彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的系統(tǒng)評價

朱 蓉，高 靜，吳晨曦，柏丁兮，李迎春，葉 艷，吳 霜

（成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137）

【研究生園地】

彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的系統(tǒng)評價

朱 蓉，高 靜，吳晨曦，柏丁兮，李迎春，葉 艷，吳 霜

（成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137）

目的系統(tǒng)評價彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效及安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Medline、Embase、AMED、CINAHL、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data 數(shù)據(jù)庫，搜集所有彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時限均為建庫至2015年12月。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價后，采用Revman5.3對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析或僅行描述性分析。結(jié)果共納入19項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共1 571例患者。Meta分析結(jié)果顯示：（1）臨床總有效率：彌可保穴位注射組分別優(yōu)于肌內(nèi)注射組[OR=4.49,95%CI（3.34，6.04），P＜0.00001]；靜脈注射組[OR=5.06，95%CI（1.84，13.87），P=0.002]。（2）運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度:彌可保穴位注射組正中和腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于肌內(nèi)注射組[MD=5.58，95%CI（4.77，6.39），P＜0.00001]；[MD=4.66，95%CI（2.89，6.43），P＜0.00001]。 （3）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度：彌可保穴位注射組正中、腓總和腓淺的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于肌內(nèi)注射組[MD=4.12，95%CI（2.94，5.30），P＜0.00001]；[MD=4.21，95%CI（3.29，5.14），P＜0.00001]；[MD=3.28，95%CI（1.95，4.61），P＜0.00001]。 （4）安全性：3 個研究報告出現(xiàn)局部疼痛，酸脹等不良反應(yīng)，但經(jīng)處理或休息后恢復(fù)，未見其他不良反應(yīng)報告。結(jié)論彌可保穴位注射的臨床療效優(yōu)于肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴以及口服。但彌可保穴位注射對正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善與靜脈注射比較無明顯優(yōu)勢。受納入研究的質(zhì)量和數(shù)量的限制，本研究結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步論證。

彌可保；穴位注射；糖尿病周圍神經(jīng)病變；系統(tǒng)評價；Meta分析

糖尿病周圍神經(jīng)病變是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征，主要臨床特征為四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等[1]。作為糖尿病常見并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變具有起病晚、隱匿性強(qiáng)、發(fā)病率高的特點(diǎn)，且隨糖尿病病程延長，終末發(fā)病率可高達(dá)60%～90%[2]。隨著病情的發(fā)展，患者發(fā)生糖尿病足和截肢的風(fēng)險比正常人增加23倍，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[3]。穴位注射療法在中醫(yī)整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下，結(jié)合針刺、穴位、藥物達(dá)到治療目的，在改善患者癥狀、提高周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)方面有著重要作用[4]。彌可保（甲鈷胺）作為營養(yǎng)神經(jīng)藥物之一，在臨床廣泛運(yùn)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的治療中。近年來，國內(nèi)有較多的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究彌可保穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療和護(hù)理，但多是小樣本研究，質(zhì)量參差不齊，目前尚無確切結(jié)論。本研究采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效和安全性，以期為臨床決策提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的隨機(jī)對照試驗(yàn)，不受樣本大小、語種或隨訪時間的限制。

1.1.2 研究對象 符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的年齡、性別、病程、病例來源不限；伴有以肢體感覺運(yùn)動障礙為主的周圍神經(jīng)病變癥狀或體征；肌電圖檢查顯示感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

1.1.3 干預(yù)措施 2組患者治療期間均給予飲食控制、口服降糖藥物或使用胰島素等糖尿病常規(guī)治療，不聯(lián)合使用針對糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物和干預(yù)措施。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用彌可保穴位注射，所選穴位以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為原則，包括足三里、三陰交、陽陵泉、合谷、曲池、承山、尺澤、內(nèi)關(guān)、太溪、解溪、血海，且不聯(lián)合其他藥物和干預(yù)措施；對照組采用除彌可保穴位注射以外的給藥方式治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）主要結(jié)局指標(biāo)肢體疼痛、麻木感覺減退、痛覺過敏、腱反射減弱等神經(jīng)癥狀和體征的總有效率。參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定，總有效率=（完全緩解人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)。肌電圖檢查提示腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善率。（2）次要結(jié)局指標(biāo)為安全性指標(biāo)，主要為不良反應(yīng)的種類和發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除其他疾病所致的周圍神經(jīng)病變。（2）研究對象合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病。（3）觀察組或?qū)φ战M聯(lián)合其他藥物或干預(yù)措施的文獻(xiàn)。（4）重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)。（5）不能提供有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Medline、Embase、AMED、CINAHL、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data數(shù)據(jù)庫，搜集彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時限均從建庫至2015年12月。采用主題詞和自由詞檢索相結(jié)合，同時補(bǔ)充檢索所得文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括diabetes mellitus/diabetic polyneuropathy/diabetic peripheral neuropathy/diabetic neuropathy/DPN/acupoint injection/injection/point injection/injected to point/acupuncture point injection。中文檢索詞包括：糖尿病周圍神經(jīng)病變/糖尿病感覺障礙/糖尿病性周圍神經(jīng)病變/糖尿病多發(fā)性末梢神經(jīng)病/糖尿病并周圍神經(jīng)病變/糖尿病痛性多發(fā)神經(jīng)病變/穴位注射/注射/水針法等。以The Cochrane Library和WanFang Data數(shù)據(jù)庫為例，其具體檢索策略分別見圖1、圖2。

圖1 The Cochrane Library檢索策略

圖2 WanFang Data數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，并交叉核對，如有爭議，則通過討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。提取的主要資料包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、作者、發(fā)表年份、發(fā)表雜志等。（2）研究對象的基本特征，包括年齡、性別、種族、糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)等。（3）偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。（4）干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)。（5）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0[6]針對隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險，然后使用Jadad量表[7]進(jìn)行評分，具體包括：正確的描述隨機(jī)方法 2分；提到“隨機(jī)”、“隨機(jī)分配”、“隨機(jī)分組”等 1分；正確描述雙盲方法者 2分，提到使用“雙盲法”1分；描述各組退出與失訪病例的原因和例數(shù) 1分。滿分為 5分，1~2分為低質(zhì)量研究，3~5分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析 （檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，再排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 134篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入19個隨機(jī)對照試驗(yàn)[8-26]，共1 571例患者。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖3。

圖3 彌可保穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.2.1 納入研究的基本特征見表1。

2.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析及描述性分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率

2.3.1.1 彌可保穴位注射與彌可保靜脈注射比較共2個研究[11,26]報告了臨床總有效率變化情況，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組的有效率高于彌可保靜脈注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[OR=5.06,95%CI(1.84,13.87),P=0.002]（圖 4）。

圖4 彌可保穴位注射組與彌可保靜脈注射組臨床總有效率比較的Meta分析

2.3.1.2 彌可保穴位注射與彌可保肌內(nèi)注射比較共15個研究[9,10,12-15,17-25]報告了臨床總有效率變化情況，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組的臨床總有效率高于彌可保肌內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.49,95%CI（3.34,6.04），P＜0.00001]（圖 5）。

圖5 彌可保穴位注射組與彌可保肌內(nèi)注射組臨床總有效率比較的Meta分析

2.3.1.3 彌可保穴位注射與彌可保靜脈點(diǎn)滴比較僅1個研究[16]報告了臨床總有效率變化情況，結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組在提高臨床總有效率方面優(yōu)于彌可保靜脈點(diǎn)滴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.1.4 彌可保穴位注射與彌可?？诜容^ 僅1個研究[8]報告了臨床總有效率變化情況，結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組在提高臨床總有效率方面優(yōu)于彌可?？诜M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.3.2.1 彌可保穴位注射與彌可保肌內(nèi)注射比較共5個研究[9,10,12,19-20]報告了正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可保肌內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.58,95%CI(4.77,6.39),P＜0.00001]（圖 6）。 共5個研究[9,10,12,19-20]報告了腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可保肌內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.66,95%CI(2.89,6.43),P＜0.00001]（圖 7）。

圖6 彌可保穴位注射組與彌可保肌內(nèi)注射組正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較的Meta分析

圖7 彌可保穴位注射組與彌可保肌內(nèi)注射組腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較的Meta分析

2.3.2.2 彌可保穴位注射與彌可保靜脈注射比較僅1個研究[26]報告彌可保穴位注射組正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善與彌可保靜脈注射組比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅1個研究[26]報告了腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可保靜脈注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2.3 彌可保穴位注射與彌可保口服比較 僅1個研究[8]報告了正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，結(jié)果顯示彌可保穴位注射組正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善明顯優(yōu)于彌可?？诜M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.3 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.3.3.1 彌可保穴位注射與彌可保肌內(nèi)注射比較共5個研究[9,10,12,19-20]報告了正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可保肌內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.12,95%CI(2.94,5.30)，P＜0.00001]（圖 8）。共 2個研究[9-10]報告了腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可保肌內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=4.21，95%CI(3.29,5.14)，P＜0.00001]（圖 9）。 共 3 個研究[12,19-20]報告了腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，彌可保穴位注射組腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可保肌內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.28，95%CI(1.95，4.61)，P＜0.00001]（圖 10）。

圖8 彌可保穴位注射組與彌可保肌內(nèi)注射組正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較的Meta分析

圖9 彌可保穴位注射組與彌可保肌內(nèi)注射組腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較的Meta分析

圖10 彌可保穴位注射組與彌可保肌內(nèi)注射組腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較的Meta分析

2.3.3.2 彌可保穴位注射與彌可保靜脈注射比較僅1個研究[26]報告了正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，結(jié)果顯示彌可保穴位注射組正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可保靜脈注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.3.3 彌可保穴位注射與彌可?？诜?僅1個研究[8]報告了正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況，結(jié)果顯示彌可保穴位注射組正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于彌可?？诜M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 安全性 納入研究中，有6個研究[9,12,14,19,21,24]明確報告了未出現(xiàn)不良反應(yīng)，有3個研究[10,13,15]報告有不良反應(yīng)。孫軍萍[10]報告穴位注射組出現(xiàn)1例在第1天使用時下肢疼痛，檢查心率、血糖正常，休息后緩解，以后無不適。郭海峰等[13]報告穴位注射組出現(xiàn)5例局部疼痛，但能堅(jiān)持完成。齊昆青等[15]報告穴位注射組出現(xiàn)下肢前肌肉酸脹，經(jīng)熱敷后消失，但沒有報告出現(xiàn)例數(shù)。其余研究未報告不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 彌可保穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床總有效率的影響 本研究納入的19項(xiàng)研究結(jié)果顯示，彌可保穴位注射的臨床有效率優(yōu)于彌可保其他給藥方式，包括肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴、口服。彌可保具有增強(qiáng)患者神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)、卵磷脂合成的作用，能有效修復(fù)患者受損的神經(jīng)纖維和髓鞘，對患者中樞及外周神經(jīng)纖維功能的完整性具有保護(hù)作用，并可促進(jìn)患者機(jī)體的神經(jīng)傳導(dǎo)速度[27]。這是彌可保不同給藥方式共同的作用，而穴位注射作為常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)之一，與其他給藥方式不同，其將針刺與藥物注射聯(lián)合，可將針刺的機(jī)械刺激，經(jīng)血開闔和藥物對機(jī)體局部作用有機(jī)地結(jié)合在一起[28]。納入研究所選的穴位包括足三里、三陰交、陽陵泉、合谷、曲池、承山、尺澤、內(nèi)關(guān)、太溪、解溪、血海、青靈穴，大部分穴位為陽經(jīng)穴位，《素問痿論》提出了“治痿獨(dú)取陽明”的大法，選用單個穴位或配穴，都可對癥治療，具有養(yǎng)陰柔筋、補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)的作用，達(dá)到強(qiáng)筋、起痿、止痛的目的。在穴位刺激和彌可保藥物的雙重作用下，可有效的改善患者肢體疼痛、麻木、感覺減退、腱反射減弱等神經(jīng)癥狀和體征。

3.2 彌可保穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響 彌可保穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)的改善優(yōu)于其他給藥方式，包括彌可保肌內(nèi)注射、靜脈注射、口服。肌電圖檢查運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)功能，作為客觀的結(jié)局指標(biāo)，對糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效判斷具有重要的意義，所測量的神經(jīng)主要為正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)。將針刺的機(jī)械性刺激與藥物的化學(xué)性刺激共同作用于穴位，藥效增加，隨著藥液在穴位停留時間增加，持續(xù)刺激穴位，增強(qiáng)治療效果[29]。穴位注射的給藥方式，較其他給藥方式更能發(fā)揮彌可保修復(fù)神經(jīng)纖維的作用，從而促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善。但彌可保穴位注射對正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善與靜脈注射比較無明顯優(yōu)勢，只有1個研究[26]納入，描述性分析認(rèn)為可能與彌可保靜脈給藥對受損神經(jīng)也有一定修復(fù)作用有關(guān)。

3.3 彌可保穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響 彌可保穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的改善優(yōu)于其他給藥方式，包括彌可保肌內(nèi)注射、靜脈注射、口服。研究表明，糖尿病周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)易受損，且較早發(fā)現(xiàn)病變[30]。因此，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測量對于穴位注射對糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的判斷尤為重要。所測量的神經(jīng)包括正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。本研究進(jìn)行穴位注射技術(shù)所選穴位多為四肢穴位，一方面能直達(dá)病所，通過刺激肌肉收縮或促進(jìn)局部微循環(huán)來實(shí)現(xiàn)糾正失衡引起的氣血阻滯；另一方面能刺激穴位激發(fā)患處經(jīng)絡(luò)功能，疏通經(jīng)氣，活血化淤[31]。因而能比其他給藥方式更迅速的發(fā)揮療效，從而增快患者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使感覺障礙的癥狀得到有效改善。

3.4 本研究的局限性 （1）納入研究僅有5個描述了隨機(jī)方法，但都未描述分配隱藏，可能造成選擇性偏倚。沒有研究描述盲法，可能造成實(shí)施偏倚和測量偏倚，且納入研究主要為小樣本研究，均未估算樣本量，檢驗(yàn)效能較低。（2）彌可保穴位注射治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、療程、劑量、干預(yù)頻次、注射穴位等不一致，混雜因素較多，存在一定的臨床異質(zhì)性，因此可能影響綜合分析結(jié)果。（3）有6個研究明確說明無不良反應(yīng)，但未進(jìn)行詳細(xì)描述。沒有研究進(jìn)行隨訪，對遠(yuǎn)期的療效及安全性無法判斷。

3.5 對今后研究的建議 （1）應(yīng)開展多中心，大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，嚴(yán)格估算樣本量，正確使用隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法，提高隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量。對于穴位注射操作的特殊性，很難對受試者和實(shí)施者施盲，但需對結(jié)局指標(biāo)測量者施盲。（2）規(guī)范穴位注射的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、詳細(xì)干預(yù)措施，特別是對神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測量，應(yīng)盡可能規(guī)范所測量的神經(jīng)，以減少混雜因素，確保臨床研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。（3）臨床研究應(yīng)注意觀察不良反應(yīng)，并做詳細(xì)報告。干預(yù)的時間應(yīng)足夠長，并且應(yīng)加強(qiáng)隨訪，以便觀察遠(yuǎn)期的療效及安全性。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示彌可保穴位注射的臨床療效優(yōu)于肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴以及口服，且較安全。但彌可保穴位注射對正中神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善與靜脈注射比較無明顯優(yōu)勢。受納入研究的質(zhì)量和數(shù)量的限制，本研究結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

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Effect of Mecobalamin Point Injection Therapy on Diabetic Peripheral Neuropathy:A Systematic Review

ZHU Rong,GAO Jing,WU Chen-xi,BAI Ding-xi,LI Ying-chun,YE Yan,WU Shuang
(School of Nursing,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 611137,China)

ObjectiveTo systematically evaluate the effect of mecobalamin point injection therapy on diabetic peripheral neuropathy(DPN)and its safety.MethodsWe electronically searched databases including The Cochrane Library,Medline,Embase,AMED,CINAHL, CMB, CNKI, VIP and Wanfang databases to collect randomized controlled trials on the effect of mecobalamin point injection therapy on DPN from the establishment of databases to December 2015.Two reviewers screened literature independently,extracted data and assessed the quality of included studies. Then meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software or descriptive analysis.ResultsA total of 19 RCTs involving 1,571 patients were included.The results of meta-analysis indicated that: (1)The clinical total effective rate:the mecobalamin point injection group was higher than that of muscle injection group[OR=4.49,95%CI(3.34,6.04),P＜0.00001]and intravenous injection group[OR=5.06,95%CI(1.84,13.87),P=0.002].(2)Motor nerve conduction velocity:the median and common peroneal nerve MNCV improvement of mecobalamin point injection group was better than that of muscle injection group[MD=5.58,95%CI(4.77,6.39),P＜0.00001];[MD=4.66,95%CI(2.89,6.43),P＜0.00001].(3)Sensory nerve conduction velocity:the median,common peroneal and superficial peroneal nerve SNCV improvement of mecobalamin point injection group were better than those of muscle injection group[MD=4.12,95%CI(2.94,5.30),P＜0.00001];[MD=4.21,95%CI(3.29,5.14),P＜0.00001];[MD=3.28,95%CI(1.95,4.61),P＜0.00001].(4)Safety:three studies revealed symptoms of local pain and soreness,but restored after processing or resting and no other adverse reactions were reported.ConclusionThe clinical effect of mecobalamin point injection is better than that of muscle injection,intravenous injection,intravenous drip and oral.But compared with intravenous injection,the median nerve MNCV improvement of mecobalamin point injection has no obvious advantage.Because of the quality and quantity of the literatures,the conclusion of the study needs to be confirmed through more high-quality randomized controlled trials.

mecobalamin;point injection;diabetic peripheral neuropathy;systematic review;Meta-analysis

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.001

2016-03-31

四川省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2014sz0213）

朱 蓉（1989-），女，四川攀枝花人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

高 靜（1974-），女，四川成都人，教授 ，副院長。

方玉桂]