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    改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者的應(yīng)用觀察

    2016-12-17 10:28:46沈小芳
    護(hù)理學(xué)報 2016年15期
    關(guān)鍵詞:尖端靜脈炎神經(jīng)內(nèi)科

    王 清 ,傅 榮 ,孫 娟 ,沈小芳

    (南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科;b.內(nèi)科,江蘇 南京 210008)

    【學(xué)術(shù)爭鳴】

    改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者的應(yīng)用觀察

    王 清a,傅 榮b,孫 娟a,沈小芳a

    (南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科;b.內(nèi)科,江蘇 南京 210008)

    目的觀察改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者中應(yīng)用的效果。方法改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度,使得導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平,到達(dá)腋靜脈或腋靜脈開口處,應(yīng)用于185例神經(jīng)內(nèi)科住院患者。結(jié)果185例患者外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入深度為(29.89±0.06)cm,留置時間為(13.56±4.52)d。本組患者中,發(fā)生靜脈炎4例,導(dǎo)管相關(guān)性血栓1例,導(dǎo)管脫出1例,無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、滲出及堵管發(fā)生,179例(96.8%)患者順利完成治療,血管彩超顯示導(dǎo)管置入的靜脈管腔未見異常。結(jié)論改良外周靜脈中等長度導(dǎo)管置入長度,應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科患者靜脈輸液中是安全、可行的,具有并發(fā)癥少、穿刺簡便、費(fèi)用低等優(yōu)勢,臨床應(yīng)用可以減少患者穿刺痛苦,減輕護(hù)士工作壓力。

    改良;中等長度導(dǎo)管;靜脈輸液;護(hù)理;安全

    腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脊髓脫髓鞘疾病是神經(jīng)內(nèi)科常見病,病程長,靜脈輸液時間常超過2周,根據(jù)2011年美國輸液護(hù)理學(xué)會靜脈輸液治療指南提出靜脈輸液治療預(yù)期持續(xù)1~4周,建議使用外周靜脈—中等長度導(dǎo)管[1]。外周靜脈—中等長度導(dǎo)管是從貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈植入,導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部[1-2],導(dǎo)管置入長度為7.5~20.0 cm[2]。國外研究顯示,延長中等長度導(dǎo)管置入長度可以降低滲出等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。國內(nèi)中等長度導(dǎo)管主要應(yīng)用于消化科,神經(jīng)內(nèi)、外科重癥患者,以及腫瘤姑息治療的患者等[4-8]。筆者所在的神經(jīng)內(nèi)科自2007年開始,對本科室長期輸液患者使用中等長度導(dǎo)管,在國內(nèi)開展較早。2014年,本科室改良中等長度導(dǎo)管置入長度,延長導(dǎo)管置入長度5~10 cm,預(yù)測量導(dǎo)管長度從穿刺點(diǎn)到肩下或腋窩改良至肩鎖關(guān)節(jié)水平,使得導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平,旨在降低置管相關(guān)不良事件,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

    1 研究對象

    選擇2014年9月—2015年11月在南京某三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)計(jì)靜脈輸液時間≥1周;(2)血常規(guī)及凝血功能正常;(3)同意使用改良中等長度導(dǎo)管,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)插管處或插管途徑有感染源;(2)置管部位有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史;(3)拒絕使用中等長度導(dǎo)管患者。本研究共納入185例患者,男性97例,女性88例,年齡14~89(55.23±1.42)歲,其中腦血管疾病 105 例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染49例,脊髓脫髓鞘疾病11例,腫瘤4例,癲癇2例,其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例。經(jīng)貴要靜脈置管127例,頭靜脈置管21例,肘正中靜脈置管37例。

    2 方法

    2.1 材料 本研究使用的材料包括:4 Fr單腔一次性使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管套件 (法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)),導(dǎo)管根據(jù)臨床需要經(jīng)過改良,長度為40 cm,價格399元/套,聚氨酯材料,導(dǎo)管長度400 mm,導(dǎo)管內(nèi)徑1.3 mm,中心靜脈穿刺包,生理鹽水,正壓接頭,透明敷料,無粉無菌手套。

    2.2 置管操作 置管人員均是經(jīng)過PICC置管培訓(xùn)合格后獲得證書的有資質(zhì)的N2級及以上護(hù)士。置管步驟(1)選擇血管:選擇患者肘部血管,首選貴要靜脈,其次是肘正中靜脈、頭靜脈。(2)預(yù)測置入長度:穿刺側(cè)手臂外展呈90°,測量從穿刺點(diǎn)至肩鎖關(guān)節(jié)長度,穿刺點(diǎn)上方10 cm臂圍,并記錄。(3)皮膚消毒和鋪巾:使用75%乙醇和0.5%聚維酮碘對預(yù)穿刺上肢進(jìn)行消毒,并建立最大化無菌屏障。(4)穿刺靜脈:扎止血帶,待血管充盈后進(jìn)行穿刺,避免跨越關(guān)節(jié),見回血后固定穿刺針,送入穿刺針套管,退出穿刺針后送入導(dǎo)管,到達(dá)預(yù)定長度后,生理鹽水沖封管,無菌敷料固定導(dǎo)管。記錄置管過程、置管導(dǎo)管長度。

    3 結(jié)果

    3.1 改良中等長度導(dǎo)管置入長度并發(fā)癥發(fā)生率185例患者,6例患者發(fā)生并發(fā)癥,靜脈炎4例,血栓1例,管道脫出1例,無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管、滲出病例。4例靜脈炎均為2級,分別經(jīng)頭靜脈置管1例,肘正中靜脈置管2例,貴要靜脈置管1例。4例患者導(dǎo)管尖端僅到達(dá)頭靜脈上段,未到達(dá)腋靜脈,表現(xiàn)為局部疼痛,3例患者沿靜脈走向皮膚發(fā)紅,1例未見發(fā)紅,血管超聲顯示局部血管內(nèi)膜稍有毛刺,4例患者拔管后在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向外貼水膠體敷料,48~72 h后癥狀緩解;導(dǎo)管相關(guān)血栓1例,發(fā)生在經(jīng)頭靜脈置管患者,導(dǎo)管尖端達(dá)頭靜脈上段,拔管后未使用抗凝治療,72 h后癥狀消失;導(dǎo)管脫出1例,為急性腦卒中患者,意識不清,夜間煩躁不安致導(dǎo)管脫出。

    3.2 改良中等長度導(dǎo)管置入長度后血管腔內(nèi)膜的變化 179例(96.8%)患者完成治療,治療結(jié)束后拔管前行上肢靜脈血管彩超檢查,以評估血管內(nèi)膜的變化。結(jié)果顯示:根據(jù)穿刺時選擇的血管不同,導(dǎo)管尖端分別到達(dá)頭靜脈及上段或腋靜脈;靜脈管腔結(jié)構(gòu)清晰,腔內(nèi)可見深靜脈置管影,頭靜脈或腋靜脈內(nèi)膜光滑連續(xù),探頭加壓可完全壓閉,靜脈血流充盈好;均未見明顯異常。見圖1、圖2。

    圖1 導(dǎo)管尖端至腋靜脈血管超聲

    圖2 導(dǎo)管尖端至頭靜脈血管超聲

    3.3 改良中等長度導(dǎo)管置入深度后導(dǎo)管置入深度、位置及留置時間 本研究中,179例患者順利完成治療,住院期間均置管1次,導(dǎo)管置入深度為26~32(29.89±0.06)cm,導(dǎo)管留置時間為 3~30(13.56±4.52)d。不同穿刺部位導(dǎo)管尖端到達(dá)位置不同,本研究中,從肘部穿刺,經(jīng)貴要靜脈置管有79.5%導(dǎo)管尖端到達(dá)腋靜脈,18.1%到達(dá)頭靜脈上段,2.4%到達(dá)腋靜脈旁血管分支;肘正中靜脈置管有43.2%導(dǎo)管尖端到達(dá)腋靜脈,54.1%到達(dá)頭靜脈上段,2.7%到達(dá)腋靜脈旁血管分支。見表1。

    表1 185例置入中等長度導(dǎo)管的患者穿刺部位與導(dǎo)管尖端位置分布(例,%)

    4 討論

    4.1 改良中等長度導(dǎo)管置入長度在神經(jīng)內(nèi)科患者中應(yīng)用的可行性 神經(jīng)內(nèi)科患者病程長,住院輸液治療時間超過1周,常使用脫水劑、抗病毒藥物、抗菌藥物、擴(kuò)張血管及改善循環(huán)藥物等,藥物的pH在4~11,靜脈輸液工具的選擇及使用是保障患者安全的一個重要的因素。中心靜脈導(dǎo)管穿刺風(fēng)險大、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率高[9],PICC留置時間長、置管費(fèi)用高,對普通輸液的神經(jīng)內(nèi)科患者家屬而言,其接受度較低。而中等長度導(dǎo)管具有穿刺簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低及費(fèi)用低等優(yōu)勢[3,9],患者和家屬接受度高[10]。Caparas等[11]通過前瞻性隨機(jī)對照研究得出結(jié)論:經(jīng)中等長度導(dǎo)管靜脈輸注pH為3.9的萬古霉素是安全可行的,并且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率顯著低于PICC與中心靜脈導(dǎo)管。周欣華等[8]報道了12例患者應(yīng)用中等長度導(dǎo)管,留置時間可達(dá)7~39 d。常規(guī)外周中等長度導(dǎo)管置入長度為7.5~20.0 cm[2],導(dǎo)管尖端到達(dá)肩下部、腋窩處或腋窩下[1],但不能到達(dá)腋靜脈或腋靜脈開口,強(qiáng)酸、強(qiáng)堿以及高滲性藥物刺激血管內(nèi)膜容易導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生[6,12]。在本研究中,改良導(dǎo)管置入長度,使導(dǎo)管尖端跨越腋窩水平,進(jìn)入腋靜脈或者頭靜脈上段腋靜脈開口處,179例(96.8%)患者順利完成治療,優(yōu)于Jona等[11]報道置入常規(guī)中等長度導(dǎo)管的病例結(jié)局。本研究中,49例(26.5%)患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,需要使用至少2周的抗病毒藥物,藥物pH為10~11,經(jīng)改良中等長度導(dǎo)管置入長度輸注藥物后,未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,治療結(jié)束后行血管超聲評估均未見異常。

    4.2 改良中等長度導(dǎo)管置入長度可以降低靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 2011版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》關(guān)于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的策略中指出:中等長度導(dǎo)管與外周短導(dǎo)管相比,可以降低靜脈炎發(fā)生率;而與中心靜脈導(dǎo)管相比,可以降低血流感染率[9]。在本研究中,6例患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,其中 4例(2.4%)靜脈炎,1例(0.5%)導(dǎo)管相關(guān)性血栓及1例(0.5%)導(dǎo)管脫出,未見導(dǎo)管堵塞、滲出及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。國內(nèi)外報道,外周短導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率為6.2%~53.0%[13-14]。本研究中,靜脈炎發(fā)生率顯著低于外周短導(dǎo)管,可能與絕大部分導(dǎo)管尖端置入腋靜脈,其血流速超過300 mL/min[1-3,11],可以較快稀釋藥物,減少對局部血管的刺激有關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓的主要影響因素包括:血管狀況、導(dǎo)管因素、藥物因素、高凝狀態(tài)、年齡及置管部位等[15-16]。本研究中僅1例患者(0.5%)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓,并且發(fā)生在頭靜脈,發(fā)生率顯著低于Sharp等[17]報道的5.9%的發(fā)生率,可能與絕大部分導(dǎo)管尖端到達(dá)腋靜脈,血流速較快,同時導(dǎo)管置入尚未經(jīng)過鎖骨下靜脈,送管過程較順利有關(guān)[18];另一方面本組患者年齡較輕,平均55歲,血管內(nèi)膜狀況較好;第三,本組患者中大部分腦血管疾病患者,靜脈輸液藥物刺激性與腫瘤化療藥物相比較弱,同時治療期間服用抗血小板聚集或抗凝藥物,減少了導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險。本組患者無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生,顯著低于文獻(xiàn)報道的PICC發(fā)生率(2.79/1000個導(dǎo)管日)及中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生率(1.0~3.2/1000個導(dǎo)管日)[9,19]。國外研究認(rèn)為,在滿足治療需求的基礎(chǔ)上,使用中等長度導(dǎo)管是降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要措施,可以避免不必要的中心靜脈導(dǎo)管留置和盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。

    4.3 改良中等長度導(dǎo)管置入長度應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的優(yōu)勢 如本研究結(jié)果所示,與其他輸液裝置相比,改良中等長度導(dǎo)管置入長度可以降低靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓及堵管等相關(guān)并發(fā)癥,并且與中心靜脈導(dǎo)管相比,改良中等長度導(dǎo)管的操作流程簡便、耗時短,護(hù)士操作,可以迅速為患者建立靜脈通路,滿足神經(jīng)內(nèi)科患者病情需要;與PICC相比,置管費(fèi)用低,患者易于接受,通過抽回血和沖管是否通暢來評估導(dǎo)管功能,更適合神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥患者使用;與外周短導(dǎo)管相比,并發(fā)癥少、留置時間長,可以減少患者重復(fù)穿刺置管,減輕患者痛苦,減少護(hù)士工作量與穿刺困難帶來的壓力[10]。

    4.4 改良中等長度導(dǎo)管應(yīng)用中的關(guān)鍵點(diǎn) 導(dǎo)管維護(hù)是導(dǎo)管安全留置的一個非常重要的因素,根據(jù)指南及衛(wèi)生部行業(yè)規(guī)范實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維護(hù),包括敷料更換、輸液接頭更換等[1]。在置管過程中,根據(jù)上肢血管走向,首選貴要靜脈,本研究中,4例發(fā)生靜脈炎患者分別頭靜脈置管1例,肘正中靜脈置管2例,貴要靜脈置管1例,但導(dǎo)管尖端均未到達(dá)腋靜脈。研究中發(fā)現(xiàn),大部分經(jīng)貴要靜脈穿刺的改良中等長度導(dǎo)管可進(jìn)入腋靜脈,部分經(jīng)血管分叉最后仍匯入頭靜脈或腋靜脈旁的血管分支。貴要靜脈與頭靜脈相比,管腔粗、直、靜脈瓣少,而頭靜脈內(nèi)靜脈瓣多,管腔由粗變細(xì)且高低起伏,置管過程中容易損傷靜脈瓣,增加靜脈炎發(fā)生[2]。

    4.5 本研究局限性 本研究中由于考慮到患者經(jīng)濟(jì)、成本——效益等因素,沒有實(shí)施超聲引導(dǎo)下穿刺置管,穿刺部位選擇在肘部,可能會增加并發(fā)癥發(fā)生率;另一方面,本研究僅對改良中等長度導(dǎo)管置入長度的應(yīng)用安全性做了觀察性研究,但仍缺乏隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)。在進(jìn)一步研究中,將進(jìn)行隨機(jī)對照研究及成本效益分析,同時應(yīng)用超聲導(dǎo)引下賽丁格技術(shù)置管,更深入探索中等長度導(dǎo)管置入最佳長度在神經(jīng)內(nèi)科患者中的應(yīng)用。

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    R47

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.072

    2016-02-20

    王 清(1983-),女,江蘇南京人,碩士研究生,主管護(hù)師。

    沈小芳(1964-),女,江蘇南京人,本科學(xué)歷,主任護(hù)師。

    陳伶俐]

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