滑膜肉瘤致大“洞” 清創(chuàng)移植終修復(fù)

專家簡(jiǎn)介

郝永強(qiáng) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員、骨質(zhì)疏松學(xué)組委員，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)管中心3D打印醫(yī)學(xué)應(yīng)用專家委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。擅長(zhǎng)骨與軟組織腫瘤的個(gè)體化保肢及肢體重建，病理性骨折的規(guī)范治療，疑難性骨病、骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)骨折的治療。

專家門診：周一下午，周三上午

醫(yī)生手記

這是一位47歲的中年男人，來(lái)就診時(shí)，右髖部有一個(gè)非常大的“洞”，深達(dá)骨頭，不時(shí)有稠黃的膿液流出，并散發(fā)著異味。

原來(lái)，20多年前病人因右髖部軟組織腫塊接受了腫瘤切除手術(shù)（術(shù)后病理報(bào)告為“滑膜肉瘤”），并進(jìn)行了放射治療。由于大劑量的放射治療，從2002年開(kāi)始，病人手術(shù)局部皮膚受損，變得晦暗、破潰，長(zhǎng)期無(wú)法愈合，最終形成了一個(gè)深達(dá)骨骼的巨大創(chuàng)面。并且，由于右髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法活動(dòng)，最終僵直融合，變成了一個(gè)“死關(guān)節(jié)”。10余年來(lái)，腫瘤以及創(chuàng)面的折磨讓病人痛不欲生，輾轉(zhuǎn)到我院就診。

面臨這種復(fù)雜的情況應(yīng)該怎么辦？一方面，當(dāng)前治療的最重要問(wèn)題是巨大創(chuàng)面的修復(fù)及骨髓炎的根治；另一方面，從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度考慮，病人還面臨著髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)問(wèn)題。

在積極控制感染、創(chuàng)面清潔換藥的基礎(chǔ)上，我們匯同整形外科的專家一同探討創(chuàng)面的修復(fù)，最終確定了采用背闊肌皮瓣覆蓋修復(fù)的方法進(jìn)行治療。手術(shù)中，骨科醫(yī)師對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除所有感染和壞死組織；整形外科醫(yī)師巧妙地對(duì)病人胸背部的帶血管皮瓣組織（供區(qū)）進(jìn)行了精心設(shè)計(jì)，將其轉(zhuǎn)移到右髖前方創(chuàng)面區(qū)域（受區(qū)），吻合血管完成修復(fù)。術(shù)后，創(chuàng)面愈合良好，順利拆線時(shí)病人終于露出了久違的笑容。

我們的治療目標(biāo)遠(yuǎn)非如此。盡管目前病人能夠通過(guò)康復(fù)鍛煉不扶拐下地行走，但由于關(guān)節(jié)融合而跛行，功能并不滿意，我們希望擇期通過(guò)個(gè)性化人工關(guān)節(jié)手術(shù)解決這一難題。

滑膜肉瘤是源于關(guān)節(jié)、滑膜及腱鞘滑膜的軟組織惡性腫瘤，以四肢大關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，也可發(fā)生于前臂、大腿、腰背部的肌膜和筋膜上，主要癥狀以局部無(wú)痛性腫塊為主，病因及組織來(lái)源尚不明確。這是一種惡性程度很高的腫瘤，5年生存率為20%～50%，晚期因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病情輕重不一，預(yù)后相對(duì)較差。

對(duì)滑膜肉瘤，手術(shù)切除是最重要的治療手段，初次手術(shù)要力爭(zhēng)廣泛徹底。有淋巴轉(zhuǎn)移者，在腫瘤切除時(shí)應(yīng)施行淋巴結(jié)清掃術(shù)；有肺部轉(zhuǎn)移灶，也可行局部切除。局部切除不徹底者，可輔以放療，目前化療效果尚不肯定。一般地說(shuō)，位于肢體遠(yuǎn)端的小而表淺的病變、對(duì)新輔助療法反應(yīng)滿意者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，而深部的、位于肢體近端和軀干周圍的較大病變，即使對(duì)輔助治療有滿意的反應(yīng)，局部復(fù)發(fā)率也較高。

手術(shù)治療或放療后，往往存在切口愈合不良或皮膚潰瘍等并發(fā)癥，若持續(xù)不愈合并范圍巨大，也需要手術(shù)治療，包括清創(chuàng)手術(shù)、游離植皮手術(shù)或皮瓣修復(fù)手術(shù)等。腫瘤累及四肢大關(guān)節(jié)的病人，如果腫瘤切除術(shù)后導(dǎo)致大關(guān)節(jié)（如髖、膝關(guān)節(jié)）發(fā)生骨性融合引起功能活動(dòng)障礙，還應(yīng)當(dāng)積極考慮關(guān)節(jié)功能重建手術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換可以顯著改善肢體功能。