微栓子信號(hào)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死復(fù)發(fā)情況的影響

羅旺勝 朱靜

(武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院,(1.神經(jīng)內(nèi)科；(2.心內(nèi)科，湖北 武漢 431400)

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微栓子信號(hào)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死復(fù)發(fā)情況的影響

羅旺勝1朱靜2

(武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院,(1.神經(jīng)內(nèi)科；(2.心內(nèi)科，湖北 武漢 431400)

目的 探討微栓子信號(hào)(MES)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死(LAA)復(fù)發(fā)情況的影響及其影響因素。方法 選取270例LAA患者為研究對(duì)象，采用經(jīng)顱多普勒超聲儀監(jiān)測(cè)該組患者M(jìn)ES的情況。將該組患者分為MES陽(yáng)性組56例和MES陰性組114例，采用Cox回歸分析對(duì)可能影響腦梗死復(fù)發(fā)的因素。結(jié)果 MES陽(yáng)性組的冠心病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、同型半胱氨酸、血小板含量、總膽固醇、低密度脂蛋白均高于MES陰性組，頸動(dòng)脈狹窄程度重于MES陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓、低密度脂蛋白、頸動(dòng)脈狹窄程度、血小板含量與MES有相關(guān)性(P<0.05)?；颊呓?jīng)治療3個(gè)月后，MES陽(yáng)性組的復(fù)發(fā)率顯著高于MES陰性組(P<0.05)。結(jié)論 MES與LAA患者的血壓、低密度脂蛋白、血管狹窄程度、血小板密切相關(guān)，MES陽(yáng)性的患者較陰性的患者存在更高的復(fù)發(fā)率，可作為復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。

微栓子信號(hào)； 動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死； 復(fù)發(fā)； 相關(guān)性

腦梗死發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高，動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死(LAA)屬于腦梗死中的常見(jiàn)類(lèi)型。LAA的患者不穩(wěn)定斑塊更容易脫落形成栓子，微栓子信號(hào)(MES)在LAA中的檢出率要高于其他類(lèi)型的腦梗死。研究[1]顯示，MES與急性缺血性腦卒中及其反復(fù)發(fā)作有正相關(guān)的關(guān)系。在LAA患者中進(jìn)行MES檢測(cè)具有重要意義。本研究旨在探討MES在LAA復(fù)發(fā)情況的影響及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇270例我院2014年12月至2015年10月收治的LAA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、MRI確診；(2)責(zé)任血管為同側(cè)大腦中動(dòng)脈和(或)同側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)；(3)無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病及意識(shí)障礙，能夠配合MES監(jiān)測(cè)；(4)顳窗開(kāi)放良好，能顯示清晰的血流頻譜。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦干、小腦及枕葉梗死，后循環(huán)腦梗死和心源性栓塞，嚴(yán)重臟器功能衰竭及癌癥晚期患者；(2)合并感染、風(fēng)濕性疾病、凝血功能障礙等；(3)MCA區(qū)域外有其他梗死病灶；(4)病情危重、意識(shí)不清及顳窗透聲差，無(wú)法行MES監(jiān)測(cè)患者；(5)可能合并其他潛在栓源；將該組患者按照MES的檢測(cè)情況，分為陽(yáng)性組56例和陰性組214例。統(tǒng)計(jì)兩組患者的人口學(xué)特點(diǎn)和臨床特征，包括年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒)、血管狹窄程度、神經(jīng)功能缺損情況、治療史、影像學(xué)檢查資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.2 MES監(jiān)測(cè) 采用經(jīng)顱多普勒超聲儀癥狀側(cè)大腦中動(dòng)脈，根據(jù)得多Munster大學(xué)神經(jīng)科超聲實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)MES的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。深度48～60 mm，兩深度間距離8～10 mm，MES相對(duì)強(qiáng)度閾值為4 dB，盡量減低增益和功率以保證頻譜的準(zhǔn)確與清晰。取樣容積為9 mm，監(jiān)測(cè)時(shí)間為30 min，監(jiān)測(cè)完畢后脫機(jī)回放信號(hào)，經(jīng)顱多普勒V1.3.3記錄處理結(jié)果。由兩位MES檢測(cè)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)生獨(dú)立分析監(jiān)測(cè)結(jié)果。MES陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)為[2]：(1)信號(hào)強(qiáng)度高于背景血流信號(hào)>3 dB；(2)時(shí)間短暫，持續(xù)時(shí)間<300 ms；(3)音頻信號(hào)表現(xiàn)為“劈啪音”或“鳥(niǎo)鳴聲”；(4)單方向出現(xiàn)血流頻譜中。

1.3 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。常規(guī)檢測(cè)頸動(dòng)脈血管，分別縱向和橫向顯示頸總動(dòng)脈、動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，根據(jù)等血流信號(hào)強(qiáng)弱及血管分支等判定癥狀側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈狹窄率[(1-殘留血管截面積/血管的截面積)×100%]。并分為輕中度(<70%)和重度(≥70%)[3]。

1.4 神經(jīng)功能 用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分0～35分，該量表共包括11項(xiàng)內(nèi)容，為意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥，評(píng)分越高，表明病情越嚴(yán)重。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè) 取患者的清晨空腹肘靜脈血，離心(3 500 r/min)取上清，放置于4 ℃冰箱保存，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。包括血糖(GLu)、血脂、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸(HCY)、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。其中血脂指標(biāo)有甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，與GLu、GGT均采用日立全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。C反應(yīng)蛋白采用放射免疫法測(cè)定，同型半胱氨酸測(cè)定應(yīng)用循環(huán)酶法，定標(biāo)物均為國(guó)外原裝試劑，保證線(xiàn)性范圍在控，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行定性資料的比較，獨(dú)立t檢驗(yàn)用于符合正態(tài)分布的定量資料比較，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行Cox 多因素分析，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MES陽(yáng)性組與陰性組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征進(jìn)行比較 MES陽(yáng)性組的冠心病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、HCY、血小板含量、TC、LDL均高于MES陰性組，頸動(dòng)脈狹窄程度重于MES陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之前其他因素的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MES陽(yáng)性組與陰性組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征進(jìn)行比較

2.2 MES的Cox 多因素分析 Cox 多因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、低密度脂蛋白、頸動(dòng)脈狹窄程度、血小板含量與MES有相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MEES的Cox多因素分析

2.3 MES與動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死復(fù)發(fā)率的關(guān)系 患者經(jīng)治療3個(gè)月后，MES陽(yáng)性組有10例復(fù)發(fā)(17.9%)，MES陰性組有8例(3.7%)復(fù)發(fā)，MES陽(yáng)性組的復(fù)發(fā)率顯著高于MES陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.37，P<0.05)。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)有密切的關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的碎片及其在其基礎(chǔ)上形成血栓，脫落以后形成栓子，當(dāng)達(dá)到腦組織中阻塞腦血管，進(jìn)而誘發(fā)腦梗死。研究[4]報(bào)道，微栓子形成直接影響急性腦卒中的治療及二級(jí)預(yù)防方案的制定。近年來(lái)，經(jīng)顱多普勒超聲已經(jīng)成為腦血流中微栓子的有力檢測(cè)工具。在大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死中MES的檢出率要高于其他類(lèi)型的腦梗死，大量的微栓子可以形成所謂的“栓子雨”，從而提示斑塊易損性。本研究中MES陽(yáng)性率為20.7%，相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道MES陽(yáng)性率為16.3%。MES陽(yáng)性組的冠心病和高血壓發(fā)病率、HCY、血小板含量、TC、LDL均高于MES陰性組，血管狹窄程度重于MES陰性組，而其他因素未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈粥樣硬化同樣也是冠心病和高血壓的危險(xiǎn)因素，以上兩種疾病與腦梗死之間相互影響，增加了病情的復(fù)雜性，可加重動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)栓子的形成[6]。研究[7]報(bào)道，隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，微栓子的檢出率呈上升趨勢(shì)。這可能與頸動(dòng)脈狹窄處血流速度快，頸動(dòng)脈竇處管徑突然增寬，血流形成漩渦，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的切應(yīng)力大，導(dǎo)致斑塊容易脫落和碎裂有關(guān)[8]。炎性過(guò)程可能參與了微栓子的發(fā)生，但本研究中MES陽(yáng)性組和陰性組的CRP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與藥物治療有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。Cox 多因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、低密度脂蛋白、頸動(dòng)脈狹窄程度、血小板含量與MES有相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，MES陽(yáng)性組3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率顯著高于MES陰性組。研究[9]顯示，MES陽(yáng)性率和卒中事件有關(guān)，考慮可能是由于MES的出現(xiàn)標(biāo)志著頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊具有大脂核、薄纖維帽，有斑塊內(nèi)出血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和表面潰瘍等特征，容易脫落形成栓子，阻塞血管誘發(fā)梗死。對(duì)于MES檢測(cè)陽(yáng)性的患者應(yīng)及時(shí)給予穩(wěn)定斑塊、抗凝、抑制血小板聚集的治療，以減少急性心腦血管時(shí)間的發(fā)生。而且在治療后的3個(gè)月內(nèi)更應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以預(yù)防復(fù)發(fā)帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

綜上所述， MES與LAA患者的血壓、低密度脂蛋白、血管狹窄程度、血小板密切相關(guān)，MES陽(yáng)性的患者較陰性的患者存在更高的復(fù)發(fā)率，可作為復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。

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1000-744X(2016)09-0975-03

2016-04-21)