早期運(yùn)動(dòng)預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者譫妄的臨床研究

王懿寧，高曉盟，陳 貝，劉文婷，江敬華，胡喬喬*

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

早期運(yùn)動(dòng)預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者譫妄的臨床研究

王懿寧，高曉盟，陳 貝，劉文婷，江敬華，胡喬喬*

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

目的探討早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者譫妄的臨床研究。方法選擇2014年12月～2015年6月接受機(jī)械通氣的ICU患者100例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組為ICU機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施早期活動(dòng)干預(yù)。比較兩組對(duì)機(jī)械通氣患者譫妄的影響，同時(shí)觀察兩組譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)時(shí)間，以及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率29.1%低于對(duì)照組75.6%，譫妄持續(xù)時(shí)間試驗(yàn)組（2.75±0.57）天，短于對(duì)照組（3.93±0.62）天，機(jī)械通氣時(shí)間試驗(yàn)組（5.82±1.1）天，短于對(duì)照組（7.1±1.29）天。結(jié)論早期活動(dòng)能有效改善ICU機(jī)械通氣患者的譫妄程度、降低譫妄持續(xù)時(shí)間、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

早期活動(dòng)；ICU；機(jī)械通氣；譫妄

譫妄（delirium）是由多種原因引起的一組臨床綜合征，又稱為急性腦病綜合征，是一種急性可逆性腦功能障礙疾病。2013年，美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中，將譫妄最新定義為以意識(shí)障礙為表征，急性發(fā)作的腦功能障礙，認(rèn)知功能受損，注意力不集中，思維紊亂的一個(gè)波動(dòng)變化過程，同時(shí)還包括意識(shí)混亂、困惑，出現(xiàn)幻覺[1]。譫妄是ICU患者臨床轉(zhuǎn)歸不良的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測因子，包括住院死亡率、住院時(shí)間、醫(yī)療成本的增加，以及長期認(rèn)知功能障礙與癡呆狀態(tài)的持續(xù)存在[2]。危重病患者譫妄是一個(gè)現(xiàn)在公認(rèn)的主要公共衛(wèi)生問題，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，譫妄發(fā)生于80%的機(jī)械通氣危重病成人和20%～50%的非機(jī)械通氣危重病成人患者，僅美國每年就因此損失40～160億美元[2]。ICU譫妄發(fā)病率高，導(dǎo)致患者病死率增加，機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長[3-4]。目前ICU患者的譫妄得不到充分認(rèn)識(shí)，特別是輔助通氣患者的譫妄管理，如活動(dòng)增多型譫妄常被誤診為人-機(jī)對(duì)抗或鎮(zhèn)靜不足等，而活動(dòng)減少型譫妄則被誤診為鎮(zhèn)靜適宜或者昏迷等，在一定程度上耽誤了患者的診療和護(hù)理，影響其康復(fù)。本研究觀察接受機(jī)械通氣的ICU患者采取早期活動(dòng)對(duì)譫妄的影響，建立ICU機(jī)械通氣并發(fā)譫妄患者非藥物干預(yù)的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，選擇2014年12月～2015年 6月接受機(jī)械通氣的ICU患者100例為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各50例。試驗(yàn)組男28例，女22例，平均年齡（51.38±7.74）歲，平均病程（10.92±1.69）d；對(duì)照組男23例，女27例，平均年齡（51.04±9.28）歲，平均病程（10.92±1.69）d。心血管系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病34例，消化系統(tǒng)疾病10例，急性腎功能衰竭3例，胸腹部手術(shù)15例，多器官功能衰竭10例，多發(fā)傷患者5例，其他11例。兩組研究對(duì)象在性別、年齡、主要診斷分類、既往史、入科APACHEⅡ評(píng)分等一般資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入住ICU前能獨(dú)立行走，或借助器械如拐杖可行走；（2）年齡≥18周歲，意識(shí)清醒；（3）機(jī)械通氣時(shí)間＞24 h，ICU治療時(shí)間＞24 h；（4）患者住ICU時(shí)間≥72 h；（5）取得患者及家屬的同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，迅速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾病；（2）預(yù)先存在的老年癡呆癥；（3）并發(fā)已知精神障礙和陽性家族史；（4）意識(shí)障礙或無法進(jìn)行包括語言以及肢體等各方式互動(dòng)交流；（5）有認(rèn)知障礙、聽力障礙等因素不能進(jìn)行溝通的患者；（6）不可好轉(zhuǎn)的疾病，預(yù)期6個(gè)月內(nèi)的死亡率≥50%；（7）顱內(nèi)壓增高者。

1.2 方法

對(duì)照組：予以ICU機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)用。提供安靜、舒適環(huán)境，保持患者臥位舒適，按時(shí)予翻身拍背；積極治療原發(fā)疾病，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行；根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)呼吸機(jī)壓力模式及參數(shù)，保持呼吸道通暢；妥善固定氣管插管及其他各類導(dǎo)管，保持引流通暢，檢查氣管插管及呼吸機(jī)管道，按時(shí)更換；做好基礎(chǔ)護(hù)理、氣道護(hù)理、氣道濕化等?？谱o(hù)理措施；夜間20:00起調(diào)暗病室燈光，調(diào)低儀器、設(shè)備音量，床與床之間安裝隔簾；每日15:00予家屬探視，同時(shí)實(shí)行彈性探視制度。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期活動(dòng)方案，（1）建立觀察小組，成立包括主治醫(yī)生、主管護(hù)師、康復(fù)治療師、心理治療師等多學(xué)科專業(yè)人員的早期活動(dòng)研究小組，共同協(xié)作制定早起活動(dòng)方案。并成立質(zhì)控小組護(hù)士每日準(zhǔn)確記錄活動(dòng)實(shí)施進(jìn)展，護(hù)士長、研究員每月底定期評(píng)估當(dāng)月實(shí)施效果、督查活動(dòng)進(jìn)程及實(shí)施情況，組織團(tuán)隊(duì)成員，總結(jié)本月活動(dòng)開展情況、實(shí)施效果，進(jìn)行反饋，對(duì)存在問題進(jìn)行討論，制定下月活動(dòng)計(jì)劃。（2）用物準(zhǔn)備：呼吸機(jī)（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)）、簡易呼吸器、神經(jīng)肌肉電子測量儀、步態(tài)練習(xí)帶、計(jì)步器、助行器、輪椅等。（3）活動(dòng)實(shí)施內(nèi)容：①床上活動(dòng)：被動(dòng)肢體鍛煉及主動(dòng)肢體鍛煉結(jié)合，要讓患者盡早進(jìn)行主動(dòng)鍛煉；②床邊坐立：患者能耐受主動(dòng)肢體鍛煉15～30 min后時(shí)在有輔助或無輔助下進(jìn)行床邊坐立，床邊坐立時(shí)可使患者雙腿下垂并擺動(dòng)；③椅子坐立：患者耐受床邊坐立15～30 min后進(jìn)行下床椅子坐立；④站立練習(xí)：患者耐受椅子坐立30 min以上時(shí)進(jìn)行站立練習(xí)；⑤步行鍛煉：包括步態(tài)訓(xùn)練、輔助行走及無輔助行走。所有以上步驟均以患者耐受且生命體征平穩(wěn)為限，逐步在康復(fù)治療師指導(dǎo)下增加活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間。（4）活動(dòng)過程中出現(xiàn)以下情況時(shí)，需終止早期活動(dòng)治療①心率（heart rate，HR）＞130次/min、或＜40次/min，新發(fā)心律失常、懷疑心肌缺血者；②動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）＜88%；③收縮壓（systolic blood Pressure，SBP）＞180mmHg、平均動(dòng)脈壓（meanartery Pressure，MAP）＜60 mmHg，或＞110 mmHg、新增加血管升壓藥物種類或劑量；④呼（Resrirationrate，RR）＞40次/min、或＜5次/min；⑤其他情況：患者明顯煩躁、不能耐受活動(dòng)方案，拒絕活動(dòng)

1.3 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

應(yīng)用機(jī)械通氣24 h后，采用CAM-ICU[5]評(píng)估患者的譫妄狀態(tài)，包括意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意力缺損、思維混亂、意識(shí)清晰度的改變4個(gè)方面特征，有一個(gè)方面出現(xiàn)陽性就表示出現(xiàn)譫妄。由具有譫妄診斷經(jīng)驗(yàn)譫妄評(píng)估小組應(yīng)用CAM-ICU評(píng)估并記錄譫妄持續(xù)時(shí)間，8 h/次。該評(píng)估訪法的靈敏度和特異度分別為95%～100%和89%～100%。是ICU醫(yī)護(hù)人員使用的簡單、快速和效度較高的ICU譫妄評(píng)估工具[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“± s”表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組譫妄發(fā)生率比較

表3 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s，d）

表3 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s，d）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組 對(duì)照組 t/x2 P譫妄持續(xù)時(shí)間 2.75±0.57 3.93±0.62 9.855 0.05機(jī)械通氣時(shí)間 5.82±1.19 7.10±1.29 5.14 0.05

3 討 論

對(duì)于ICU的危重癥患者，機(jī)械通氣是維持氣道通暢，改善氣體交換，輔助呼吸的有效手段。機(jī)械通氣治療期間患者需長期臥床，機(jī)體代謝慢，活動(dòng)量明顯減少，患者易產(chǎn)生廢用綜合征，同時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療導(dǎo)致藥物蓄積，且鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生；同時(shí)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的的紊亂影響大腦功能，出現(xiàn)認(rèn)知障礙。運(yùn)動(dòng)療法涉及力學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、神經(jīng)生理、行為科學(xué)等多學(xué)科理論，是從簡單到復(fù)雜、從被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸進(jìn)的過程[7]。大量研究表明，運(yùn)動(dòng)療法可幫助患者恢復(fù)其認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)力、定向力、注意力[8]，有效預(yù)防譫妄的發(fā)生；早期活動(dòng)可通過運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的排出，減少鎮(zhèn)靜劑在體內(nèi)蓄積，預(yù)防譫妄發(fā)生。2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南推薦ICU可通過早期活動(dòng)減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示早期活動(dòng)能有效降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時(shí)間，減少機(jī)械通氣時(shí)間。

本研究中，成立多學(xué)科專業(yè)人士的早期活動(dòng)干預(yù)小組，跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建在譫妄的治療和護(hù)理上形成了良好的合作關(guān)系，并整合各自領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)用于機(jī)械通氣患者的康復(fù)、治療和護(hù)理中。早期活動(dòng)可逐漸恢復(fù)各關(guān)節(jié)、肌群生理功能尤其呼吸肌的肌力與功能，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象，幫助患者盡早恢復(fù)自主呼吸，順利脫機(jī)，縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間。本研究結(jié)果顯示早期活動(dòng)能減少機(jī)械通氣時(shí)間。

本研究中，團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行早期活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)、禁忌癥、以及突發(fā)病情變化暫?；顒?dòng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不宜活動(dòng)的患者及時(shí)中止治療。同時(shí)將家屬納入干預(yù)團(tuán)對(duì)，通過早期活動(dòng)的健康教育，共同參與到患者的早期活動(dòng)干預(yù)過程，鼓勵(lì)患者家屬能在言語上、行動(dòng)上幫助患者完成活動(dòng)，提高患者的參與性和積極性，使患者減少自卑和焦慮心理，增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心。降低了譫妄的持續(xù)時(shí)間。

由于ICU環(huán)境的特殊性和疾病的嚴(yán)重性，患者發(fā)生譫妄后危害很大，對(duì)ICU患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測。然而譫妄的診斷、治療、康復(fù)和護(hù)理是一個(gè)長期的干預(yù)過程。早期活動(dòng)確實(shí)可以減少譫妄的發(fā)生，改善預(yù)后。但I(xiàn)CU個(gè)體化的早期活動(dòng)有待于進(jìn)一步研究。

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本文編輯：吳宏艷

Clinical study of early exercise to prevent delirium in patients with ICU mechanical ventilation

WANG Yi-ning,GAO Xiao-ming,CHEN Bei,LIU Wen-ting,JIANG Jing-hua,HU Qiao-qiao
(Central Hospital of Xuzhou City, Jiangsu Province,Jiangsu Xuzhou 221009,China)

ObjectiveTo investigate the early activities on the clinical study of prevention of delirium in patients with ICU mechanical ventilation.Method 100 patients with mechanical ventilation in ICU were randomly divided into experimental group and control group,50 cases in each group.The control group was ICU mechanical ventilation routine nursing,the experimental group was based on the control group,the implementation of early activity intervention.Effect was compared between the two groups of delirium in patients with mechanical ventilation, and observe the occurrence rate and duration of delirium of the two groups of delirium,and mechanical ventilation time.ResultsTest group the incidence of delirium 29.1% lower than that of the control group 75.6%, duration of delirium in the test group(275+0.57) d short than that of the control group(3.93+0.62) d, the duration of mechanical ventilation in the test group(5.82 + 1.1) days shorter than that of the control group(7.1±1.29)d.Conlusion Early activity can effectively improve the patients with mechanical ventilation in ICU delirium degree,reduce the duration of delirium,shorten the duration of mechanical ventilation.

Early activity;ICU;Mechanical ventilation;Delirium

R473

B

ISSN.2096-2479.2016.08.162.02

胡喬喬，Email：40966128@qq.com