冠脈旁路移植術圍術期應用IABP治療患者的臨床護理

那竹恵 皮靜虹 陳文敏 付瓊芬 鄧文娟 李璟

(云南心血管外科研究院 昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

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冠脈旁路移植術圍術期應用IABP治療患者的臨床護理

那竹恵 皮靜虹 陳文敏 付瓊芬 鄧文娟 李璟

(云南心血管外科研究院 昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

目的 探討應用主動脈內球囊反搏(IABP)治療重癥冠心病患者的經驗。方法 回顧性分析2012年6月-2016年2月我科行CABG術或CABG合并瓣膜置換手術442例臨床資料，圍術期使用IABP 54例，根據(jù)IABP置入時間的不同分為A、B兩組，A組為術前置入或停機時置入組共54例，B組為術后出現(xiàn)低心排或惡性心律失常等時置入組25例。分析比較兩組患者術前的臨床資料，術后死亡率、住院時間、IABP輔助時間，呼吸機輔助時間，ICU停留時間、左心室射血分數(shù)、其他輔助裝置使用比例、室顫發(fā)生率及預后情況。結果 兩組術后死亡病例、住院時間、ICU停留時間、呼吸機輔助時間、IABP輔助時間，EF改善率和正性肌力藥物維持時間等觀察指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 對于行CABG的危重患者，IABP是安全且行之有效的輔助循環(huán)手段之一，患者有IABP應用指征時，應果斷盡早應用。護士應掌握使用IABP的基本知識與臨床技術，從而確保IABP良好的治療效果。

冠狀動脈旁路移植術； 主動脈內球囊反搏； 手術后并發(fā)癥； 護理

Coronary artery bypass grafting; Intra-aortic balloon pump; Postoperative complications; Nursing

主動脈內球囊反搏(Intra-aorticballoon pump，IABP)作為一種重要的心臟輔助裝置，已廣泛應用于心肌梗死后心源性休克、冠狀動脈旁路移植術(CABG)高?；颊邍g期等心臟重癥的處理上。IABP可以通過提高舒張壓，增加冠狀動脈(冠脈)灌注，使缺血部位的血流得到充足的供應，從而使心臟的功能得到恢復。近年來，隨著接受CABG的患者者年齡越來越大以及術后各種并發(fā)癥的增加，高?；颊邍g期死亡和術后低心排等并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸增多[1]，極大的影響了手術效果和患者的術后恢復。IABP對于冠心病的輔助治療效果已得到廣泛認可，但是目前國內IABP多在被動情況下使用，對其在危重患者的應用條件及使用時機上仍有爭論。2012年6月-2016年2月，在我科行冠狀動脈旁路移植(CABG)術并應用IABP的患者共54例，筆者對其臨床資料進行分析總結，探討IABP在高危冠狀動脈旁路移植術患者圍手術期中的應用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年2月在我科行CABG患者442例中54例(11.06%)接受IABP輔助治療。其中男40例，女14例，年齡(56.13±14.05)歲；根據(jù)IABP置入時間的不同分為A、B兩組，A組為術前置入或停機時置入組共29例，B組為術后出現(xiàn)低心排或惡性心律失常等時置入組25例。冠狀動脈造影顯示：2支血管病變9例，3支血管病變29例，4支血管病變7例；所有患者均在全身麻醉體外循環(huán)下行CABG術，術中移植2根旁路血管13例，移植3根34例，移植4根6例，移植5根1例。體外循環(huán)(183.47±81.84)min，主動脈阻斷時間(103.56±45.76)min。

1.2 方法

1.2.1 應用IABP指征[2](1)多巴胺用量>10 μg/(kg·min),或并用兩種升壓藥，且血壓仍有下降趨勢。(2)心臟指數(shù)<2.0L/(m2·min)。(3)平均動脈壓<6.67 kPa(50 mmHg)。(4)左房壓(或肺小動脈嵌入壓)>2.67 kPa(20 mmHg)。(5)中心靜脈壓(CVP)>2.0 kPa(15 mmHg)。(6)尿量<0.5 mL/(kg·h)。(7)末梢循環(huán)差，手足涼。(8)精神萎靡，組織供氧不足，動脈或靜脈血氧飽和度低。

1.2.2 IABP置入方法 根據(jù)患者情況選擇球囊為8F Percor34CC或40CC容積球囊，采用經股動脈途徑穿刺股動脈置入主動脈球囊反搏導管，經床旁胸片檢查確認，使其尖端達左鎖骨下動脈開口下方2～3 cm處(胸骨角水平)。同時測壓管回抽血液通暢后。將氣囊導管的另一端與MAQUET-CS 100型反搏泵相應的接口連接，開始進行反搏，初始采用1∶1反搏，并根據(jù)病情調整反搏比率。IABP應用模式根據(jù)ECG或動脈波形設定。同時根據(jù)患者主動脈內壓力波形調整充氣和放氣時間。

1.3 觀察指標 觀察冠脈搭橋患者術后病死率、住院時間、ICU停留時間、呼吸機使用時間、IABP輔助時間、射血分數(shù)(EF)改善率(術前EF/術后EF)、其他機械輔助裝置使用率、室顫發(fā)生率及預后等指標。

2 結果

兩組患者術后臨床指標比較全組患者死亡4例，4例患者同時進行了連續(xù)性腎臟替代治療，3例患者因停機困難，延遲關胸，均發(fā)生于術中及術后應用IABP組。見表1。

指標A組(n=29)B組(n=25)P手術死亡/例(%)1(3．4)3(12)ICU停留時間/h628±375977±686呼吸機使用時間/h2339±935 4996±834IABP輔助時間/h6521±485713180±9971<005住院天數(shù)/d2770±964 3495±1451射血分數(shù)改善率065±033051±085正性肌力藥物使用天數(shù)/d5．44±2．65886±4．65

注：CRRT為連續(xù)性腎替代治療

3 護理

3.1 基礎護理 保持病房安靜整潔及適宜的溫濕度，確保休息和睡眠?；颊咔逍押蟠差^抬高30°～45°，穿刺側肢體伸直制動，適當約束，防止患者移動，避免屈膝、屈髖引起球囊導管打折，翻身時置管肢體伸直，與身體縱軸一致，保持球囊導管位置正確，防止球囊導管移位、脫出扭曲或牽拉過緊使球囊移位，每日拍X線片，了解氣囊位置及肺部情況。采取適當?shù)谋Ｗo性措施，預防肢體及骶尾部皮膚長期受壓發(fā)紅甚至發(fā)生壓瘡。患者因長期臥床休息且肢體活動受限制容易產生焦躁不安、恐懼、緊張和依賴心理，醫(yī)護人員應加強與患者溝通，及時了解患者心理變化，做好心理支持，增加患者的安全感和自信心，使患者積極配合治療。

3.2 生命體征的監(jiān)測 IABP治療期間設專人護理，嚴密觀察心電圖(ECG)波形和有創(chuàng)血壓，隨時注意屏幕上各參數(shù)及波形的變化，因心動過緩、過速及心律失常均會影響反搏效果。根據(jù)情況選擇合適的觸發(fā)方式。選擇心電觸發(fā)模式的患者應選擇具有高尖正向R波的心電圖，并妥善固定電極，加強巡視，避免干擾和脫落；而選用壓力觸發(fā)模式時，應注意保持壓力監(jiān)測的準確性。根據(jù)收縮壓、舒張壓、平均壓、心率、心律、尿量及中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測結果來決定輸液量，并遵醫(yī)囑根據(jù)具體情況隨時調整血管活性藥物的劑量及不同晶膠體液體種類。

3.3 IABP輔助效果觀察 IABP是通過球囊有節(jié)律的充氣和放氣改變主動脈內血容量及壓力的變化，達到輔助治療心力衰竭的目的。反搏有效，患者的臨床癥狀和血流動力學指標很快改善，如心臟排血指數(shù)(CI)增加、尿量增加、血壓升高、組織灌注良好[2]。護士應密切觀察和記錄血流動力學指標、反搏波形的變化。

3.4 抗凝治療護理 應用IABP期間，為預防血栓形成，用加壓袋(保持在150～300 mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(0.9%NaCl溶液250 mL加肝素1 250 U)以1.5～3 mL/h沖洗管路，保持管道通暢，同時監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)。使ACT控制在正常值的1.5～2.5倍[3]。并定時監(jiān)測PT、APTT、血常規(guī)和血小板計數(shù)，以指導抗凝治療。在IABP使用中的抗凝期間，應注意觀察胸腔、心包、縱隔后引流管的引流液量、質、色的變化，觀察口腔或皮膚黏膜、胃腸道有無出血傾向及IABP導管穿刺部位有無滲血或血腫、血尿等。密切觀察患者雙下肢的溫度及顏色變化，定時觸摸足背動脈搏動情況。肢體溫度低、顏色發(fā)白、足背動脈減弱或消失，是下肢動脈缺血或栓塞的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)出血傾向或下肢動脈栓塞時，應及時向醫(yī)生匯報。

3.5 IABP停用護理 患者經IABP輔助，心功能恢復，可逐漸減少反搏比率1∶1、1∶2、1∶3。并密切觀察病情變化，如病情穩(wěn)定，可停反搏機并立即撤除氣囊導管，切不可停搏后留在體內觀察，這樣易致血栓形成。下列情況，可以考慮停用IABP：(1)多巴胺用量<5 μg/(kg·min),且依賴性小，減藥后對血流動力學影響小。(2)心臟指數(shù)>2.5 L/(m2·min)。(3)平均動脈壓>10.7 kPa(80 mmHg)。(4)尿量>1 mL/(kg·h)。(5)手足暖，末梢循環(huán)好，意識清醒，回答正確。(6)已撤除呼吸機且血氣正常。(7)減少反搏比率時，上述指標穩(wěn)定[4]。向患者做好解釋，告知拔管時可能出現(xiàn)的情況及注意事項，取得患者理解和配合。拔管時讓少量的血液噴出以沖出可能存在的血栓，以免發(fā)生血栓脫落引起栓塞。拔管后穿刺局部壓迫20～30 min，然后再用沙袋局部壓迫12～24 h，保持下肢制動6～8 h，患者絕對臥床24 h，密切觀察局部出血、滲血情況及足背動脈搏動、皮膚溫度等。

3.6 IABP相關并發(fā)癥的預防及護理 IABP相關并發(fā)癥分為血管型、感染型和出血型三大類型，主要包括：(1)下肢缺血。(2)假性動脈瘤。(3)血栓性栓塞。(4)主動脈或股動脈夾層，動脈穿孔。(5)穿刺點出血。(6)球囊破裂。(7)感染等。其中最常見的是下肢缺血。

3.6.1 預防局部感染 由于IABP為有創(chuàng)性操作，且置管部位位于股動脈處，靠近尿管，加之CABG術后患者病情重，抵抗力較弱，預防感染仍是不可忽視的。因此在護理工作中，我們必須加強對置管局部的觀察。如果傷口敷料出現(xiàn)滲血，被血或尿污染，應及時更換傷口敷料，并在操作前、后按照六步洗手法正確洗手，嚴格執(zhí)行無菌技術。同時每日檢測體溫，監(jiān)測血象是否正常，配合醫(yī)生進行全身抗生素治療，觀察IABP置管處傷口有無紅腫熱痛等感染征象。若發(fā)現(xiàn)有任何感染征象，立即進行相應治療，控制感染。

3.6.2 預防下肢動脈栓塞 下肢動脈血栓是IABP常見的血管并發(fā)癥，加之患者均為CABG術后，發(fā)生股動脈內血栓形成或栓塞的可能性較大，因此，預防下肢動脈血栓形成是IABP術后護理的關鍵。護理人員應注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否過緊。在術后6h拆除彈力繃帶。并將置IABP導管一側下肢墊高，及時檢查置管一側下肢的足背動脈搏動，觀察下肢皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對側比較。若發(fā)現(xiàn)置管側肢體皮膚溫度低、顏色蒼白、足背動脈搏動微弱或不能觸及，說明肢體缺血，應及時報告醫(yī)生積極處理。

3.6.3 出血的護理 由于肝素化及氣囊反復充放氣，對血液中的血細胞和血小板有一定破壞，所以出血是常見的并發(fā)癥。因此，應注意觀察胸腔、心包、縱隔后引流管的引流液量、質、色的變化，觀察口腔或皮膚黏膜、胃腸道有無出血傾向及IABP導管穿刺部位有無滲血或血腫，有無血尿等。

3.7 防止球囊破裂的護理 球囊破裂是最嚴重的并發(fā)癥。因球囊壁薄，接觸尖銳物或與粗糙表面摩擦易導致球囊破裂。置管前應仔細檢查球囊充氣情況，置管過程中防止球囊接觸尖銳物，置管動作應輕柔。治療期間護士應密切觀察反搏泵工作是否正常，當球囊漏氣達到5 mL時，反搏泵將立即快速抽吸球囊內的剩余氣體并發(fā)出報警，停止工作。此時可觀察到導管內有血液回流，反搏波形不正常，如導管內出現(xiàn)血液、反搏波形消失，應立即協(xié)助醫(yī)生拔除球囊反搏導管[5]。如懷疑球囊漏氣時，不可用注射器或任何其他器械充盈球囊。IABP球囊漏氣時，不能再啟動泵氣，繼續(xù)泵氣會引發(fā)氣體栓塞并可能導致器官損傷，同時可能在球囊內形成大的血凝塊，需外科手術撤除IABP，后果更加嚴重。

4 小結

IABP在臨床上的應用已日益成熟，應用范圍也逐步擴大，該項治療技術不僅能減輕嚴重心功能受損的心臟所承受的負擔，維持血流動力學的穩(wěn)定、臟器的灌注，還能減少心臟外科手術及病情危重患者介入手術圍術期病死率，改善預后。因此，只有熟練地掌握IABP的操作、應用指針、把握好應用時機，加強IABP使用期間的管理充分做好患者護理工作，嚴密觀察患者反應，嚴密檢測生命體征變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生，才能充分發(fā)揮IABP的治療效果，減少并發(fā)癥，改善患者預后。

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[3] 韓志偉，王亮，王曉明，等．主動脈內球囊反搏術在冠狀動脈搭橋術后心臟泵衰竭中的應用體會[J]．中國心血管病研究，2012，10(11)：857-858.

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那竹惠(1963-)，女，云南昆明，本科，副主任護師，護理部副主任，從事心臟內外科護理管理工作

皮靜虹，E-mail：1091748191@qq.com

R473.6，R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.011

2016-04-25)