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    一例格林巴利綜合癥患兒的護(hù)理

    2016-12-29 13:28劉瑾芳
    特別健康·下半月 2016年11期
    關(guān)鍵詞:胃管巴利套管

    劉瑾芳

    【中圖分類號(hào)】R472.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851(2016)11-0-01

    格林巴利綜合癥是比較常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,是一種急性免疫性周圍神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘疾病。臨床表現(xiàn)主要為對(duì)稱性四肢馳緩性癱瘓,伴有感覺障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生顱神經(jīng)損害,延髓受累,呼吸肌癱瘓等,對(duì)小兒危害極大。呼吸肌麻痹是格林巴利綜合征的主要危險(xiǎn),搶救呼吸肌麻痹是治療重癥格林巴利綜合征的關(guān)鍵,可采取機(jī)械通氣保持呼吸通暢。積極有效的護(hù)理是提高患者治愈率,減少死亡率的關(guān)鍵。筆者通過對(duì)1例重癥患兒的護(hù)理,認(rèn)為護(hù)理工作對(duì)提高重癥格林巴利綜合癥的治愈率有著重要的意義。

    1.臨床資料

    袁XX,男,13歲,以“腹瀉10天,雙下肢無力1天”為主訴。發(fā)病前有消化道感染史!在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)鉀治療,病情未見好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入我院以“格林巴利綜合癥”收入神經(jīng)康復(fù)科以甲強(qiáng)沖擊并以丙球沖擊治療2天轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步治療?;純恨D(zhuǎn)入后積極予以保持呼吸道通暢,氨溴索霧化吸入,拍背吸痰,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸;抗感染對(duì)癥治療。急診胸片示雙肺肺炎,右肺不張,積極拍背,患兒呼吸困難明顯,行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療15天后行氣管切開術(shù)呼吸機(jī)輔助呼吸,治療17天后拔除氣管導(dǎo)管,在我科抗感染呼吸機(jī)等綜合治療53天,病情明顯好轉(zhuǎn),呼吸循環(huán)穩(wěn)定轉(zhuǎn)神經(jīng)康復(fù)科繼續(xù)治療!

    2.護(hù)理

    2.1 一般護(hù)理 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息,限制活動(dòng);保持床鋪清潔干燥,整潔松軟。對(duì)格林—巴利綜合征患者應(yīng)給予高脂肪、高蛋白、富含維生素、易消化的食物。如有吞咽困難要給予少量多次的流質(zhì)或半質(zhì)飲食,不能吞咽者要鼻飼飲食,并每周更換胃管。將患兒安排在非感染性、安靜、空氣流通的病室,每天紫外線空氣消毒1次,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程,防止交叉感染。室溫保持在18~22℃,濕度50%~60%患創(chuàng)造兒,為良好的修養(yǎng)環(huán)境。

    2.2 氣管插管及切開后護(hù)理

    2.2.1 體位

    為了減輕氣管下端壓迫,損傷氣管內(nèi)壁,并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎,氣管插管或切開術(shù)病人應(yīng)取半臥位,頸下略墊高,使頸伸展,保持呼吸道通暢。體位不宜變動(dòng)過多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線,翻身或改變體位時(shí)應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng),避免套管活動(dòng)造成刺激或套管脫落發(fā)生呼吸困難?;颊呷缬锌赡茏孕邪纬骞芑蛱坠苷?,應(yīng)設(shè)法固定其上肢,以免發(fā)生意外?;純喝⊙雠P位或側(cè)臥位,抬高床頭,采用霧化吸入法和吸痰法,保持呼吸道通暢,利于呼吸。

    2.2.2 氣管套管的護(hù)理

    (1) 固定要松緊適宜,固定過松容易脫管,過緊則影響呼吸并損傷病人的皮膚。

    (2) 套管內(nèi)壁應(yīng)每日至少早晚清洗煮沸消毒一次,管口上覆蓋兩層用生理鹽水或冷開水浸濕過的紗布,以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進(jìn)入氣管內(nèi),紗布應(yīng)定期更換。

    (3) 套管下的紗布每日更換兩次或根據(jù)情況隨時(shí)更換,更換紗布時(shí)可用75%酒精擦洗創(chuàng)面和周圍皮膚,同時(shí)應(yīng)注意檢查紗布上分泌物的顏色和創(chuàng)面的清潔程度,以判斷感染的情況。

    2.2.3 保持呼吸道有效濕化

    每2~6h行超聲霧化吸入一次,保持呼吸道濕潤(rùn),以利于分泌物的排除。其次間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入濕化液,每隔15~30min一次,每次1~2ml,最后套管口外敷兩層濕紗布,起濕化過濾空氣的作用。

    2.2.4 吸痰

    (1) 通過氣管滴藥或霧化吸入將藥物吸入支氣管及肺內(nèi),起到溶解、稀釋干燥痰液及殺菌作用,使粘痰變稀易于咯出。

    (2 )吸入藥物后協(xié)助病人翻身,叩擊背部,使藥物與粘痰充分接觸后發(fā)揮藥效。在翻身的同時(shí)注意各種導(dǎo)管以防脫開。拍背應(yīng)自下向上,以邊緣到中央,手成勺狀以增加共振力量,使痰松動(dòng)。

    (3) 吸痰時(shí)吸管要插到氣管或支氣管處,邊退邊吸且左右旋轉(zhuǎn),時(shí)間不宜過長(zhǎng),每次吸痰不超過10~15秒,且需間隔2~3 分鐘后再吸。

    2.2.5 防止肺部感染

    (1) 吸痰時(shí)每次應(yīng)更換無菌新管, 凡在鼻腔、口腔吸引過的導(dǎo)管, 禁止插入氣管內(nèi)吸引。每次吸引操作前應(yīng)洗手或戴無菌手套, 用具嚴(yán)格消毒,認(rèn)真做好口腔護(hù)理,定期空氣消毒。

    (2 )加強(qiáng)口腔護(hù)理每日2~4次,最好選用生理鹽水。做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,防止繼發(fā)感染與增進(jìn)食欲,給予高熱量、高維生素易消化的飲食,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

    (3 )套管下的紗布每日更換兩次或根據(jù)情況隨時(shí)更換,更換紗布時(shí)75%酒精擦洗創(chuàng)面和周圍皮膚,同時(shí)應(yīng)注意檢查紗布上分泌物的顏色和創(chuàng)面的清潔程度,以判斷感染的情況。

    2、3鼻飼的護(hù)理

    該患兒吞咽困難給予留置胃管,每日從胃管注入高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,如米湯、魚湯、菜湯、牛奶、果汁等,以保證足夠的熱量與營(yíng)養(yǎng)成分。每次注入鼻飼液時(shí),先檢查胃管是否在胃內(nèi),并觀察胃液的顏色,判斷無胃出血時(shí)方可注入。一般采用分次、間斷、適量推注和滴注的方法,推注量每次不超過200 mL,一般間隔2 h以上。持續(xù)滴入速度以60~80 mL/h為宜。胃管注入完畢后應(yīng)妥善固定,防止胃管脫出。并每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次,防止感染,保持口腔清潔。該患者有發(fā)生食物反流的危險(xiǎn),為了防止食物反流,我們采取以下措施:①鼻飼時(shí)抬高頭30~80 cm,靠食物重力作用,鼻飼液進(jìn)入幽門部、胃體,且咽喉、食管高于胃,可以預(yù)防反流。②延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度,置入深度應(yīng)為胃管最后一個(gè)側(cè)孔距尖端的距離,即胃管插入長(zhǎng)度為發(fā)際至劍突,再加胃管最末側(cè)孔距尖端的長(zhǎng)度,一般約50~60 cm,如此長(zhǎng)度可減少胃內(nèi)食物反流。③鼻飼后不宜急于翻身,宜保持該體位30~60 min[2]。

    2.4 壓瘡的預(yù)防和處理

    此重癥患兒四肢無力,需長(zhǎng)時(shí)間臥床,容易發(fā)生壓瘡,所以要保持床鋪干燥、平整、無渣屑,勤換衣服床單,便后用溫水擦洗干凈,避免皮膚的不良刺激,每2h協(xié)助翻身1次,預(yù)防墜積性肺炎,翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免損傷皮膚。受壓部位每天按摩2次,并用50%紅花酒精按摩骨突處,促進(jìn)血液循環(huán),以防壓瘡發(fā)生,最好使用海綿墊或氣墊床。對(duì)皮膚表皮有小水皰形成者,在無菌操作條件下用注射器穿刺抽出,外用0.5%碘伏擦拭,注意保護(hù)創(chuàng)面,定時(shí)翻身、消毒,用烤燈照射保持創(chuàng)面干燥,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,促進(jìn)壓瘡面愈合。

    2.5肢體功能的康復(fù)護(hù)理

    肢體癱瘓的康復(fù)宜早期進(jìn)行。評(píng)估患兒肢體活動(dòng)能力,予患兒制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃,促進(jìn)恢復(fù)。保持肢體于功能位,防止足下垂等后遺癥。根據(jù)病情進(jìn)行肢體的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng),進(jìn)行針刺、理療和肌肉按摩,2~3次/日,30~60分鐘/次,循序漸進(jìn)。急性期保持各關(guān)節(jié)功能位置,預(yù)防關(guān)節(jié)畸形;每日給予肌肉按摩,白天每2h1次,每次20min,按摩主要部位是小腿、大腿及上臂的肌肉,以促進(jìn)血液循環(huán),防止肌肉萎縮。急性期后開始患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),隨著病情的好轉(zhuǎn),恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)肢體功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量。

    2.6用藥的護(hù)理

    注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng),尤應(yīng)注意丙種球蛋白的過敏反應(yīng),一旦發(fā)生及時(shí)處理。準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑,保證抗生素及其他藥物有效進(jìn)入體內(nèi),注意藥物的不良反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并及時(shí)給予處理。

    3心理護(hù)理

    我于11年8月~9月底對(duì)此例“格林-巴利”綜合癥呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)的重癥患兒,分別實(shí)施心理+生理護(hù)理與生理護(hù)理,取得顯著效果。執(zhí)行心理+生理護(hù)理模式;專人負(fù)責(zé),多人照顧,進(jìn)行有計(jì)劃的生理、心理護(hù)理。

    此患兒主要心理特征為:情緒洋溢、易動(dòng)感情,不善于控制感情和它的外部表情,各種情緒短暫而強(qiáng)烈,學(xué)校的經(jīng)歷使他們具有一定的自控能力。

    當(dāng)因病入院后,他們比學(xué)齡前期患兒表現(xiàn)的較為鎮(zhèn)靜,但心理變化更為復(fù)雜。由于原來所承擔(dān)的社會(huì)及家庭角色不同,對(duì)疾病的應(yīng)變心理表現(xiàn)各異,歸納起來主要表現(xiàn)為:緊張抑郁、悲觀,有依賴心理,嚴(yán)重者有厭世、自殺傾向。對(duì)刺激淡漠或異常焦躁。此期患兒心理可塑性極強(qiáng)。不同的護(hù)理方式會(huì)是患兒漸成相反的雙向發(fā)展,一方面有可能造成趨避型(隨疾病好轉(zhuǎn),心理狀態(tài)呈負(fù)相發(fā)展);另一方面可能造成雙趨型(隨疾病好轉(zhuǎn),心理狀態(tài)以自我平衡占主導(dǎo)地位)。

    對(duì)于該病的常規(guī)治療:拍背、吸痰、濕化、靜脈注射、鼻飼等,每一次常規(guī)治療都使患兒有強(qiáng)烈的瀕臨死亡的感覺,從而使操作進(jìn)行困難,嚴(yán)重影響治療效果,導(dǎo)致病情加重,病程延長(zhǎng),停機(jī)拔管困難,并發(fā)癥增多,愈后差,甚至由于幼年的這一痛苦經(jīng)歷,造成終生的心理病態(tài),影響正常生活,因此這時(shí)我們就給患兒多解釋如:“你為什么會(huì)生病,為什么媽媽不能在身邊,什么時(shí)候病就會(huì)好的?!钡然純盒闹械囊蓡?。同時(shí)語(yǔ)氣和藹并且用溫柔的目光注視患兒,輕輕撫摸患兒臉部、頭部,梳理患兒頭發(fā)等,同患兒交流感情,使之產(chǎn)生信任感,逐步消除或減輕焦慮并且每日定時(shí)播放輕松的音樂,觀看富有彩圖及適合其年齡的書畫等。撤機(jī)后予患兒以誘導(dǎo)便能主動(dòng)練習(xí)講話,并且會(huì)滔滔不絕告訴你許多“心里話”,視護(hù)士如媽媽,親切依戀。恢復(fù)期縮短,住院日減少,疾病康復(fù)良好。

    體會(huì)

    因患兒病情重,病程長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高,家長(zhǎng)擔(dān)心患兒有后遺癥而十分焦慮、恐懼、緊張,應(yīng)給予心理支持,減輕家長(zhǎng)的恐懼心理以取得家長(zhǎng)的密切配合,并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒做好癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、推拿與按摩,并指導(dǎo)患兒進(jìn)行癱瘓肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),維持肢體功能位。指導(dǎo)家長(zhǎng)做好日常生活護(hù)理,注意安全,防意外事故發(fā)生。指導(dǎo)出院患兒合理用藥預(yù)防感冒,定期門診復(fù)查。

    小兒重癥格林巴利綜合癥病人的救治重在耐心、細(xì)致,根據(jù)孩子和疾病的特點(diǎn)對(duì)癥處理。氣管切開后護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理尤為重要,此為在這一個(gè)多月我護(hù)理這個(gè)病人的一些心得,可供大家在以后的護(hù)理工作中參考。

    討論

    格林-巴利綜合征是一種急性起病,以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主,伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。任何年齡和男女均可得病,但以男性青壯年為多見。病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,一般認(rèn)為與發(fā)病前有非特異性感染史與疫苗接種史,而引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)性免疫疾病,其主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘。臨床癥狀為起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染病史,或有疫苗預(yù)防接種史。臨床特點(diǎn)以感染性疾病后1~3周,突然出現(xiàn)劇烈以神經(jīng)根疼痛(以頸、肩、腰和下肢為多),急性進(jìn)行性對(duì)稱性肢體軟癱,主觀感覺障礙,腱反射減弱或消失為主癥。

    格林-巴利綜合癥病因不明,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是與感染有關(guān)的自身免疫性疾病。一年四季均可發(fā)病,但以6~10月份為多,8月份為高峰,最小年齡9個(gè)月,4~6歲兒童發(fā)病最多(41.9%)。治療多使用大劑量靜脈用丙種球蛋白。由于免疫球蛋白可導(dǎo)致蕁麻疹、血清病、過敏性休克等不良反應(yīng);使用CPAP呼吸機(jī)可引起面部皮膚發(fā)紅,鼻充血、鼻干和鼻出血,鼻罩和額頭墊在面部引起壓痕,因此在對(duì)患兒的治療和護(hù)理中,首現(xiàn)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行心理護(hù)理,向其講解可能發(fā)生的情況,使其對(duì)此有較清楚的了解,能有較好的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。在治療和護(hù)理的同時(shí),護(hù)士要注意劑量準(zhǔn)確,嚴(yán)格控制輸液速度,密切觀察其療效,及時(shí)處理不良反應(yīng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸機(jī)故障,進(jìn)行性肌肉無力是本病的突出癥狀,如對(duì)該病做到早診斷、規(guī)范治療和長(zhǎng)期隨訪,提高患兒自身的免疫力,大部分格林-巴利綜合征患兒是可以治愈的,所以在臨床上要掌握本病的特點(diǎn),有針對(duì)性的加以護(hù)理,促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]樹玉芹.神經(jīng)內(nèi)科氣管切開及機(jī)械通氣患者的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2004,12(2):121-122.

    [2]張曉燕,劉英霞,江菲菲.氣管插管患者行鼻飼營(yíng)養(yǎng)49例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(21):51.

    [3] 楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1(6):470.

    [4] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué),第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:258-259.

    [5] 諸福棠.實(shí)用兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1995,6:808-809.

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