ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力及其影響因素分析

李 漓，姬亞茹 ，陳玉平 ，李 星 ，王燦燦

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 a.護理部；b.重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510282）

ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力及其影響因素分析

李 漓a，姬亞茹a，陳玉平a，李 星b，王燦燦a

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 a.護理部；b.重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510282）

目的評估ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力及其影響因素。方法對某三級甲等醫(yī)院166名ICU護士發(fā)放危重癥監(jiān)護護理能力量表。計算危重癥監(jiān)護護理能力量表自評得分，比較分析不同特征護士危重癥監(jiān)護護理能力得分的差異及其影響因素。結果ICU護士自評危重癥監(jiān)護基本護理能力優(yōu)秀，其中態(tài)度與價值觀基礎維度優(yōu)秀，知識、技能和經驗基礎維度良好，臨床能力和專業(yè)能力子領域中得分最低分別為護理干預和發(fā)展工作。工作年限和最高學歷是ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力的影響因素（P＜0.05）。結論ICU護士自評具備了重癥監(jiān)護實踐的能力，應針對薄弱領域強化專科培訓，建立長效機制穩(wěn)定重癥監(jiān)護隊伍，持續(xù)改善重癥監(jiān)護基本護理能力。

重癥監(jiān)護；護理能力；影響因素；?？婆嘤?/p>

重癥監(jiān)護基本護理能力指在ICU實踐的初級能力[1]，即監(jiān)測患者并維持重要器官的功能[2]。危重癥患者病情嚴重且復雜，需要高水平的護理質量。護理能力是決定護理質量的關鍵因素，能夠直接影響護理質量的安全性和優(yōu)劣性[3]。提高護理能力水平有助于保障患者安全，減弱護士的離職意向，穩(wěn)定護士隊伍[4]。??ri等將基本護理能力分為臨床能力和專業(yè)能力，臨床能力指護士履行直接護理患者職責的能力；專業(yè)能力指護士履行與一般職業(yè)相關的能力[5]。Lakanmaa等在此基礎上設計了用于測量ICU護士及護生基本護理能力的 “危重癥監(jiān)護護理能力量表”（Intensive and Critical Care Nursing Competence Scale，ICCN-CS-1）,具有良好的信度和效度[1]。本研究報道用該量表調查分析ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力的影響因素，為開展重癥監(jiān)護核心能力培訓提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣的方法，于2014年8月選取某醫(yī)科大學附屬三級甲等醫(yī)院綜合ICU及7個?？艻CU的護士為研究對象。入選條件為在ICU護理崗位工作3個月以上的注冊護士，休假者除外。以無記名的方式共發(fā)放問卷216份，回收有效問卷166份，有效回收率為76.9%。

166名ICU護士中，男性9名（5.4%），女性157名（94.6%）；年齡 21～46（27.46±4.63）歲；工作年限1～27（6.27±5.46）年；最高學歷：本科 95 名，大專 71名；職稱：副主任護師1名，主管護師10名，護師65名，護士90名；工作崗位：護士長4名，護理組長36名，責任護士126名。其中28名護士參加醫(yī)院或省級以上重癥監(jiān)護專科培訓并獲得結業(yè)證書。經過?？婆嘤柕淖o士工作年限為（13.32±5.22）年，未經過?？婆嘤柕淖o士為（4.97±4.46）年，差異有統計學意義（t=8.766，P＜0.001）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 危重癥監(jiān)護護理能力量表由Lakanmaa等研制，用于評價護士的重癥監(jiān)護基本護理能力，量表共144個條目，由知識基礎、技能基礎、態(tài)度與價值觀基礎、經驗基礎4個維度組成。每一維度包括護理準則、臨床指南、護理干預、道德行為和對醫(yī)療法律的熟悉度、臨床決策、發(fā)展工作以及合作7個子領域。子領域中前3項構成了臨床能力，后4項構成專業(yè)能力，臨床能力和專業(yè)能力共同構成了重癥監(jiān)護基本護理能力[1]。采用Likert 5級評分，每個條目 1～5 分，從“非常缺乏”（1 分）到“非常好”（5分），或從“完全不同意”（1 分）到“完全同意”（5 分）。量表總分越高表示基本護理能力越強。根據量表平均分將基本護理能力分為4個等級：差（1～2分），中（2～3 分），良（3～4 分）和優(yōu)（4～5 分）。 經量表設計者授權，量表中文版由2名碩士研究生及第一作者翻譯后，經英語專業(yè)教師修改后定稿，量表的Cronbach’s α信度系數為0.986，各維度的Cronbach’s α信度系數為0.950～0.980，內部一致性信度較高。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 20.0進行分析。研究對象基本資料采用描述性統計方法，重癥監(jiān)護基本護理能力總分、臨床能力、專業(yè)能力以及量表各維度得分用均數和標準差描述，不同ICU護士得分的比較用兩獨立樣本t檢驗和單因素方差分析 （組間兩兩比較采用Bonferroni法）。采用多元逐步回歸方法分析重癥監(jiān)護基本護理能力的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力得分 ICU護士自評基本護理能力總體為優(yōu)秀（4.01±0.41）分，其中態(tài)度與價值觀基礎為優(yōu)秀，知識、技能和經驗基礎為良好。臨床能力自評為優(yōu)秀，子領域得分最高為臨床指南（4.28±0.44）分，最低為護理干預（4.07±0.43）分。專業(yè)能力自評為良好，子領域得分最高為臨床決策（4.01±0.48）分，最低為發(fā)展工作（3.78±0.51）分。見表1。

表1 ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力得分（n=166，±S，分）

表1 ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力得分（n=166，±S，分）

項目 得分基本護理能力 4.01±0.41臨床能力 4.14±0.41護理準則 4.23±0.44臨床指南 4.28±0.44護理干預 4.07±0.43專業(yè)能力 3.85±0.46道德行為和對醫(yī)療法律的熟悉度 3.83±0.57臨床決策 4.01±0.48發(fā)展工作 3.78±0.51合作 3.79±0.49知識基礎 3.87±0.44技能基礎 3.87±0.53態(tài)度與價值觀基礎 4.54±0.48經驗基礎 3.76±0.54

其中護理干預條目得分分別為生命體征支持（4.34±0.50）分、皮膚護理（4.14±0.47）分、液體療法（4.07±0.54）分、疼痛護理（4.03±0.47）分、患者教育（3.91±0.50）分和心理支持（3.91±0.50）分。 發(fā)展工作條目得分分別為自我發(fā)展（3.93±0.46）分、從屬技能發(fā)展（3.88±0.50）分、護理發(fā)展（3.70±0.58）分、團隊發(fā)展（3.59±0.65）分。

2.2 ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力的單因素分析 不同性別ICU護士的重癥監(jiān)護基本護理能力得分差異無統計學意義（P＞0.05），工作年限≥5年、最高學歷本科、職稱護師及以上、護理組長或護士長崗位以及參加重癥監(jiān)護?？婆嘤柕腎CU護士得分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較發(fā)現，工作年限＜5年的ICU護士與工作5～10年、＞10年者的重癥監(jiān)護基本護理能力得分差異有統計學意義（P＜0.05），工作 5～10 年者與工作＞10年者其重癥監(jiān)護基本護理能力差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力的單因素分析（n=166）

經過重癥監(jiān)護專科培訓的ICU護士總體自評護理能力優(yōu)秀，為（4.23±0.27）分，自評知識、技能、態(tài)度與價值觀、經驗基礎均優(yōu)秀，自評臨床能力及專業(yè)能力均優(yōu)秀。除道德行為和對醫(yī)療法律熟悉度子領域得分（3.95±0.42）低于4分外，其余子領域得分均在4分以上且高于未經專科培訓的護士，差異有統計學意義 （P＜0.05）。未經重癥監(jiān)護?？婆嘤柕腎CU 護士總體自評能力良好，為（3.96±0.42）分，態(tài)度與價值觀基礎自評為優(yōu)秀，知識、技能和經驗基礎為良好，其中經驗基礎得分（3.68±0.56）最低。臨床能力自評優(yōu)秀，子領域均在4分以上，專業(yè)能力自評良好，子領域得分均低于4分，最低為發(fā)展工作（3.72±0.52）分，見表 3。

表3 不同培訓經歷的ICU護士基本護理能力得分的比較（±S，分）

表3 不同培訓經歷的ICU護士基本護理能力得分的比較（±S，分）

參加?？婆嘤?未參加?？婆嘤栕o士（n=28） 護士（n=138）基本護理能力 4.23±0.27 3.96±0.42 4.197 ＜0.001臨床能力 4.35±0.30 4.08±0.41 3.763 ＜0.001護理準則 4.48±0.32 4.17±0.44 3.457 0.001臨床指南 4.51±0.34 4.22±0.44 3.224 0.002護理干預 4.25±0.34 4.02±0.44 2.559 0.011專業(yè)能力 4.08±0.29 3.80±0.47 4.087 ＜0.001道德行為和對醫(yī)療法律的熟悉度 3.95±0.42 3.79±0.58 1.613 0.113臨床決策 4.32±0.36 3.94±0.48 3.926 ＜0.001發(fā)展工作 4.02±0.31 3.72±0.52 3.886 ＜0.001合作 4.04±0.34 3.73±0.50 3.836 ＜0.001知識基礎 4.03±0.34 3.83±0.46 2.541 0.014技能基礎 4.13±0.36 3.81±0.55 3.677 0.001態(tài)度與價值觀基礎 4.71±0.33 4.51±0.50 2.771 0.008經驗基礎 4.05±0.30 3.68±0.56 4.800 ＜0.001項目t P

2.3 ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力的多因素分析 以ICU護士基本護理能力得分作為因變量，將單因素分析有統計學意義的護理工作年限、最高學歷、職稱、工作崗位、是否參加重癥監(jiān)護培訓為自變量，進行多元逐步回歸分析。賦值方法：護理工作年限以實際值賦值，最高學歷（大專=1，本科=2），職稱（護士=1，護師=2，主管護師及以上=3），工作崗位（責任護士=1，護士長/護理組長=2），參加重癥監(jiān)護培訓（否=1，是=2）。多元逐步回歸分析結果顯示護理工作年限越長、最高學歷越高的ICU護士，其重癥監(jiān)護基本護理能力越好，二者解釋了重癥監(jiān)護基本護理能力得分總變異的15.9%，見表4。

表4 ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力的多因素分析（n=166）

3 討論

3.1 ICU護士自評具備重癥監(jiān)護基本護理能力本調查結果顯示，ICU護士總體自評基本護理能力優(yōu)秀，即他們認為自身具備了重癥監(jiān)護基本護理能力。4個維度中，態(tài)度與價值觀基礎得分最高，其中臨床能力優(yōu)秀，專業(yè)能力良好，其臨床能力得分高于專業(yè)能力。Lakanmaa等[6]用危重癥監(jiān)護護理能力量表調查了芬蘭431名ICU護士基本護理能力，結果顯示其基本護理能力為優(yōu)秀（4.19±0.40）分，與本研究結果一致。Lindberg等[7]認為，對于一名合格的ICU護士來說，個人成熟度和態(tài)度是最重要的基礎。臨床護士由于工作量大，在實踐中缺乏學術研究，未能應用護理程序理論，可能限制了其專業(yè)能力的發(fā)展[8]。

ICU護士自評臨床指南、臨床決策得分最高，表明護士能夠將臨床循證指南較好地用于臨床實踐，從而做出正確有效的臨床決策。Jordan等[9]認為，臨床決策應該遵循最佳的證據。而在護理干預、發(fā)展工作領域有待改進，護理干預是護士臨床能力的一部分，包括生命體征支持、液體療法、皮膚護理、患者教育、疼痛護理和心理支持等內容[5]。本調查發(fā)現護士對患者教育、心理支持和疼痛護理自評得分較低。危重癥患者由于疾病的嚴重性和氣管插管等原因難以溝通[5]，可能是導致ICU護士自評患者教育及心理支持得分較低的原因。研究表明[10]，ICU護士疼痛知識掌握程度較低，對危重患者疼痛評估工具不熟悉，限制了其實施疼痛護理干預。發(fā)展工作是專業(yè)能力的一部分，包括自我發(fā)展、從屬技能發(fā)展、護理發(fā)展和團隊發(fā)展[5]，ICU護士自評發(fā)展工作得分較低，其中團隊發(fā)展與護理發(fā)展得分較低，提示今后不僅要強化ICU護士的疼痛教育、循證護理實踐和科研知識培訓，還要培養(yǎng)ICU護士團隊協作的能力。

3.2 針對薄弱領域強化?？婆嘤枺岣咧匕Y監(jiān)護基本護理能力 結果顯示，參加重癥監(jiān)護專科培訓結業(yè)的ICU護士，其基本護理能力總分及子領域得分均高于未參加重癥監(jiān)護培訓的護士。近年來，該院加強重癥監(jiān)護?？婆嘤?，培養(yǎng)了一批重癥監(jiān)護專科護理骨干，在提高危重癥患者護理質量和水平方面發(fā)揮了重要的作用。可見強化重癥監(jiān)護專項培訓有助于提高ICU護士的重癥監(jiān)護基本護理能力。

2組護士在態(tài)度與價值觀基礎、臨床能力方面自評均為優(yōu)秀，可見ICU護士樹立了良好的職業(yè)態(tài)度與價值觀，具備了基本臨床護理能力。但未經?？婆嘤柕淖o士，在知識、技能和經驗基礎、專業(yè)能力方面自評均為良好，其中經驗基礎和發(fā)展工作得分最低。經驗基礎不足可能與未參加?？婆嘤柕淖o士平均工作年限較短有關[（4.97±4.46）年]，也提示需要加強所有ICU護士知識與技能的培訓，提升其專業(yè)能力。未參加?？婆嘤栕o士自評發(fā)展工作得分最低，可能與其文獻檢索和評價能力、解決臨床問題和循證實踐能力較薄弱有關。Kenari等[11]證實，循證培訓較傳統培訓能更好地提高知識、技能與護理質量。對于未參加重癥監(jiān)護培訓的護士，需制定完善的培訓內容和能級評價標準，培養(yǎng)護士的循證護理能力、科研能力并實施嚴格全面的評價來提高ICU護士的專業(yè)核心能力[12]。

不論是否參加重癥監(jiān)護?？婆嘤?，護士自評子領域中道德行為和對醫(yī)療法律的熟悉度得分均較低。研究表明，由于危重癥患者意識障礙，多數面臨死亡及無效治療等原因，ICU護士經歷了較高頻率和強度的道德困境[13]，ICU護士道德困境可能來自于對臨終患者實施的侵入性操作或無效治療與護理、患者知情同意問題、限制護士做出決定的相關法律法規(guī)等[14]。因此，ICU護士入職培訓與專科培訓均應增加有關倫理與醫(yī)療法律知識的內容，同時加強醫(yī)護與患者、家屬合作，減少ICU護士的道德困境。

3.3 提升護士的學歷層次和穩(wěn)定性，持續(xù)提高重癥監(jiān)護能力 本研究結果表明，護理工作年限和學歷對重癥監(jiān)護基本護理能力有影響。ICU護士工作年限越長，其重癥監(jiān)護基本護理能力得分越高，與Takase等[15]研究結果一致。其中工作5～10年的ICU護士與工作＞10年者重癥監(jiān)護基本護理能力差異無統計學意義，可能由于工作5年以上的ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力發(fā)展進入了穩(wěn)定期，難以單純通過增加臨床工作時間提升護理能力有關。有研究表明[15]，護理能力水平通過臨床經驗得到提升，隨后進入穩(wěn)定期，通過分配新的任務、培訓學習以及提升職位能有效促進能力的發(fā)展。因此針對工作5年以上的ICU護士應提供專科培訓的機會或提升崗位要求來提高護理能力。

本研究中，本科學歷ICU護士重癥監(jiān)護基本護理能力得分高于大專學歷者，最高學歷越高的ICU護士，其重癥監(jiān)護基本護理得分越高，與Istomina等[16]、Khomeiran等[17]的研究結果一致。目前本科學歷教育及繼續(xù)教育已廣泛設置了急危重癥護理學和護理科研等相關課程，這對于護士提高危重癥護理專業(yè)知識，培養(yǎng)批判性思維，開展循證實踐提供了學習機會，且本科生較高的職業(yè)期望和自我要求也可能成為其內在動力，從而促進自身的學習和提高[3]。因此，建議三級醫(yī)院將本科學歷作為ICU護士的準入條件之一，同時鼓勵ICU護士繼續(xù)教育提升學歷，增加研究生學歷人才儲備，可有助于提高重癥監(jiān)護基本護理能力。

研究顯示[18]，護士對工作能力的感知與離職意愿呈負相關。而Takase等[19]研究表明，護理能力水平與護士感到獲得組織獎勵的數量呈正相關。該院不僅為ICU護士提供了豐富的在職培訓和學習的機會，每月定期組織例會討論重癥監(jiān)護最新進展，提高其重癥監(jiān)護專業(yè)水平，還通過設置重癥監(jiān)護專業(yè)護士崗位，發(fā)放崗位津貼和崗位補貼，在評優(yōu)評先、進修培訓等方面向重癥監(jiān)護護士傾斜，引導高年資、高學歷、高職稱的護士進入重癥監(jiān)護崗位直接服務于患者，進一步穩(wěn)定了重癥監(jiān)護隊伍，促進了重癥監(jiān)護的持續(xù)培訓與能力提升。但本調查中顯示護理工作年限和最高學歷僅解釋了重癥監(jiān)護基本護理得分總變異的15.9%，提示可能存在其他未被本研究納入的影響因素如自我效能感[20]和護理自主性[6]等，有待進一步研究和探討。

4 小結

ICU護士認為自身具備了ICU實踐的初級能力，但道德行為和對醫(yī)療法律的熟悉度、發(fā)展工作等領域較薄弱，應有針對性地強化?？婆嘤柼岣咧匕Y監(jiān)護基本護理能力，同時建立長效機制穩(wěn)定重癥監(jiān)護隊伍，持續(xù)改善重癥監(jiān)護基本護理能力。今后將結合自我評估、觀察、同行評價等多種評價方式[2]來評估重癥監(jiān)護基本護理能力。

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R192.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.046

2016-04-18

李 漓（1971-），女，湖南邵東人，博士，主任護師，護理部主任。

吳艷妮]