)危險增加近5倍，心臟衰竭風(fēng)險增加3至4倍。致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高使心房顫動的早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得非常必要。高血壓、高血脂、高血糖此“三高”癥狀作為心血管疾病的主要誘因，也是心房顫動的重要發(fā)病原因。

徐耕教授認為：“在預(yù)防心房顫動方面，我建議首先要有健康的生活方式，比如戒煙、限酒、積極鍛煉等。在治療方面，藥物治療依然是目前治療心房顫動的重要方法。藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。抗凝治療是預(yù)防心房顫動患者血栓形成和栓塞的必要手段，華法林及新型抗凝藥在預(yù)防心房顫動栓塞的治療中必不可少?！?/p>

徐耕教授隨后表示：“在手術(shù)治療領(lǐng)域，從早期模仿外科迷宮手術(shù)徑線到以肺靜脈為主要干預(yù)靶區(qū)，再到全球各大電生理中心逐步形成各具特色的消融術(shù)式，心房顫動消融方法學(xué)的革命最終帶來了心房顫動導(dǎo)管消融的快速發(fā)展。射頻消融及冷凍消融是心房顫動安全有效的治療手段。冷凍消融是研究人員繼射頻消融之后發(fā)明的心律失常治療新技術(shù)。冷凍消融更易于醫(yī)生操作，縮短了手術(shù)時間，治療有效性高，并能減少血栓等嚴重并發(fā)癥。”他進一步指出，“在臨床上，心耳封堵術(shù)主要適用于卒中風(fēng)險高、抗凝治療禁忌、出血風(fēng)險高或不愿意長期服用抗凝藥的心房顫動患者，是心房顫動消融治療的有益補充?！?/p>

針對這一話題，徐耕教授歸結(jié)說：“綜合以上分析，充分說明心房顫動的治療需要全面的科學(xué)管理，只有這樣，才能最大程度地讓患者獲益?！?/p>

聚焦熱點、難點，推進新技術(shù)新療法的應(yīng)用

談到“2016年浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏學(xué)術(shù)年會”的舉辦情況，身為大會主席的徐耕教授首先欣慰地說：“本屆年會基于‘關(guān)注心房顫動的全面管理這一主題，圍繞近年來本領(lǐng)域的各大心血管熱點話題，展開了形式多樣的學(xué)習(xí)、交流和討論；同時，本屆年會還秉承‘承前啟后、奮力推進的宗旨，展示了一年來浙江省心電生理與起搏工作者最新的基礎(chǔ)和臨床研究成果，展示了近年來心電生理與起搏領(lǐng)域新技術(shù)的應(yīng)用，學(xué)習(xí)推廣指南，加強技術(shù)交流，繼續(xù)在心臟起搏和心臟電生理介入治療量的增長上做文章，以強化規(guī)范和質(zhì)控為抓手，推動原創(chuàng)研究和人才培養(yǎng)，其目的在于為在浙江建立心電生理與起搏強省的目標而不懈努力！”

徐耕教授進一步介紹說：“本屆大會由浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會主辦。會議邀請了國內(nèi)外著名心電生理與起搏領(lǐng)域的專家做專題報告，展望心律失常領(lǐng)域的發(fā)展前景，述評本領(lǐng)域的重大進展，探討熱點和難點問題，推進新技術(shù)和新療法的應(yīng)用。會議形式豐富多彩，包括專題討論、專家共識、焦點爭鳴、病例討論、心電循證、HRS熱線傳遞等。”

徐耕教授說：“在大會進行期間，張澍教授帶來了《2015心律失常領(lǐng)域研究進展及展望》的演講報告，介紹了2015年心律失常領(lǐng)域十大研究，同時指出：心律失常領(lǐng)域在健康有序地發(fā)展，但仍然存在困難與不足，主要表現(xiàn)在：一是開展起搏器、ICD、CRT、心房顫動射頻消融手術(shù)的醫(yī)院不足，專業(yè)人員及技術(shù)缺乏；二是醫(yī)保支付不足；三是隨訪和程控不足；四是心律失常介入治療和發(fā)達國家的差別還很大。

“武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授就《心房顫動：從診治到管理》的問題做了系統(tǒng)概述。他最后總結(jié)了心房顫動管理的總體策略，一是打‘阻擊戰(zhàn)，消融陣發(fā)AF，減少持續(xù)AF發(fā)生率；二是打‘攻堅戰(zhàn)，研究提高消融的遠期成功率；三是打‘攻心戰(zhàn)，加強科學(xué)普及，提高醫(yī)護人員和病人對導(dǎo)管消融治療心房顫動的科學(xué)認識?！?/p>

會議期間同步進行了專家訪談。受邀接受采訪的專家除徐耕教授外，還有鄭良榮教授、沈法榮教授、傅國勝教授、唐禮江教授。徐耕教授首先從心房顫動的概述及診斷管理做了介紹，提到預(yù)防心房顫動的健康生活方式及建議危險因素管理包括戒煙、戒酒、積極鍛煉等。沈法榮教授從心房顫動的治療角度進行了回答。他提到恢復(fù)竇性心律是心房顫動治療的最佳結(jié)果，而目前藥物治療依然是治療心房顫動的重要方法。藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。唐禮江教授就心房顫動的抗凝治療回答了媒體的問題。唐教授強調(diào)抗凝治療是預(yù)防心房顫動患者血栓形成和栓塞的必要手段。抗凝治療一定要有?？漆t(yī)生指導(dǎo)。抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強度不夠則沒有預(yù)防作用?！皬脑缙谀７峦饪泼詫m手術(shù)徑線到以肺靜脈為主要干預(yù)靶區(qū)，再到全球各大電生理中心逐步形成各具特色的消融術(shù)式，方法學(xué)的革命最終帶來了心房顫動導(dǎo)管消融的快速發(fā)展”，這是鄭良榮教授從心房顫動的導(dǎo)管消融治療角度所做的回答。最后，傅國勝教授就心房顫動治療的新技術(shù)左心耳封堵做了系統(tǒng)介紹。傅國勝教授認為，隨著器械的改良和操作經(jīng)驗的積累，左心耳封堵術(shù)為心房顫動患者的抗栓治療帶來了新的希望，可作為其預(yù)防心房顫動栓塞事件的重要補充。

會議期間還舉辦了第七屆“心電圖診斷知識競賽”。心電圖競賽將面向全體臨床與心電青年醫(yī)生和在讀研究生，為青年醫(yī)生和研究生提供展現(xiàn)自我風(fēng)采的平臺。

解讀《CLBBB和CRT新指南》

據(jù)記者了解，在這次會議上，徐耕教授針對《CLBBB和CRT新指南》作了精彩解讀。

他在解讀報告中強調(diào)：左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）的發(fā)展已有100余年的歷史。由于左、右心室活動失同步，引起左心室擴張，尤其是延遲激動區(qū)域心室質(zhì)量增加而出現(xiàn)心力衰竭后CLBBB對心室失同步的影響更為明顯。研究顯示，CLBBB是心力衰竭患者死亡的獨立危險因子。但目前有關(guān)CLBBB對心臟電-機械效應(yīng)的影響、對心肌缺血和血流動力學(xué)的影響仍不完全清楚。在近20年間，心臟再同步治療（CRT）已成為左心室射血分數(shù)（LVEF）降低伴 QRS波群增寬的癥狀性心力衰竭患者一個重要的非藥物治療手段，但在臨床實踐中，仍有約 30%的患者對 CRT無應(yīng)答，CLBBB患者的應(yīng)答率顯著高于右束支傳導(dǎo)阻滯或不定型室內(nèi)阻滯者，尤其是“真性”CLBBB患者。而超聲心動圖在預(yù)測對機械失同步的反應(yīng)方面并無優(yōu)勢，在CRT背景下CLBBB的研究有其實用意義。

關(guān)于CLBBB對左心室同步性的影響，徐耕教授提及，CLBBB患者的左心室激動擴布方式有兩種類型，從間隔到側(cè)壁的均勻擴布（Ⅰ類）和U型激動（Ⅱ型）。不同左心室激動類型與CRT應(yīng)答率有關(guān)，Ⅰ型者低而Ⅱ型者高。在CRT中植入中左室導(dǎo)線的定位的合理選擇仍存在巨大的挑戰(zhàn)。

談到CLBBB與心力衰竭的關(guān)系，徐耕教授表示，組織多普勒超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，CLBBB患者左心室側(cè)壁收縮較室間隔明顯延遲，導(dǎo)致左心室內(nèi)收縮不同步，進而導(dǎo)致左心室收縮功能降低、二尖瓣反流增加。CLBBB不僅導(dǎo)致左心室收縮不同步，由于左心室激動延遲，右心室激動及收縮先于左心室，左、右心室之間也存在不同步，這種不同步可以導(dǎo)致室間隔運動異常。超聲心動圖研究已證明收縮期室間隔呈矛盾運動或無運動者每搏輸出量、左心室充盈量及LVEF均降低。合并器質(zhì)性心臟病時，CLBBB對心功能的影響更顯著。擴張型心肌病伴CLBBB時，常伴隨進行性左心室擴張和二尖瓣反流，但CLBBB與左心室擴張之間的因果、先后關(guān)系尚不清楚。從間歇性CLBBB患者中可以觀察CLBBB引起的急性血流動力學(xué)效應(yīng)，合并嚴重擴張型心肌病時，CLBBB常導(dǎo)致心功能急速和顯著減退，表現(xiàn)為動脈血壓突然下降、收縮射血期延遲出現(xiàn)和結(jié)束、舒張期縮短、每搏量降低、心率加快和肺水腫。

關(guān)于CLBBB和心臟再同步治療，徐耕教授表示，CRT已成為有癥狀心力衰竭合并LVEF降低的CLBBB患者的一種重要的治療方法。CRT主要通過雙心室起搏同步室間隔與左心室側(cè)壁收縮、恢復(fù)心室電激動同步性，從而提高心臟泵血功能，已被大量臨床試驗證實能夠有效改善心力衰竭癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重塑，并且顯著降低患者的住院率和死亡率。

徐耕教授還在解讀報告中指出，有關(guān)CLBBB患者的額面QRS電軸與CRT術(shù)中左室導(dǎo)線的定位的指導(dǎo)意義的相關(guān)研究正引起關(guān)注。對于CLBBB伴有額面QRS電軸明顯左偏的病例，左室導(dǎo)線的定位是左室后側(cè)壁還是左室前側(cè)壁？這些問題都有待進一步研究。

承前啟后，將浙江電生理與起搏學(xué)推向新高度

在采訪中，徐耕教授介紹說：“在這次大會上，我們還回顧了一年來浙江省在心律失常領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究成就?！弊鳛檎憬♂t(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)會主任委員，徐耕教授表示，“我有足夠的信心相信，在浙江省心電生理與起搏分會第七屆委員會的團結(jié)努力下，我們將秉承‘承前啟后、奮力推進的宗旨，創(chuàng)建更好的學(xué)術(shù)交流平臺，將浙江省的心電生理與起搏事業(yè)推向新的高度?！?/p>

徐耕教授接著介紹說：“我們浙江省心電生理與起搏分會一直以來都非常重視對從事起搏電生理的青年醫(yī)生進行規(guī)范化培訓(xùn)。因為電生理與起搏學(xué)是一門集科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)為一體的綜合學(xué)科，也就是說，心電生理醫(yī)生不但要有扎實的理論知識，還需要掌握規(guī)范熟練的操作，并要用精湛的操作技術(shù)來完成手術(shù)，以達到最佳的治療效果。鑒于這個要求，青年電生理醫(yī)生需要多聽、多看、多學(xué)，因此，今年的培訓(xùn)還特別開設(shè)了‘新技術(shù)園地，意在讓青年醫(yī)生對前沿的電生理診治技術(shù)有更專業(yè)的學(xué)習(xí)和提高。我希望從事起搏電生理的青年醫(yī)生能借助浙江省心電生理與起搏分會的平臺，加強學(xué)術(shù)交流和探討，快速地成長?！?/p>

采訪到最后，徐耕教授歸結(jié)說：“總之，這次學(xué)術(shù)年會自始至終洋溢著濃厚的學(xué)術(shù)氣氛，得到了參會代表及各位專家的大力支持和高度贊揚。大會交流的內(nèi)容豐富，與臨床結(jié)合也較為緊密，對促進我們浙江省心電生理和起搏事業(yè)的蓬勃發(fā)展，進一步提升我省心電生理與起搏的學(xué)術(shù)水平，起到了積極的推動作用?！?/p>

專家簡介

徐耕，現(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心副主任，心內(nèi)科教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。系中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)會起搏專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會委員、浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)會主任委員、中華心律失常學(xué)雜志編委。近年來在心臟再同步治療技術(shù)上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，個人年完成CRT病例200余例，在CRT技術(shù)推廣普及和術(shù)后隨訪研究中取得了豐碩成果，多次獲中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏學(xué)分會CRT推廣普及獎，幫助浙江省及國內(nèi)多家醫(yī)院開展CRT植入工作。系《臨床心臟電生理學(xué)》主編、《心律失常的診斷和鑒別診斷》主編、《現(xiàn)代心臟起搏治療學(xué)》主編。