早期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素分析

趙 晨，周 悅，駱金華，張楊楊，張 輝

1.徐州市中心醫(yī)院胸外科，徐州 221009；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029

·論著·

早期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素分析

趙 晨1，周 悅2，駱金華2，張楊楊2，張 輝1

1.徐州市中心醫(yī)院胸外科，徐州 221009；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029

目的 本研究旨在分析早期食管鱗癌（T1）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素及評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)。方法 回顧性分析167例早期食管癌患者的治療及病理報(bào)告，其中133例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例作為對(duì)照組（N0），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的34例病例作為實(shí)驗(yàn)組（N1）。進(jìn)行腫瘤標(biāo)本的鏡下檢查，將T1食管癌浸潤深度分為六層（M 1、M 2、M 3、SM 1、SM 2、SM 3）并對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素進(jìn)行分析。結(jié)果 單因素logistic回歸分析顯示腫瘤浸潤深度、長度、分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸分析顯示腫瘤浸潤深度（P=0.046）、長度（P=0.046）、分化程度（P=0.021）是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 T1食管癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素較多，對(duì)于浸潤較深，腫塊較大，分化程度較差的腫瘤，其易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

早期食管癌；淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

醫(yī)學(xué)的發(fā)展及檢查手段的更新，使得早期食管癌即浸潤深度局限于黏膜層或者黏膜下層的食管腫瘤越來越多地被發(fā)現(xiàn)。針對(duì)可切除食管癌的治療仍以外科手術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)于早期食管癌，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下治療為臨床醫(yī)師及患者提供了一種新的選擇，并且其較外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。內(nèi)窺鏡技術(shù)目前有其局限性，僅能完成腫瘤的切除，無法進(jìn)行根治性淋巴結(jié)的清掃等，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，食管癌根治手術(shù)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本研究旨在分析T1食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月—2015年9月，江蘇省人民醫(yī)院胸外科共完成T1食管癌手術(shù)167例，其中對(duì)照組133例（N0），男性101例，女性32例，平均年齡（61.52± 7.28）歲；實(shí)驗(yàn)組（N1組）34例，男性22例，女性12例，平均年齡（61.94±7.73）歲。兩組病例性別、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），所有病例術(shù)前均未行放、化療等輔助治療，術(shù)前胃鏡病理證實(shí)為食管鱗癌，術(shù)后病理證實(shí)腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層。

1.2 病理診斷方法

所有病理標(biāo)本均采用甲醛溶液固定，常規(guī)取材，切片使用蘇木精-伊紅（H-E）染色，由兩位病理科醫(yī)師分別鏡下讀片，分別書寫病理報(bào)告，若病理診斷結(jié)果有分歧請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師閱片，最終統(tǒng)一診斷意見，統(tǒng)計(jì)分析病理資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，單因素及多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

167例均為早期食管癌患者，部分患者的病理結(jié)果未顯示明確的病理分型及分化，這部分資料只能做“缺失??”標(biāo)記；A、B兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、病理類型，有無脈管侵犯，是否多源癌等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組患者的腫瘤大小、浸潤深度、腫瘤分化程度等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病例詳細(xì)資料的比較Tab.1 Com parison of clinicaldata between two groups

單因素logistic回歸分析提示：腫瘤長度、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素，而性別、年齡、腫瘤位置，有無脈管侵犯等不是危險(xiǎn)因素；多因素logistic回歸分析提示：腫瘤長度、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；早期食管癌中，腫塊大于2 cm，腫瘤分化II級(jí)以上，腫瘤位于黏膜下層更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見表2。

淋巴結(jié)腫瘤侵及m1層未見轉(zhuǎn)移，sm1-3較m2-3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)及轉(zhuǎn)移組數(shù)明顯增多，見表3。

3 討論

本研究提示，腫瘤長度、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而性別、年齡、腫瘤位置，有無脈管侵犯等不是危險(xiǎn)因素；腫瘤長度、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；早期食管癌中，腫塊大于2 cm，腫瘤分化II級(jí)以上，腫瘤位于黏膜下層者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而腫瘤局限于黏膜固有層者（m1）未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 T1食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of factors influencing lymph node metastasis of T1 esophageal cancer

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體表現(xiàn)Tab.3 Status of lymph node metastasis

早期食管癌指腫瘤浸潤深度局限于黏膜層或黏膜下層，未累及肌層，包括黏膜內(nèi)癌（m癌）及黏膜下癌（sm癌），亦稱淺表性癌。近年，日本食管疾病協(xié)會(huì)將早期食管癌按腫瘤浸潤深度分為6層，及黏膜層（m1、m2、m3）和黏膜下層（sm1、sm2、sm3），這種分類方法目前被各大食管癌研究中心廣泛接受，Westerterp等[1]及Liu等[2]早期研究結(jié)論一致。

最近美國的一項(xiàng)研究[3]顯示，腫瘤侵及黏膜下層時(shí)，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)在各層間均較高，內(nèi)鏡下切除（endoscopic resection，ER）應(yīng)避免施行于黏膜下層腫瘤。源于20世紀(jì)90年代的德國的一項(xiàng)大型研究，比較了兩項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)得出的結(jié)論[4]顯示，腫瘤侵及黏膜層時(shí)內(nèi)鏡下治療于傳統(tǒng)外科手術(shù)在患者遠(yuǎn)期生存方面并無差異。

黏膜層食管癌中，有關(guān)報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0～10%，差別較小，而對(duì)黏膜下層癌相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道差別較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在7%～50%[3，5-9]。針對(duì)黏膜層食管癌的研究越來越多的證據(jù)表明，其淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低，風(fēng)險(xiǎn)較小[3，10]；另一方面，黏膜下層食管癌的研究表明其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯提高，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素較多，本研究回顧分析了167例早期食管癌的病理資料，對(duì)其整個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著腫瘤由m層向sm層的逐級(jí)浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高[3，10]，這與我們的研究相一致，本研究提示腫瘤侵及sm1-3較m1-3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯提高。本研究亦提示腫瘤的長度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性，腫瘤＞2 cm較≤2 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，這與Sepesi等[3]及日本癌癥研究院[11]報(bào)道結(jié)果一致。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道有癌栓的表淺食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無癌栓者[12]，本研究并未提示有此聯(lián)系，但當(dāng)腫瘤分化越差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高與本研究結(jié)果完全一致。

目前對(duì)于食管癌的治療仍以手術(shù)為主，輔助進(jìn)行放、化療等其他治療。有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素[13]，進(jìn)展期食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，但早期食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[5]，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的日益發(fā)展，ER為早期食管癌的治療提供了一種新的治療方法，并且其較傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小，圍術(shù)期并發(fā)癥少，對(duì)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者或者身體條件較差無法耐受手術(shù)的患者不失為一種可行的治療方法，主要包括ER和光學(xué)治療（photo dynamic therapy，PDT），其運(yùn)用于高級(jí)別瘤變（high grade dysplasia，HGD）和m1癌的治療國內(nèi)外已取得不少成就[14-16]，但對(duì)于有高度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的食管癌患者，內(nèi)窺鏡治療應(yīng)高度慎重。Eguchi等[17]分析了接受手術(shù)治療的464例早期淺表食管癌患者，發(fā)現(xiàn)m1、m2、m3、sm1患者中，其淋巴結(jié)陽性率分別是0.0%、5.6%、18%、53.1%、53.9%，腫瘤侵犯m3/sm1層的患者中，其出現(xiàn)脈管內(nèi)瘤栓以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于m1和m2，從而指出對(duì)于侵犯m3和sm1層的食管癌患者更應(yīng)手術(shù)切除+系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。

本研究報(bào)道167例接受食管癌外科手術(shù)的早期食管鱗癌病例，詳細(xì)分析與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素。早期食管癌患者外科手術(shù)后有較高的5年生存率[9]，并且外科技術(shù)發(fā)展已很成熟，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)整體可控，因而在分化較差、腫瘤浸潤較深解剖層面、腫瘤較大的T1患者中，食管癌根治術(shù)應(yīng)繼續(xù)作為目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，對(duì)于癌前病變及m1癌或患者年齡較大無法耐受手術(shù)的早期食管癌，ER可作為新的選擇方案。超聲內(nèi)鏡檢查已廣泛運(yùn)用于臨床，有報(bào)道其對(duì)食管腫瘤T分期的診斷準(zhǔn)確率達(dá)89%～92%[18]，這為臨床醫(yī)生給予患者治療前進(jìn)行嚴(yán)格的篩查提供了很好的依據(jù)。對(duì)于不同治療手段應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及嚴(yán)格地病例篩選，唯有如此，才能為更多患者提供更好的治療方案，以期獲得更好地預(yù)后。

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Analysis of risk factors of lymph nodemetastasis of early esophageal carcinoma

ZHAO Chen1，ZHOU Yue2，LUO Jinhua2，ZHANG Yangyang2，ZHANG Hui1
1.Department of Thoracic Surgery，Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221009，China；2.Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To investigate the risk factors of lymph node metastasis in early esophageal squamous carcinoma（T1）and evaluate its risks.Methods The treatment and pathological data of 167 patients with early esophageal squamous carcinoma were retrospectively analyzed.Among these patients，133 had no lymph node metastasis （N0，control group），and the other 34 had lymph node metastasis（N1，experiment group）.Tumor specimens were examined under microscope.The depth of submucosal tumor infiltration was divided into six layers（M 1，M 2，M 3，SM 1，SM 2，and SM 3），and factors influencing lymph node metastasis were analyzed.Results Univariate logistic regression analysis revealed that depth of tumor infiltration，tumor length and tumor differentiation were risk factors influencing lymph node metastasis，and multivariate logistic regression analysis indicated that depth of tumor infiltration（P=0.046），tumor length（P=0.046）and tumor differentiation（P=0.021）were independent risk factors influencing lymph node metastasis（P＜0.05）.Conclusion There are various factors influencing lymph node metastasis of T1 esophageal squamous carcinoma，and patients with deeper infiltration，bigger tumor size and poorer differentiation are prone to lymph node metastasis，among whom esophagectomy should sequentially be the standard treatment.

Early esophageal carcinoma；Lymph node；Metastasis

R654

A

2095-378X（2016）03-0145-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.001

2016-04-13）

趙 晨（1987—），男，醫(yī)學(xué)碩士，研究胸外科臨床與教學(xué)

周 悅，電子郵箱：chirurgeonzhouyue@163.com