我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接研究

（內蒙古科技大學，內蒙古 包頭 014010）

【摘 要】醫(yī)療保障作為城鄉(xiāng)居民生存和發(fā)展的基本需求，是“城鄉(xiāng)統籌發(fā)展”的重要保證。實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務均等化和健康平等，是我國實現全民醫(yī)保的主要目標和重大舉措，對城鄉(xiāng)經濟社會協調發(fā)展，全面建設小康社會具有重要意義。因而，必須加強城鄉(xiāng)醫(yī)保制度尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療之間的制度銜接，對其進一步完善。

【關鍵詞】城鄉(xiāng)居民；基本醫(yī)療保險；銜接；問題；策略

一、我國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設的現狀

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療是我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分。隨著這兩項制度的不斷推進，我國基本醫(yī)療保險制度的運行機制和服務體系不斷健全，城鄉(xiāng)居民抵御疾病風險的能力得到提高。我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的運行實施具有明顯的特點。首先，保障對象全面。城鎮(zhèn)在職人員、城鎮(zhèn)非在職人員和農民構成了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的責任主體，基本醫(yī)保制度基本覆蓋了全體國民。其次，籌資標準差異。根據受保對象的特點，居民醫(yī)保和新農合由于受保對象沒有穩(wěn)定的收入來源，國家在制定政策時適當給予傾斜，安排了中央和地方財政補助，在一定程度上保證了這兩項保險的基金來源。由于農村居民沒有固定的收入，各級政府補助的比例更大。第三；注重大病保障。從補償內容中可以看出，基本醫(yī)保制度的補償重點都有對大病、重病的補償。醫(yī)保制度由于各自不同的籌資、補償標準，制度間的保障水平存在差異，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合住院實際補償比普遍是在30%～40%。另外，在制度的實際運行中，由于地區(qū)社會經濟發(fā)展水平的不同，各地的同類醫(yī)保制度在保障水平上存在較大的差異。最后是多部門管理?，F行的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保主要是社保部門主管，新農合則是衛(wèi)生部門主管，雖然依據部門職能特點的管理體制具有一定的優(yōu)勢，但也容易導致政出多門、制度間銜接困難等弱勢。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分立運行存在的問題

（一）社會資源持續(xù)浪費

由于制度不統一，在同一個統籌地區(qū)，實施新農合與城居醫(yī)保兩個制度，就要有兩個醫(yī)療保險經辦機構，并相應建立各自的服務隊伍、服務系統、服務標準和信息系統。據相關資料顯示，一個50萬左右人口的縣，一套醫(yī)保制度的信息系統初建費用一般需要500萬元左右（其中硬件300萬元，軟件200萬元），維護費每年50萬元左右，醫(yī)院與醫(yī)保部門信息系統對接需要至少20萬元，且這條對接連線每年需要向電信部門支付租金1萬元左右。對醫(yī)藥服務機構而言，需要區(qū)分不同制度的參保對象，分別建立一套單獨的結算制度、技術標準和信息平臺，而醫(yī)務人員則需要熟悉各項制度的病種目錄、診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療費用分擔規(guī)則，不能全身心專注于診治業(yè)務，從而影響醫(yī)療服務質量。

（二）多部門負責管理，制度間銜接困難

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農合制度分別由社保部門和衛(wèi)生部門管理，這種基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)分治，容易造成多頭管理、條塊分割的問題。在現行管理體制下，三大基本醫(yī)療保險的管理部門不統一，城鎮(zhèn)方面由人社部門管理，新農合由衛(wèi)生部門管理。這樣的兩套機制，兩套信息系統，基礎設施和信息網絡重復建設，這種分塊管理體制，造成重復建設、資源浪費、效率低下。使本來就有限的醫(yī)保資源得不到整合和利用，不利于制度之間的銜接。

（三）重復參保、漏?，F象嚴重

由于三大醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割，管理分離，三大制度之間缺乏有效的銜接機制，造成重復參保、漏保等問題。主要表現為：一是由于三大醫(yī)療保險按戶籍、職業(yè)人為進行劃分，制度之間缺乏有效的銜接機制，一方面會造成部分人員漏保，如流動性大的農民工群體，另一方面會造成人群隨職業(yè)或戶籍的變動難以實現醫(yī)保轉移接續(xù)；二是由于三大醫(yī)療保險制度管理部門不同，財政重復補貼，公共資源浪費，既損害公平又損害管理效率。

三、推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接策略

（一）理順體制，集中管理

醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展，必須要理順醫(yī)療經辦管理體制。消除不同部門分別管理，實現同一種制度安排由一個部門集中管理。根據我國現狀，要理順醫(yī)療保險行政管理體制，先將衛(wèi)生部門管理的新農合職能劃歸人社部門，以確保該部門統籌規(guī)劃并切實推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合。此外，建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療服務機構的談判機制。醫(yī)療經辦機構作為“第三方付費”的主體，要充當廣大參保人員利益的維護者和代言人，通過談判，對醫(yī)療服務提供者進行必要的有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高的藥價，完善醫(yī)療服務合同，促使其提供優(yōu)質滿意的服務。

（二）統一制度，多角度籌集資金資

整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，建立統一的制度，籌資水平的確定是關鍵，必須從現行的行政確定方式，改變?yōu)榭茖W的精算原則的確定方式，建立動態(tài)的費率調整機制。需要適當增加財政預算。這樣做，可以增強公平性，也可避免“制度整合以后城里人占農村人便宜”的現象。與此同時，隨著制度整合，制度運行成本將下降，因而可以逐步減少對于管理服務的財政預算。此外，加大財政的投入，特別是對農村地區(qū)的投入有利于提高農村的醫(yī)療服務水平，引導衛(wèi)生資源向農村流動，提高衛(wèi)生服務的公平性。

（三）完善相關機制，統一人員待遇

建立統一的待遇支付機制，是醫(yī)療保險制度整合的核心。因此需要組織力量盡快設計新的居民醫(yī)保制度，并充分注意制度的統一性、規(guī)范性和待遇的可選擇性。必須科學合理確定起付標準，統籌基金最高支付限額和報銷比例。所以，起付標準和統籌基金支付限額的設置主要是根據實際醫(yī)療費用分布，由于醫(yī)療保險待遇水平的剛性，報銷比例的調整也應該慎重確定。此外，居民醫(yī)保制度設計必須預留與職工醫(yī)保制度銜接乃至整合的接口。

（四）“三醫(yī)”協同推進，改善服務質量

我國基本醫(yī)療保險制度的整合是一項系統工程，涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療服務和醫(yī)療管理三方面，由于醫(yī)療保險屬于人社部門，醫(yī)療服務屬于衛(wèi)生部門，醫(yī)療管理屬發(fā)改委管理，難以實現聯動改革?！叭t(yī)”聯動即是推動醫(yī)院與醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保整合發(fā)展的步伐，全面推進醫(yī)療服務體系建設。此外，現階段，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合有較多的共同性，可以先將居民醫(yī)保和新農合制度合并，然后通過設立其他多層次的、面向所有城鎮(zhèn)居民和農村居民的醫(yī)保制度實現城鄉(xiāng)互動的醫(yī)療保障格局。

四、結語

隨著社會經濟的發(fā)展，我國城市化進程不斷加快，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度銜接的最終目標也是實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化，即“籌資水平城鄉(xiāng)一致，參保補助城鄉(xiāng)統一，保險待遇城鄉(xiāng)均等”，這是一個長期的循序漸進的過程。

作者簡介：宋君麗（1969—），女，內蒙古包頭市人，學士學位，內蒙古科技大學經濟與管理學院副教授，研究方向：公共事業(yè)管理，公共財政。

【參考文獻】

[1] 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接的現狀、問題與建議[J].中國衛(wèi)生政策研究， 2010（1）：43-48.

[2] 谷彥考，段洪波.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的制度銜接與統籌思路[J].農村經濟與科技， 2011（9）：14-15.

[3] 何朝兵，謝濘蓮.我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度銜接思考[J].廣西廣播電視大學學報， 2011（2）：66-69.

[4] 王祿生，苗艷青.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度改革引發(fā)的理論思考[J].中國衛(wèi)生政策研究， 2010（4）：2-8.

[5] 宋振，馬躍申，陳金彪，賈瓊，顧麗麗.關于我國醫(yī)保城鄉(xiāng)統籌以及制度銜接的探討[J].天津社會保險， 2012（5）：27-28.

[6] 王傳華.關于統籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的思考和對策建議[J].大觀周刊， 2012（32）：49.