免氣腹腔鏡子宮全切術(shù)后陰道殘端懸吊在臨床的意義

羅迎春+于江+鐘俊妍+唐玲玲

【中圖分類號】R734.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

【Abstract】Objective To investigate the superiority of using the vaginal stump suspension after gasless laparoscopic hysterectomy to prevent the vaginal stump prolapse after surgery. Methods from September 2014 to September 2015，168 patients who needed gasless laparoscopic hysterectomy in our hospital were divided into two groups， 88 patients from Group A had been operated on using vaginal stump suspension after gasless laparoscopic hysterectomy， and 80 patients from Group B had been operated on using vaginal stump suspension without gasless laparoscopic hysterectomy. Results The two groups in operation time， blood loss， hospital stay after operation， postoperative anal exhaust time， active time post-operation， postoperative pain have no significant difference （P>0.05）. And there are significant differences between the two groups at the postoperative vaginal length changes，including the time after operation， three months after operation and six months after operation，and sexual life satisfaction score （P<0.05）. Conclusion The gasless laparoscopic hysterectomy vaginal stump after suspension can prevent postoperative vaginal stump prolapse， and is simple， safe and reliable.

【Key words】Gas free laparoscopic Total hysterectomy the vaginal stump suspension

隨著子宮切除的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性因素作為盆腔器官脫垂（pop）的致病因素逐漸受到重視[1]，根據(jù)美國衛(wèi)生統(tǒng)計中心（AHSC）的報告，每21例子宮切除術(shù)就有1例發(fā)生陰道穹隆脫垂，而每11例子宮切除就會有1例將來需要行陰道頂端懸吊術(shù)和陰道封閉術(shù)[2]，本院對免氣腹腔鏡子宮全切術(shù)后的168例患者隨機分成兩組，88例（A組）進行免氣腹腔鏡子宮全切加陰道殘端懸吊，對照組80例（B組）施行免氣腹腔鏡子宮全切，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1.臨床資料

1.1觀察對象對2014年9月至2015年9月在我院行免氣腹腔鏡子宮全切術(shù)后的168例患者隨機分成兩組，88例（A組）進行免氣腹腔鏡子宮全切加陰道殘端懸吊，對照組80例（B組）施行免氣腹腔鏡子宮全切，A組其中子宮肌瘤42例，子宮腺肌癥32例，功能失調(diào)性子宮出血8例，子宮內(nèi)膜不典型增生6例，行子宮全切及雙側(cè)輸卵管切除66例，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)22例，B組其中子宮肌瘤41例，子宮腺肌癥28例，功能失調(diào)性子宮出血6例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例，行子宮全切及雙側(cè)輸卵管切除60例，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)20例，患者年齡在47-58歲之間，平均年齡48.47歲，體重47kg-74kg，平均體重58..85kg?；颊吣挲g、病種，手術(shù)史及腫瘤大小均無明顯差異，兩組患者選擇無明顯差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）.術(shù)前患者常規(guī)行陰道鏡檢查及宮頸細胞學檢查，查癌胚抗原，所有患者排除嚴重的心肺肝腎病變及婦科惡性腫瘤，

1.2手術(shù)方法：

1.2.1麻醉與體位 均采用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻，所有患者頭低臀高（約15-20度）臀部超出手術(shù)臺5-10cm左右。

1.2.2手術(shù)器械采用奧林巴斯電視腹腔鏡系統(tǒng)及國產(chǎn)的手術(shù)器械還有少量的開腹器械，術(shù)前準備：常規(guī)陰道準備及腸道準備，①麻醉成功后患者取膀胱截石位，頭臀在同一水平位，陰道消毒后探針測量處女膜至后穹隆頂端的長度后取頭低臀高（約15-20度）臀部超出手術(shù)臺5-10cm左右。放置舉宮杯操縱子宮，采用皮下懸吊法，常規(guī)下腹4孔法，于臍孔處約做約1.2cm的橫行縱形小切口，用兩把巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚向上提起腹壁，再用10mmTrocar穿刺進入腹腔，用骨科kirschner wire針在臍旁開5cm-6cm下約3-4cm順腹白線方向向下自恥骨聯(lián)合上約5-6cm左右穿出（長約8-10cm），kirschner wire針兩端固定后用吊鏈掛于懸吊棒橫桿，充分暴露腹腔手術(shù)空間，鏡下探查所取的穿刺部位有無大網(wǎng)膜及腸管粘連，右側(cè)穿刺孔取右側(cè)麥氏點處3cm，左側(cè)分別于麥氏點對應(yīng)點外約2cm及臍旁開約8-9cm，作兩個5cm穿刺孔，兩孔距離約7-8cm，將Trocar的密封帽取掉進行操作。打開下推膀胱腹膜反折，距離子宮角2-4cm切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、子宮血管、宮旁組織及骶韌帶，環(huán)形切開陰道壁將子宮切除，1-0微喬線從右到左連續(xù)縫合陰道殘端，縫合至陰道左側(cè)打結(jié)后將左側(cè)圓韌帶，骶韌帶及陰道左殘端縫合在一起，再從左到右連續(xù)縫合加固陰道殘端，縫至右陰道殘端后再次打結(jié)后將右側(cè)圓韌帶、骶韌帶及陰道陰道殘端縫合在一起，將陰道殘端上提。術(shù)后將患者放至頭臀在同一水平位。再次測量處女膜至陰道頂端長度。

對照組B組 同法將子宮切除后，1-0微喬線從右到左連續(xù)縫合陰道殘端，縫合至陰道左側(cè)打結(jié)，再從左到右連續(xù)縫合加固陰道殘端，縫至右側(cè)打結(jié)。手術(shù)后將患者放至頭臀在同一水平位。再次測量處女膜至陰道頂端長度。

1.2.3陰道長度療效評定：顯效：陰道長度較術(shù)前增加0.5-3cm以上，有效：陰道長度較術(shù)前無明顯變化 。無效陰道長度較術(shù)前縮短0.5-3cm以上。，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%

1.2.4 手術(shù)前后性生活狀況選取以下5項指標進行評價：1 性生活頻率：降低、無明顯變化、增強。分別記0.1.2分 2 性欲能力：降低、無明顯變化、增強。分別記0.1.2分。3 性高潮能力：減少、無明顯變化、增強。分別記0.1.2分。4 性快感：缺乏、無明顯變化、增強。分別記0.1.2分。5 性生活不適感 ： 增強、無明顯變化、減少或消失。分別記0.1.2分。通過對這些問題的回答進行歸納分析，推測陰道頂端懸吊在子宮全切術(shù)中的意義。

兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s），性生活滿意度調(diào)查：

1.3統(tǒng)計學方法：采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3.1調(diào)查內(nèi)容及方法 出院后采取門診進行隨訪，門診復(fù)診，患者術(shù)后3月、6月回醫(yī)院門診復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容：陰道長度的變化、性生活滿意情況。

2.結(jié)果

88例患者均完成手術(shù)，從術(shù)中情況來看，兩組在手術(shù)時間，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后下床時間、術(shù)后疼痛、無明顯差異（P>0.05），術(shù)后當時陰道長度、術(shù)后3月、6月陰道長度有顯著差異（P<0.05）

A組88例子宮切除后陰道殘端懸吊術(shù)， 9例術(shù)后自覺兩側(cè)下腹有輕微牽扯痛，1周后癥狀消失，3例術(shù)后體溫大于37.5℃，最高達38℃，B組有4例體溫大于37.5℃，最高達38℃，

3.討論

3.1隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，婦科大部分手術(shù)均采用腹腔鏡手術(shù)，也因隨著計劃生育的開展，多產(chǎn)較以前明顯降低，子宮脫垂的發(fā)病機率也明顯下降，婦科腔鏡醫(yī)生對于術(shù)后穹隆脫出不夠重視，故腹腔鏡子宮切除后陰道穹隆脫出較以往開腹子宮切除增多，子宮切除術(shù)后因切斷了骶主韌帶及陰道穹隆周圍的結(jié)締組織，破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)中未注意恢復(fù)陰道頂端支持，為以后陰道穹隆脫垂埋下隱患[3]。腹腔鏡子宮切除后將陰道殘端與圓韌帶、主韌帶及骶韌帶縫合在一起，加固了盆底結(jié)構(gòu)，手術(shù)簡單、安全、有效。能有效地阻止陰道殘端脫垂，通過對88例免氣腹腔鏡下子宮切除后陰道殘端懸吊體會如下：①切除圓韌帶時根據(jù)圓韌帶長度決定切除多少，一般距離子宮角2-4cm，便于術(shù)后懸吊，保留的圓韌帶過短使殘端懸吊時過度緊張，術(shù)后患者牽拉痛明顯，過長達不到懸吊效果，陰道長度無明顯延長。②術(shù)后3月內(nèi)避免性生活、重體力勞動及便秘。③出現(xiàn)卵巢脫落綜合征患者排除乳腺疾病后適當補充雌激素。術(shù)前跟患者及家屬充分溝通，消除因切除子宮的顧慮，告知通過懸吊可延長陰道，改善性生活質(zhì)量。對于陰道前后壁膨出患者需行修補后再行懸吊效果更佳。 子宮切除后將陰道殘端懸吊能有效預(yù)防陰道殘端脫垂的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，效果滿意，值得在臨床推廣。

參考文獻

[1]沈文潔.魯永鮮.盆底器官脫垂發(fā)病相關(guān)因素研究進展[J].國外醫(yī)學：婦產(chǎn)科學分冊，2006，33（3）：189-191

[2] Harout M，Mark DW，Tommaso F.Laparoscopic management of pelvic organ[J].Euro J Obstet Cynecol，1999，85：57

[3] 樂燕.文仲勇.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)后盆底懸吊的臨床應(yīng)用[J].當代醫(yī)學，2010 ，16（36）：89：90