大腸癌：除了開(kāi)刀還應(yīng)該做些什么？

肇暉

一說(shuō)起外科醫(yī)生，人們就會(huì)自然聯(lián)想到開(kāi)刀。毫無(wú)疑問(wèn)，不會(huì)開(kāi)刀的醫(yī)生不是外科醫(yī)生，但只會(huì)開(kāi)刀的醫(yī)生未必是一個(gè)好的外科醫(yī)生。蔡三軍教授就是這樣一位與眾不同的外科醫(yī)生。盡管每年完成五六百例大腸癌手術(shù)，但除了開(kāi)刀，他花了大量的時(shí)間和精力在探求手術(shù)之外的防治途徑。

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，是第3位常見(jiàn)惡性腫瘤。在中國(guó)的城市中，結(jié)直腸癌是第3位常見(jiàn)惡性腫瘤，在農(nóng)村地區(qū)是第5位常見(jiàn)惡性腫瘤。在中國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，是一類(lèi)需要重點(diǎn)研究的惡性腫瘤。

如果將手術(shù)治療大腸癌看做是一個(gè)點(diǎn)，那么蔡三軍與同道們一起努力思考的是如何將這一個(gè)個(gè)零散的點(diǎn)規(guī)范起來(lái)，劃出完美的線條，并與其它學(xué)科的線條交織起來(lái)，組成一個(gè)多維立體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，共同抗擊兇險(xiǎn)的大腸癌。

警惕陷入技術(shù)陷阱

近年來(lái)，結(jié)直腸癌在診斷方面有較大的發(fā)展，各種新技術(shù)、新理念層出不窮，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的診治產(chǎn)生了革命性的影響，其中表現(xiàn)比較突出的就是內(nèi)鏡的應(yīng)用。內(nèi)鏡在診斷方面的應(yīng)用越來(lái)越多樣化，特別是在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、膠囊內(nèi)鏡（CE）、雙氣囊小腸鏡、顯微內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等方面發(fā)展迅速。

更為引人矚目的是它在治療領(lǐng)域的突出表現(xiàn)，在早期胃腸腫瘤治療、膽道疾病治療、胰腺疾病治療、自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）及相關(guān)配套設(shè)施發(fā)展等方面的研究成果顯著?？梢哉f(shuō)，內(nèi)鏡的發(fā)展讓內(nèi)科和外科之間的界限不再?zèng)芪挤置?，這要求內(nèi)鏡外科醫(yī)師不僅應(yīng)具有傳統(tǒng)內(nèi)科醫(yī)師的全局性和邏輯性，而且還要擁有外科醫(yī)師的空間想象能力和微創(chuàng)理念。

新技術(shù)的發(fā)展也會(huì)帶來(lái)一些新問(wèn)題，蔡三軍說(shuō)：“比如，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)該只適用于早期惡性腫瘤，如果沒(méi)有做好判斷就動(dòng)手，可能會(huì)造成腫瘤細(xì)胞切除不徹底，甚至導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的播散。而一旦內(nèi)鏡手術(shù)失敗，由于破壞了組織，導(dǎo)致后面的補(bǔ)救手術(shù)難度更大。”中國(guó)消化內(nèi)鏡在新器械、新技術(shù)的應(yīng)用上基本與世界同步，但我們必須清醒地看到，目前國(guó)內(nèi)消化內(nèi)鏡水平與國(guó)際還有一定的差距：培訓(xùn)準(zhǔn)入、規(guī)范制定和質(zhì)量控制制度等方面還很不健全，消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)落后于技術(shù)的發(fā)展，可完成復(fù)雜、高難內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師較少。如何規(guī)范開(kāi)展內(nèi)鏡診療，未來(lái)仍然面臨很多挑戰(zhàn)。

隨著新器械和新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)在大腸外科的應(yīng)用也越來(lái)越普及。一般來(lái)說(shuō)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)。但任何技術(shù)都有其兩面性，創(chuàng)口小有利于康復(fù)，但也因此造成手術(shù)視野不夠開(kāi)闊，醫(yī)生的操作往往不及傳統(tǒng)手術(shù)方便快捷，可能造成手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，甚至造成病灶切除不徹底。

作為外科醫(yī)生，一方面要接受新生事物，看到新技術(shù)的優(yōu)越性，但另一方面不能唯技術(shù)論，甚至對(duì)新技術(shù)設(shè)備表現(xiàn)出一種迷戀的態(tài)度，以至于不知不覺(jué)地滑入了現(xiàn)代技術(shù)的陷阱之中。我們?cè)谙硎墁F(xiàn)代技術(shù)帶來(lái)的巨大物質(zhì)成就的同時(shí)，在選擇上也要按照規(guī)范因地制宜、有所取舍，切不可盲目陷入僅僅追求技術(shù)的漩渦。

“遵守規(guī)范很重要”，蔡三軍直言，“不說(shuō)別的，都照著指南做，基本就已經(jīng)有80分，對(duì)患者而言那就是交了一份很好的成績(jī)單。美國(guó)人按照規(guī)范做可以讓5年生存率達(dá)到66%，而我們現(xiàn)在只能達(dá)到40%左右的水平，差距很大。很多地方，連規(guī)范都沒(méi)做好，還談什么精準(zhǔn)化、個(gè)體化？”最近六七年的時(shí)間，蔡三軍一直致力于將臨床診療指南向全國(guó)進(jìn)行推廣，每年130多次的宣講活動(dòng)，雖然將他的行程安排得滿(mǎn)滿(mǎn)當(dāng)當(dāng)，但他仍然不厭其煩地在各種學(xué)術(shù)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)?！拔揖褪且f(shuō)得大家都厭煩了，臉紅了，照著做了，那就是成功?！弊屗械叫牢康氖?，這種“洗腦”式的宣教總算是起到了一點(diǎn)作用，但要做到全國(guó)每家醫(yī)院都規(guī)范，還有很長(zhǎng)一段路要走。

依靠合力突破外科天花板

談起近來(lái)最熱門(mén)的多學(xué)科綜合治療（MDT），腫瘤醫(yī)院算得上是先行者。任何事物都有其天花板效應(yīng)，大腸癌治療也是如此。20世紀(jì)90年代以前，可以說(shuō)腫瘤的治療只有外科手段，但技術(shù)發(fā)展至今天，外科治療進(jìn)步的空間通道變得越來(lái)越狹窄。蔡三軍說(shuō)：“這就好比跳高，靠人自身的彈跳能力能跳到2米多已經(jīng)很不容易了，即使再苦練，也不可能跳到3米。但如果借助外力，穿上彈簧鞋，或進(jìn)行撐桿跳，可以輕松跳到5米以上?！?/p>

現(xiàn)在臨床上，腫瘤化療、腫瘤放療均被證明了其價(jià)值。3期腸癌輔助化療可以使5年生存率提高15%～20%；直腸癌手術(shù)結(jié)合放化療治療，可以減少50%的局部復(fù)發(fā)；而直腸鱗癌，單純用放化療治療，甚至比開(kāi)刀效果還好。這些不爭(zhēng)的事實(shí)讓醫(yī)生們意識(shí)到，抗擊腸癌，只靠手術(shù)進(jìn)行“單兵作戰(zhàn)”的時(shí)代已經(jīng)漸漸離去，“協(xié)同作戰(zhàn)”才是個(gè)體化治療的最佳出路，MDT應(yīng)運(yùn)而生。

然而真正能夠從形式到實(shí)質(zhì)都能做得很規(guī)范的卻不是特別多。蔡三軍認(rèn)為最主要的原因是外科、放療科、化療科醫(yī)生或多或少都存在以自我為中心的問(wèn)題。而在蔡三軍眼里，治療和診斷部門(mén)的醫(yī)師們應(yīng)該在大腸癌多學(xué)科綜合診治的平臺(tái)上發(fā)揚(yáng)“三個(gè)臭皮匠賽過(guò)諸葛亮”的精神進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，每個(gè)“作戰(zhàn)單元”需要以大局為重，多學(xué)科協(xié)作組的首席專(zhuān)家猶如部隊(duì)總司令，他不能“護(hù)短”，一定要站在戰(zhàn)略高度上，制定作戰(zhàn)計(jì)劃，該舍棄時(shí)要勇于放棄，只有這樣，才能有可能實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)役的最后成功。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2005年起，成立了12個(gè)病種的多學(xué)科綜合診療協(xié)作組。自蔡三軍作為大腸癌多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專(zhuān)家起，他便積極推動(dòng)此項(xiàng)工作的進(jìn)程和發(fā)展?？偨Y(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，蔡三軍認(rèn)為兩個(gè)因素很重要——行政領(lǐng)導(dǎo)的支持和首席專(zhuān)家的影響力。

早期篩查事半功倍

蔡三軍回憶，2005年之后他就非常想把大腸癌篩查做好，而機(jī)會(huì)也剛好留給有準(zhǔn)備的人。2007年他申請(qǐng)到了上海重大項(xiàng)目：大腸癌防治研究，其中的一個(gè)子課題，是上海閔行區(qū)七寶社區(qū)大腸癌高?；颊咴缙诤Y查項(xiàng)目。蔡三軍帶領(lǐng)科室團(tuán)隊(duì)的成員迅速投入到這個(gè)社會(huì)篩查研究項(xiàng)目中，從2008年起，聯(lián)合閔行區(qū)衛(wèi)生局、閔行區(qū)疾控中心以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行大腸癌的早期篩查工作，把腫瘤早發(fā)現(xiàn)的戰(zhàn)場(chǎng)建立在社區(qū)。此項(xiàng)篩查工作由閔行區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)計(jì)劃落實(shí)、實(shí)施執(zhí)行、質(zhì)量控制、督導(dǎo)和評(píng)價(jià)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行活動(dòng)招募、規(guī)范初篩；腫瘤醫(yī)院明確診斷、手術(shù)治療、康復(fù)指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)近3年的運(yùn)轉(zhuǎn)和實(shí)施，“預(yù)防、診治、康復(fù)”三位一體的良性循環(huán)機(jī)制，保證了社區(qū)大腸癌篩查工作有重點(diǎn)、有步驟、有計(jì)劃、有質(zhì)量地順利推行，也為腫瘤早發(fā)現(xiàn)社區(qū)模式的建立和探索積累了經(jīng)驗(yàn)。

2010年項(xiàng)目結(jié)束，共有15 922人完成大便隱血測(cè)試，覆蓋率達(dá)到90%。其中檢測(cè)出陽(yáng)性2 828人，陽(yáng)性率17.76%，陽(yáng)性病人中接受腸鏡檢查的為2 023人，順應(yīng)性71.53%，1 672人腸鏡檢出慢性黏膜炎1 263例，息肉567例，其他189例。隨后，項(xiàng)目組對(duì)567例息肉進(jìn)行病理檢查，檢出癌前病變327例，占57.67%，炎性息肉、增生性息肉等213例，大腸癌36例。癌前期病例檢出率達(dá)到1 830/10萬(wàn)，大腸癌檢出率201/10萬(wàn)，早期12例，早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上海市大腸癌平均早期診斷率11%，起到了早發(fā)現(xiàn)早治療的效果。

基于此項(xiàng)研究成果，促成了上海市“十二五”重大衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——對(duì)上海50～74歲的大腸癌高發(fā)年齡人群進(jìn)行普遍篩查，而且全部由政府提供資金，目標(biāo)篩查400萬(wàn)人，目前完成270萬(wàn)人。作為上海發(fā)病率第二高的惡性腫瘤，腸癌的早期篩查將有助于早期診斷，同時(shí)提早鏟除“禍根”，達(dá)到事半功倍的效果。

蔡三軍把他的從醫(yī)之路劃分成3個(gè)階段，第一個(gè)階段是力爭(zhēng)在腸癌手術(shù)方式上做到極致和完美，也就是出最少的血，用最少的時(shí)間，完成最大程度的根治；第二個(gè)階段是大力推進(jìn)腸癌多學(xué)科綜合診治模式的建立和推廣，從過(guò)去到現(xiàn)在，一直倡導(dǎo)呼吁全國(guó)腸癌的診治嚴(yán)守規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第三個(gè)階段就是他目前正在努力身體力行地將大腸癌早診早治從口號(hào)變?yōu)榛菝耥?xiàng)目。