早產(chǎn)兒全身麻醉置入喉罩時七氟烷的最低肺泡有效濃度分析

王 強，高 超，姚 蘭，高 嵐，馮 藝

(北京大學人民醫(yī)院麻醉科 100044)

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早產(chǎn)兒全身麻醉置入喉罩時七氟烷的最低肺泡有效濃度分析

王 強，高 超，姚 蘭△，高 嵐，馮 藝

(北京大學人民醫(yī)院麻醉科 100044)

目的 確定矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒全憑吸入誘導時置入喉罩無體動反應(yīng)的七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)。方法 擇期行全憑吸入全身麻醉的矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒21例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。吸入6%七氟烷進行全身麻醉誘導，至患兒意識消失后，將呼氣末七氟烷濃度調(diào)整至預(yù)定值，維持15 min不變，然后置入喉罩。根據(jù)Dixon′s上下法進行試驗，初始呼氣末七氟烷濃度為2%，置入喉罩時發(fā)生體動反應(yīng)，下一例升高一個濃度梯度，置入喉罩時未發(fā)生體動反應(yīng)，下一例降低一個濃度梯度，相鄰濃度梯度為0.2%。將體動反應(yīng)到無體動反應(yīng)的中點設(shè)為平衡點，計算所有平衡點七氟烷濃度的平均值即為MAC。結(jié)果 矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒置入喉罩無體動反應(yīng)的七氟烷MAC為1.71%。結(jié)論 矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒置入喉罩無體動反應(yīng)的七氟烷MAC值低于健康兒童的參考值，這可能是歸因于早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善。

早產(chǎn)兒；喉罩；七氟烷；最低肺泡有效濃度

目前，七氟烷和喉罩已經(jīng)廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒全身麻醉。然而，對于早產(chǎn)兒這一特殊高?；颊呷后w，七氟烷用于吸入全身麻醉插入喉罩時，如何精確控制麻醉深度尚無相關(guān)藥理學資料可依，這給早產(chǎn)兒麻醉帶來極大不便和潛在風險。本研究擬確定矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒置入喉罩時無體動反應(yīng)的七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)值，從而為早產(chǎn)兒臨床麻醉實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合人體試驗倫理學標準，已通過北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準，患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。擇期于北京大學人民醫(yī)院兒童眼病中心行玻璃體切除術(shù)的矯正胎齡(自母親末次月經(jīng)第1天至接受手術(shù)時的周數(shù))小于37周的早產(chǎn)兒21例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，預(yù)計手術(shù)時間小于或等于1 h?；純壕鶡o氣道異常、心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、貧血、手術(shù)前2周內(nèi)無上呼吸道感染。

1.2 方法 患兒麻醉前4 h禁食母乳或配方奶，2 h禁食清液，均不使用術(shù)前用藥。自禁飲開始開放靜脈輸注糖鹽溶液(5%葡萄糖∶0.9%氯化鈉1∶1)，并按照“4-2-1輸液原則”調(diào)整輸液速度。患兒到達手術(shù)室后立即監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓。使用濃度為6%的七氟烷(批號：0326，丸石制藥株式會社，日本)預(yù)充呼吸回路，將面罩密閉扣于患兒口鼻，保持自主呼吸進行面罩誘導，待患兒意識消失后將一根氣體采樣管置入患兒鼻咽部，導管的另一端連接氣體檢測儀(Datex Ohmeda公司，芬蘭)連續(xù)監(jiān)測呼氣末七氟烷濃度(end tidal sevoflurane,ETsev)和呼氣末二氧化碳濃度(end tidal carbon dioxide,ETCO2)。待患兒睫毛反射消失、下頜肌肉松弛，將ETsev調(diào)至目標研究濃度并維持該濃度15 min，然后使用標準的直接置入法插入喉罩(LMA UniqueTM,美國)。置入喉罩的操作由同一位熟練的麻醉醫(yī)師實施。術(shù)中采用壓力支持呼吸模式通氣，吸入60%氧氣，調(diào)整新鮮氣流量為2 L/min，維持ETCO2在30～40 mm Hg。術(shù)中以6 mL/(kg·h)的速度持續(xù)輸入糖鹽溶液(5%葡糖糖∶0.9%氯化鈉1∶1)。

采用Dixon′s上下法[1]進行試驗，初始ETsev設(shè)定為2%[2]，若置入喉罩時發(fā)生體動反應(yīng)，下一例早產(chǎn)患兒的目標ETsev升高一個濃度梯度，若置入喉罩時未發(fā)生體動反應(yīng)，下一例早產(chǎn)患兒的目標ETsev降低一個濃度梯度，相鄰濃度梯度為0.2%?！绑w動”定義為：插入喉罩時開口困難，插入喉罩期間或插入喉罩后1 min內(nèi)肢體目的性運動，咳嗽，嗆咳，屏氣，喉痙攣和緊張。對于是否發(fā)生“體動”或“無體動”，由3位對本研究設(shè)計和目的毫不知情的獨立的觀察者進行定義，當至少有2位觀察者記錄出現(xiàn)“體動”時，則認定為發(fā)生“體動”[3]。

2 結(jié) 果

本試驗共納入21例早產(chǎn)患兒，男11例，女10例，出生時周齡(30.1±2.0)周，出生后周齡(6.1±1.1)周，體質(zhì)量(2.8±0.9)kg,肛溫(36.6±3.2)℃，睫毛反射消失(22.0±3.1)s,置入喉罩時間(40.0±4.27)s,手術(shù)時間(56.0±4.5)min。矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒置入喉罩無體動反應(yīng)的七氟烷MAC為1.71%±0.23%(圖1)。本研究中置入喉罩時，早產(chǎn)患兒的體動反應(yīng)表現(xiàn)為咳嗽、肢體活動，所有患兒均未發(fā)生喉痙攣、低氧血癥等嚴重并發(fā)癥。

圖1 全憑吸入七氟烷置入喉罩時體動-無體動反應(yīng)的序貫圖

3 討 論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是一種重要的危害早產(chǎn)兒視力的疾病，而盡早及時的在全身麻醉下接受手術(shù)治療對于改善早產(chǎn)兒的視力預(yù)后極為重要[4]。七氟烷因具有氣道刺激小、血氣分配系數(shù)低、誘導迅速等特點而廣泛用于早產(chǎn)兒全屏吸入麻醉下實施眼科手術(shù)[5]。而喉罩與氣管插管相比具有操作簡單、蘇醒快、損傷小、喉部并發(fā)癥少等優(yōu)勢也被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒全身麻醉時的氣道管理[6]。然而，置入喉罩的操作風險較高，此時麻醉過深會導致呼吸抑制、上氣道梗阻甚至血流動力學顯著波動，而麻醉過淺則易發(fā)生嗆咳、喉痙攣等并發(fā)癥，如處理不及時甚至可危及生命[7-8]。而矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒因為體質(zhì)量較低、器官功能未發(fā)育完善等原因，在置入喉罩時如果麻醉深度掌握不佳則較足月嬰幼兒和兒童更易發(fā)生呼吸抑制、窒息、喉痙攣等嚴重的麻醉并發(fā)癥[7]。因此，對于矯正胎齡小于37周這一特殊早產(chǎn)患兒群體，如何精確控制置入喉罩時的麻醉深度尤為重要。目前，尚無研究觀察矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒置入喉罩時無體動反應(yīng)的七氟烷MAC。

在臨床麻醉實踐中，MAC常被用來評價吸入麻醉藥的作用強度，而且，MAC還被用于指導調(diào)控吸入全身麻醉誘導及維持時的麻醉深度[8]。MAC是指在一個大氣壓下與純氧同時吸入某種揮發(fā)性麻醉藥，能使50%患者在切皮刺激時不發(fā)生體動反應(yīng)時的最低肺泡有效濃度[9]。而MAC喉罩則是指在一個大氣壓下與純氧同時吸入某種揮發(fā)性麻醉藥，能使50%患者在置入喉罩時不發(fā)生體動反應(yīng)時的最低肺泡有效濃度[10]。

本研究對矯正胎齡小于37周早產(chǎn)兒的MAC喉罩進行了測定，而研究表明，諸多因素可以影響測定MAC的準確性[11-14]。通常，MAC的測定是于吸入麻醉藥在肺泡-血液-腦達到平衡后，測定呼出氣中該麻醉藥的濃度來代表肺泡氣濃度[11]。在本研究中，置入喉罩前所有早產(chǎn)患兒的ETsev均保持在預(yù)定值穩(wěn)定達15 min，從而使肺泡-血液-腦的七氟烷濃度充分達到平衡，進而保證了所測定MAC喉罩的準確性。研究表明，吸入麻醉藥在人體的MAC隨溫度的下降而下降[12]，而本研究維持每個早產(chǎn)患兒的肛溫在36.5 ℃～37.0 ℃之間，從而排除了溫度對MAC測定的影響。另外，研究發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度均會影響七氟烷向肺泡的轉(zhuǎn)運[13]，因此本研究在誘導過程中通過輔助通氣維持每個早產(chǎn)患兒的ETCO2始終在35～45 mmHg之間，從而避免了這一問題。而且，本研究中將測定呼氣末七氟烷濃度的采樣管置入早產(chǎn)患兒鼻咽部，從而連續(xù)監(jiān)測ETsev，此法獲得的ETsev較將采樣管置于面罩與呼吸回路連接處的傳統(tǒng)方法更接近肺泡七氟烷濃度，從而更加準確。通過上述措施，本研究大大提高了所測量的七氟烷MAC喉罩的準確性。

既往研究指出，年齡是影響MAC測定的重要因素，對于年齡大于1歲的人群，所有吸入麻醉藥的MAC隨著年齡的增長而逐漸降低[14]。Taguchi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，1～9歲的兒童置入喉罩無體動反應(yīng)的七氟烷MAC是2.00%±0.28%。Nishina等[2]發(fā)現(xiàn)3～11歲的兒童，置入喉罩無體動反應(yīng)的七氟烷MAC是2.00%±0.16%。賀琳等[15]發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)3～8歲的小兒置入喉罩時無體動反應(yīng)的七氟烷MAC是2.01%±0.19%。目前尚無研究測定矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒置入喉罩時七氟烷的MAC，而本研究所測定的MAC是1.71%±0.23%，這一數(shù)值低于既往研究者在健康兒童人群的測定結(jié)果。本研究結(jié)果與既往研究的差異，很可能是歸因于早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，其與健康兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育程度存在差異，因此他們對吸入麻醉藥七氟烷的反應(yīng)也并不相同[4]。

通常，測定吸入麻醉藥的MAC指的是肺泡內(nèi)該麻醉藥的濃度，經(jīng)典的方法是將氣體采樣管的一端置于氣管隆突附近采集呼出氣中揮發(fā)性麻醉藥，另一端連接氣體分析儀進行測量[16]，而本研究中在置入喉罩之前無法實現(xiàn)這一操作，這也是本研究的一個缺陷。

綜上所述，矯正胎齡小于37周的早產(chǎn)兒置入喉罩時無體動反應(yīng)的七氟烷MAC是1.71%±0.23%，低于既往研究結(jié)果中健康兒童的MAC值。

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Analysis on minimum alveolar effective concentration of sevoflurane for laryngeal mask airway insertion under general anesthesia in premature infants

WangQiang,GaoChao,YaoLan△,GaoLan,FengYi

(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospital,PekingUniversity,Beijing100044,China)

Objective To determine the minimum alveolar concentration(MAC)of sevoflurane without body movement during laryngeal mask airway(LMA)intubation in premature infants less than 37 weeks of corrected gestational age undergoing total inhalation general anesthesia induction.Methods Twenty-one ASA Ⅰ or Ⅱ premature infants less than 37 weeks of corrected gestational age undergoing elective inhalation general anesthesia were enrolled in this study.At first,the general anesthesia induction was started by inhaling 6%sevoflurane.After the premature infant lost consciousness,the end tidal sevoflurane concentration(ETsev)was adjusted to the predetermined concentration and maintained stable for 15 min.After that,LMA was inserted.The up-and-down sequential allocation was used to determine MAC.The initial ETsev was 2%,which was increased or decreased by 1 gradient concentration in the next case according to the LMA insertion body movement response.The adjacent concentration gradient was 0.2%.The midpoint from th body movement response to non-body movement response was set as the balance point and the mean value of the concentrations of sevoflurane at all the balance points were calculated as MAC.Results The end tidal sevoflurane concentration without the body movement responses to LMA insertion was 1.71%.Conclusion The MAC of sevoflurane without the body movement responses to LMA insertion in premature infants less than 37 weeks of corrected gestational age is 1.71%,which is lower than that in the normal children and probably because imperfect central nervous system development in premature infants.

premature infants；laryngeal mask airway；sevoflurane；MAC

王強(1981-)，博士，主治醫(yī)師，主要從事小兒麻醉、心肌缺血保護的研究?！?/p>

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.023

R726.1

A

1671-8348(2016)33-4678-02

2016-02-25

2016-07-13)