原發(fā)性高血壓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王海兵　余正

摘 要：

[目的]探究我國(guó)原發(fā)性高血壓藥物治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀。

[方法]在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Elsevier上檢索與篩選使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法評(píng)價(jià)治療原發(fā)性高血壓方案的研究，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

[結(jié)果]共獲得有效文獻(xiàn)58篇。通過(guò)評(píng)估納入文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在研究方法單一、增量分析使用不正確、成本計(jì)算不足、研究時(shí)限短、效果指標(biāo)單一、模型技術(shù)運(yùn)用不足等問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：

原發(fā)性高血壓；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；系統(tǒng)性評(píng)價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：F24

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.10.046

高血壓是常見(jiàn)的慢性病，2012年全國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.7億，每10成年人至少有兩人患高血壓。大量的臨床實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的，降低患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中、冠心病的發(fā)生率及對(duì)腎臟的損傷，降低疾病負(fù)擔(dān)。高血壓防治指南建議5大類(lèi)降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥，在這些降壓藥中，哪些藥是更具有成本效果的這個(gè)問(wèn)題在衛(wèi)生資源有限的情況下顯得尤為重要。本研究的目的是系統(tǒng)性評(píng)價(jià)近幾年藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在原發(fā)性高血壓領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用。

1 文獻(xiàn)資料情況與評(píng)估

1.1 文獻(xiàn)資料來(lái)源

文獻(xiàn)來(lái)自于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Elsevier。中文關(guān)鍵詞為：原發(fā)性高血壓、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、成本-效果分析、成本-效用分析、最小成本、成本-效益、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。英文關(guān)鍵詞為：Essential hypertension、cost-effectiveness analysis（CEA）、cost-utility analysis（CUA）、cost-benefit analysis（CBA）、cost-minimization analysis（CMA）、Pharmacoeconomics、cost of illness（COI）。檢索時(shí)限為2012年-2016年4月3日，對(duì)于檢索到的文獻(xiàn)，閱讀題目、摘要、全文后完成篩選過(guò)程。

1.2 文獻(xiàn)篩選與評(píng)估

剔除重復(fù)文獻(xiàn)、明顯不符合本研究主題的研究共獲得文獻(xiàn)71篇，閱讀全文后刪除13篇文獻(xiàn)：研究方法存在明顯錯(cuò)誤；研究主題偏離本研究主題；僅有摘要。納入58篇，中文期刊54篇，英文期刊4篇。

按照國(guó)際上評(píng)估研究的通行標(biāo)準(zhǔn)，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)估：發(fā)表時(shí)間段、文獻(xiàn)來(lái)源組織機(jī)構(gòu)類(lèi)型、研究方法、樣本分析、成本分析、效果分析、敏感性分析、增量分析、包含藥物種類(lèi)等。

2 文獻(xiàn)資料基本情況

2.1 組織機(jī)構(gòu)來(lái)源

第一作者單位為醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的為52篇，存在研究者單位單一的問(wèn)題。為科研機(jī)構(gòu)2篇、疾控中心的2篇和科研機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合作的1篇，政府機(jī)構(gòu)1篇。

2.2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法通常分為：成本-效果分析（CEA）、成本-效用分析（CUA）、最小成本（CMA）、成本-效益（CBA）、成本分析（COI）。為了使評(píng)價(jià)更加全面科學(xué)，近年來(lái)越來(lái)越多的評(píng)價(jià)研究綜合了效果、效用以及效益之中的2種或3種產(chǎn)出指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行成本產(chǎn)出分析，這種研究方法被稱(chēng)為綜合分析。本研究將研究方法分為6類(lèi)，發(fā)現(xiàn)所納入研究的研究方法單一。采用成本效果分析的研究一共50篇，采用成本效益的一共2篇，采用成本效用的2篇，效果成本分析的1篇，效價(jià)比1篇，最小成本法2篇。

3 文獻(xiàn)資料具體內(nèi)容

3.1 樣本分析

樣本量最小的為54人，最大的為4090人，其中1篇文獻(xiàn)以全國(guó)的高血壓人群作為納入對(duì)象，1篇模擬了20萬(wàn)人次。所納入文獻(xiàn)均說(shuō)明了其研究樣本來(lái)源，51篇為門(mén)診患者，3篇數(shù)據(jù)來(lái)自社區(qū)資料，2篇為假設(shè)，1篇為住院患者，1篇來(lái)自于公司患者。51篇文獻(xiàn)有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，7篇?jiǎng)t未提及。多數(shù)研究根據(jù)研究方案平均隨機(jī)分組，但無(wú)研究采用盲法設(shè)計(jì)。

3.2 成本分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所研究的成本通常包括直接成本、間接成本與隱性成本。57篇文獻(xiàn)只報(bào)道了直接成本，1篇文獻(xiàn)報(bào)道了間接成本。有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了直接醫(yī)療成本中的檢查費(fèi)用、住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用等。其余均只計(jì)算了藥品費(fèi)用，主要原因?yàn)槠渌杀救鐧z查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、門(mén)診費(fèi)等一致，只測(cè)量了有差異的藥品費(fèi)用。隱形成本無(wú)研究測(cè)算。27篇文獻(xiàn)考慮了藥物不良反應(yīng)，均對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了列舉，1篇文獻(xiàn)報(bào)道了處理不良反應(yīng)需要的成本。但是部分研究中，存在因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停止治療的情況。這種處理方式使研究者下結(jié)論時(shí)更加困難。

3.3 產(chǎn)出分析

產(chǎn)出指標(biāo)為效果和效用。53篇文獻(xiàn)采用有效率作為效果指標(biāo)，2篇使用患者血壓平均降低數(shù)作為效果指標(biāo)，2篇文獻(xiàn)將QALYS值作為最后的效果指標(biāo)，1篇文獻(xiàn)將血壓達(dá)標(biāo)率作為效果指標(biāo)?，F(xiàn)有研究降壓效果評(píng)價(jià)降壓有效率、部分采用降壓幅度作為效果指標(biāo)，但是這兩個(gè)指標(biāo)并不能反應(yīng)降壓藥的最終降壓效果。高血壓的最終治療目的是體現(xiàn)在患者心血管事件發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)的降低這兩個(gè)指標(biāo)上。對(duì)于患者和衛(wèi)生決策部門(mén)來(lái)說(shuō)，通過(guò)服用降壓藥能降低多少心血管時(shí)間或挽救多少人的生命更有價(jià)值和意義。在納入的研究中，有2篇文獻(xiàn)把能降低心血管事件或挽救生命數(shù)作為效果指標(biāo)。

3.4 增量分析

增量分析對(duì)研究方案在成本與產(chǎn)出方面的差額部分進(jìn)行分析，使得經(jīng)濟(jì)性最好的方案被最終保留下來(lái)，是實(shí)際衛(wèi)生決策的重要參考。16篇在原有的分析基礎(chǔ)進(jìn)行了增量分析，其中14篇以成本最低組作為標(biāo)準(zhǔn)組，1篇以成本效果比最低組為標(biāo)準(zhǔn)組，1篇以成本處于中間值的為標(biāo)準(zhǔn)組。標(biāo)準(zhǔn)的操作方法應(yīng)該是以成本最低組為標(biāo)準(zhǔn)，其他都是不合理的使用。7篇文獻(xiàn)因?yàn)樵隽糠治龈淖兞顺杀拘Ч慕Y(jié)論，這是通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)有些方案雖然成本升高了，但效果也提高了，增量分析在這樣的情況下被認(rèn)為是具有意義的。但也存在使用不正確的情形，比如1篇文獻(xiàn)在在明顯能判斷優(yōu)劣方案的情況下還進(jìn)行了增量分析。

3.5 敏感性分析

21篇文獻(xiàn)對(duì)成本做了敏感性分析。18篇針對(duì)藥品價(jià)格做了單向敏感性分析，都對(duì)藥品下降10%、15%或上漲10%進(jìn)行敏感性分析，其結(jié)果都不影響開(kāi)始的判斷結(jié)果，其中有1篇對(duì)成本中的藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用分別做了單向敏感性分析。一般來(lái)說(shuō)，高血壓藥物治療方案結(jié)果對(duì)藥品價(jià)格、醫(yī)院檢查與化驗(yàn)費(fèi)等這類(lèi)成本的變動(dòng)最為敏感，盡管如此，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)還是應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)次敏感參數(shù)的敏感性分析，使獲得研究評(píng)價(jià)結(jié)果更為全面可信。1篇對(duì)藥品價(jià)格、檢查費(fèi)、管理費(fèi)、貼現(xiàn)等都做了敏感性分析。

3.6 涉及藥物

58篇文獻(xiàn)基本涵蓋了治療高血壓的常用幾類(lèi)藥物。其中鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）幾類(lèi)藥物涉及最多。具體的評(píng)價(jià)方案可以分為單一用藥（33篇）、聯(lián)合用藥（13篇）、國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口（6篇）、社區(qū)慢病管理（1篇）、指南方案評(píng)價(jià)（2篇）。

3.7 研究時(shí)限

納入文獻(xiàn)對(duì)研究時(shí)限均進(jìn)行了說(shuō)明，研究時(shí)限在3個(gè)月及以下的文獻(xiàn)一共52篇，研究時(shí)限在三個(gè)月到1年的一共有4篇，研究時(shí)限在一年以上的一共2篇，這兩篇文獻(xiàn)均采用了Markov模型進(jìn)行模擬。對(duì)于時(shí)限超過(guò)1年的研究均進(jìn)行了貼現(xiàn)，其貼現(xiàn)率均采用3%，并進(jìn)行了敏感性分析。

4 問(wèn)題與建議

結(jié)合2012年以前國(guó)內(nèi)對(duì)原發(fā)性高血壓的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，可以看出，我國(guó)的原發(fā)性高血壓降壓藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在研究設(shè)計(jì)與效果評(píng)價(jià)等方面有優(yōu)化的空間。

4.1 研究時(shí)限

目前在我國(guó)的評(píng)價(jià)大部分均采用回顧性研究設(shè)計(jì)，且研究時(shí)限較短，很難獲得長(zhǎng)期的效果指標(biāo)。而目前最為前沿和認(rèn)可的研究方法是模型法，但截止目前我國(guó)只有2項(xiàng)采用模型法的研究。因此，有必要延長(zhǎng)時(shí)限并引入模型法，模擬高血壓患者長(zhǎng)期的用藥情況來(lái)獲得長(zhǎng)期的用藥效果。

4.2 成本評(píng)價(jià)與效果指標(biāo)

分析過(guò)程中成本的確定隨不同研究者的觀點(diǎn)的變化而變化。目前國(guó)內(nèi)原發(fā)性高血壓的分析的成本包括的成分來(lái)看，國(guó)內(nèi)極少把不良反應(yīng)的治療和避免不良反應(yīng)的成本計(jì)算在內(nèi)。而在臨床實(shí)踐中，不良反應(yīng)極大地影響著患者的治療成本。

我國(guó)高血壓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法多為成本-效果分析，效果指標(biāo)評(píng)價(jià)單一多以有效率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。在目前國(guó)外的研究中，多以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）等復(fù)合健康指標(biāo)作為效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，復(fù)合健康指標(biāo)引入效果評(píng)價(jià)指標(biāo)中，不僅能全面持續(xù)的對(duì)藥物方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合評(píng)估，還可為降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供理論支持，為制定藥物政策的決策部門(mén)提供建議。

4.3 增量分析與敏感性分析

各國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南要求使用增量分析，但是目前的研究增量分析使用不足，也存在使用不恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題。增量分析的適用范圍為：只有當(dāng)一個(gè)方案與另一個(gè)方案相比成本更高、產(chǎn)出也更多（或成本更低、產(chǎn)出也更少）時(shí)。

缺少敏感性分析的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是不完整的，敏感度分析對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究結(jié)果的可信度至關(guān)重要。目前，我國(guó)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在做敏感度分析時(shí)，都是對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行敏感度分析，但治療效果對(duì)評(píng)價(jià)研究最終結(jié)果也有很大的影響，因此在進(jìn)行敏感度分析時(shí)應(yīng)盡可能包括價(jià)格與效果的變化。

參考文獻(xiàn)

[1]陳平鈺，馬愛(ài)霞.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在原發(fā)性高血壓藥物治療領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2014，（01）：4043，48.

[2]劉力生.中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，（08）：701743.

[3]陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生等.中國(guó)心血管病報(bào)告2013概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014，（07）：487491.

[4]李明暉，李洪超，馬愛(ài)霞.我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀、問(wèn)題及建議[J].中國(guó)藥房，2008，（11）：801805.

[5]肖敏，徐八一等.纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的成本-效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，（15）：132133.

[6]Yamin Bai，Yanfang Zhao，etal.Cost-Effectiveness of a Hypertension Control Intervention in Three Community Health Centers in China[J].J Prim Care Community Health，2013，（05）：195201

[7]Dongfeng Gu，Jiang He，etal.The Cost-Effectiveness of Low-Cost Essential Antihypertensive Medicines for Hypertension Control in China：A Modelling Study[J].PLOS.2015，（08）：119

[8]張政，詹思延，王梅.中國(guó)人群降壓藥臨床療效評(píng)價(jià)的Meta分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2004，（04）：171174.

[9]周李濤，張穎，等.心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在降壓療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].臨床心血管病雜志，2012，（03）：192197.

[10]潘開(kāi)瑞.替米沙坦和纈沙坦治療原發(fā)性高血壓的臨床效果及最小成本分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，（07）：124126.

[11]駱麗裴.原發(fā)性高血壓采用國(guó)產(chǎn)降壓藥聯(lián)合治療方案的成本效果分析[J].海峽藥學(xué)，2012，（03）：243245.

[12]屠建華，鐘國(guó)冬等.苯磺酸氨氯地平聯(lián)合平纈沙坦治療原發(fā)性高血壓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考察[J].海峽藥學(xué)，2012，（05）：273274.

[13]趙新榮.原發(fā)性高血壓三種治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，（11）：19701971.

[14]ISPOR.COUNTRY-SPECIFIC PHARMACOECONOMIC GUIDELINES[EB/OL].http：//www.ispor.org/peguidelines/COUNTRYSPECIFIC.asp.