應(yīng)用PDCA循環(huán)管理提高首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率

藍(lán)順瓊，謝惠霞，李雪紅，陸乾輝

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 佛山 528500）

【護(hù)理管理】

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理提高首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率

藍(lán)順瓊，謝惠霞，李雪紅，陸乾輝

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 佛山 528500）

目的探討PDCA循環(huán)在提高首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率中的應(yīng)用效果。方法應(yīng)用PDCA循環(huán)對2014年7—12月615例首臺擇期手術(shù)運(yùn)行現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析，調(diào)查顯示：首臺擇期手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率為61%。針對影響首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)因素：術(shù)前準(zhǔn)備不完善；送患者不準(zhǔn)時(shí)；交接患者時(shí)間長；麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師未準(zhǔn)點(diǎn)到達(dá)手術(shù)間等，制定改進(jìn)措施：醫(yī)院制定《擇期手術(shù)時(shí)間安排規(guī)定》，明確首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，責(zé)任到人；規(guī)范手術(shù)科室管理；優(yōu)化手術(shù)患者交接流程等。實(shí)施PDCA循環(huán)后，對2015年1—6月700例首臺擇期手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果病房護(hù)士送手術(shù)患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)間；病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接患者所用時(shí)間；麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師到手術(shù)間時(shí)間及手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用PDCA循環(huán)可顯著提高首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率，縮短接臺患者等待時(shí)間，提高工作效率，并可使手術(shù)患者質(zhì)量管理得到持續(xù)改進(jìn)。

首臺擇期手術(shù)；手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率；PDCA循環(huán)；護(hù)理質(zhì)量

外科學(xué)快速發(fā)展，伴隨著手術(shù)發(fā)展的需要，臨床科室對手術(shù)室的需求逐漸增大。由于手術(shù)室配置和運(yùn)行成本較高[1]，所以手術(shù)室資源管理的好壞，手術(shù)間利用效率的高低直接制約著手術(shù)科室甚至醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作。而擇期手術(shù)能否按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)點(diǎn)下刀是評價(jià)手術(shù)間利用率的一個(gè)重要指標(biāo)[2]，也是一個(gè)高效率的手術(shù)室應(yīng)有的特性[3]。據(jù)報(bào)道，從患者進(jìn)手術(shù)室到手術(shù)開始時(shí)間平均達(dá)80 min以上[4]。這不僅影響手術(shù)間的利用率，增加手術(shù)室成本，延長手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間，也降低了患者滿意度。為了合理利用資源，提高手術(shù)室工作效率及手術(shù)間周轉(zhuǎn)率[5]，更好地為手術(shù)患者服務(wù)。我院于2014年7—12月對615例首臺擇期手術(shù)運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行適時(shí)記錄跟蹤，找出影響首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)運(yùn)行的關(guān)鍵因素，針對存在問題應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)，通過計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和處理（action）不斷循環(huán)的過程[6]，2015年1月開始對首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，效果顯著，報(bào)道如下。

1 一般資料

我院于2014年7—12月（PDCA實(shí)施前）對615例首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，其中普外科108例，骨科152例，胸科18例，泌尿科69例，婦科57例，產(chǎn)科166例，五官科45例。調(diào)查顯示:首臺擇期手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率為61%。通過現(xiàn)狀調(diào)查及存在問題分析，結(jié)合實(shí)際情況，開展PDCA循環(huán)管理，2015年1—6月（PDCA實(shí)施后）對700例首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率進(jìn)行評價(jià)，其中普外科126例，骨科190例，胸科15例，泌尿外科82例，婦科80例，產(chǎn)科155例，五官科52例。

2 方法

2.1 PDCA實(shí)施前現(xiàn)狀調(diào)查及存在問題分析 手術(shù)室自制《首臺擇期手術(shù)患者登記本》，對首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程進(jìn)行適時(shí)記錄跟蹤，調(diào)查得出影響首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺的主要因素，見表1。

表1 影響首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺因素（n=242）

根據(jù)表1影響首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)的運(yùn)行因素分析如下。（1）術(shù)前準(zhǔn)備不充分因素，包括術(shù)前未做完檢查，未導(dǎo)尿、備皮，未簽手術(shù)同意書等。（2）送患者到達(dá)手術(shù)室不及時(shí)因素，包括護(hù)士無準(zhǔn)時(shí)送患者、電梯擁擠、后勤運(yùn)送人員工作計(jì)劃性差等。（3）病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接時(shí)間長的因素，包括未按時(shí)接手術(shù)患者、交接時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未佩戴手腕帶、未脫假牙、未記錄皮試結(jié)果，雙方交接中各自的職責(zé)不夠明確，交接內(nèi)容無序且不夠全面，對皮膚管道交接不全等。（4）手術(shù)醫(yī)生不準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室的因素，包括手術(shù)醫(yī)師配置不足，手術(shù)科室內(nèi)部管理協(xié)調(diào)較差，如第1臺手術(shù)醫(yī)師當(dāng)日安排大查房，看門診及醫(yī)師時(shí)間觀念不強(qiáng)等。（5）麻醉不準(zhǔn)時(shí)或麻醉超時(shí)較長的因素，包括由于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常不準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，往往造成麻醉師見手術(shù)醫(yī)師到達(dá)才開始準(zhǔn)備麻醉。還有術(shù)前進(jìn)行深靜脈穿刺，麻醉方式不確定等。

2.2 采用PDCA對首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2.2.1 計(jì)劃階段（P） 通過上述現(xiàn)狀調(diào)查及存在問題分析，結(jié)合實(shí)際情況，制定下列相關(guān)措施：（1）確定首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)時(shí)間為上午9：00，以劃皮為準(zhǔn)。（2）由醫(yī)務(wù)科制定《擇期手術(shù)時(shí)間安排規(guī)定》:要求擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前1 d 12：00前送到手術(shù)室，超時(shí)送達(dá)按接臺手術(shù)安排；（3）規(guī)定病房護(hù)士送患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)間，麻醉醫(yī)師及主刀醫(yī)師到達(dá)手術(shù)間的時(shí)間等；（4）規(guī)范手術(shù)科室管理；（5）優(yōu)化手術(shù)患者交接流程等。

2.2.2 實(shí)施階段（D） （1）制定環(huán)節(jié)責(zé)任確認(rèn)制，醫(yī)院制定《擇期手術(shù)時(shí)間安排規(guī)定》，明確首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。病房護(hù)士于手術(shù)當(dāng)日8：00前完成術(shù)前準(zhǔn)備，并于8：30前將患者送達(dá)手術(shù)室；病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接好后立即接收患者入手術(shù)間；麻醉醫(yī)師應(yīng)在8:35分前到達(dá)手術(shù)間，并開始麻醉準(zhǔn)備。主刀醫(yī)師于8：45前到達(dá)手術(shù)間，會(huì)同麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成手術(shù)安全核查；麻醉醫(yī)師于8：55前完成麻醉操作；手術(shù)醫(yī)師于9：00前準(zhǔn)時(shí)開始手術(shù)；（2）規(guī)范手術(shù)科室管理：制定《外科手術(shù)患者手腕帶佩戴指引》、《手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備指引》、《完善手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程》等；（3）優(yōu)化手術(shù)患者交接流程[7]：為了快捷、規(guī)范統(tǒng)一交接，明確交接內(nèi)容和交接者的責(zé)任。修訂了《手術(shù)患者交接單》，在表中除了患者的基本信息外，還包括交接的各個(gè)環(huán)節(jié)及交接內(nèi)容。內(nèi)容包括藥物過敏史，靜脈通道名稱及部位，管道名稱，皮膚情況及需攜帶物品（病歷、藥品、影像學(xué)資料）等，整張表格采用“√”形式，均由病房護(hù)士如實(shí)填寫并簽名，接手術(shù)護(hù)士確認(rèn)無誤后簽名并記錄交接時(shí)間。制定了患者交接標(biāo)準(zhǔn)，完善交接制度，并對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；（4）病區(qū)責(zé)任護(hù)士做好術(shù)前注意事項(xiàng)的宣教，減少患者因術(shù)前準(zhǔn)備不充分或者患者臨時(shí)改變主意停止手術(shù)而延誤首臺手術(shù)的準(zhǔn)點(diǎn)開始；（5）后勤支持系統(tǒng)設(shè)手術(shù)專用電梯，安排專人負(fù)責(zé)接送手術(shù)患者；（6）因客觀因素影響首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)，要求相關(guān)環(huán)節(jié)責(zé)任人員及時(shí)記錄于《首臺擇期手術(shù)患者登記本》的備案欄上。

2.2.3 監(jiān)督管理，促進(jìn)計(jì)劃落實(shí)（C） （1）設(shè)《首臺擇期手術(shù)患者登記本》，對首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程進(jìn)行適時(shí)記錄跟蹤，對未準(zhǔn)點(diǎn)環(huán)節(jié)及人員作備注記錄。由手術(shù)室負(fù)責(zé)日常監(jiān)督執(zhí)行，手術(shù)巡回護(hù)士負(fù)責(zé)登記醫(yī)護(hù)人員到位時(shí)間和監(jiān)督其簽到；（2）醫(yī)院成立項(xiàng)目優(yōu)化小組，統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科聯(lián)合在實(shí)施后第1、第2個(gè)月每天輪流安排1名人員到手術(shù)室，對首臺擇期手術(shù)運(yùn)行時(shí)間進(jìn)行監(jiān)控，第3個(gè)月起定期組織檢查。（3）對違反《擇期手術(shù)時(shí)間安排規(guī)定》或術(shù)前準(zhǔn)備不充分，造成手術(shù)時(shí)間拖延者實(shí)施扣罰。因客觀因素影響首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)，由醫(yī)務(wù)科判定是否扣罰。手術(shù)巡回護(hù)士未盡登記和監(jiān)督責(zé)任等也要實(shí)施扣罰。扣罰標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院制定《擇期手術(shù)時(shí)間安排規(guī)定》中的扣罰規(guī)定執(zhí)行。

2.2.4 通過反饋結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)（A） 通過對首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程的跟蹤及 《首臺擇期手術(shù)患者登記本》，由醫(yī)務(wù)科每月對首臺擇期手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)情況進(jìn)行匯總分析，在全院護(hù)士長例會(huì)及醫(yī)療質(zhì)量會(huì)上進(jìn)行反饋，要求相關(guān)科室改進(jìn)。在本次的PDCA循環(huán)管理中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)前未詢問假牙、皮膚和各類管道交代不全偶有存在。為此，由手術(shù)病區(qū)護(hù)士長反復(fù)組織護(hù)士學(xué)習(xí)手術(shù)前準(zhǔn)備指引、手術(shù)交接的流程和標(biāo)準(zhǔn)等，并加強(qiáng)對手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量檢查，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)；匯總信息還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室內(nèi)部管理協(xié)調(diào)較差，造成手術(shù)醫(yī)師未能準(zhǔn)點(diǎn)到達(dá)手術(shù)間仍占手術(shù)晚點(diǎn)主要原因。為此多個(gè)科規(guī)定在預(yù)約擇期手術(shù)日，不安排科室大查房，不安排手術(shù)醫(yī)師門診，手術(shù)科室提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，做好合理分工，未參加手術(shù)人員幫助手術(shù)人員查房及處理醫(yī)囑，讓參加手術(shù)人員準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室。對于檢查中存在的問題，分析、總結(jié)其根本原因，將尚未解決的問題納入到下一個(gè)PDCA循環(huán)，探討新的改進(jìn)措施[8]。

2.3 評價(jià)方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理半年后，于2015年6月，對首臺擇期手術(shù)運(yùn)行時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，評價(jià)實(shí)施前后各時(shí)間點(diǎn)完成的情況。由手術(shù)巡回護(hù)士負(fù)責(zé)登記病房護(hù)士將患者送達(dá)手術(shù)室時(shí)間、麻醉醫(yī)師及主刀醫(yī)師到達(dá)手術(shù)間時(shí)間，并監(jiān)督其簽到，由醫(yī)務(wù)科每月統(tǒng)計(jì)、分析、評價(jià)。以本院制定《擇期手術(shù)時(shí)間安排規(guī)定》中明確的首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，患者準(zhǔn)點(diǎn)，為病房護(hù)士于8：30前將患者送達(dá)手術(shù)室；麻醉醫(yī)師準(zhǔn)點(diǎn)，為麻醉醫(yī)師在8:35分前到達(dá)手術(shù)間；主刀醫(yī)師準(zhǔn)點(diǎn)，為主刀醫(yī)師于8：45前到達(dá)手術(shù)間；手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)是指首臺擇期手術(shù)開始時(shí)間為上午9：00，以劃皮為準(zhǔn)，超過為相應(yīng)的不準(zhǔn)點(diǎn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Office Excel 2007對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、匯總和描述性分析；采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中率的比較采用χ2檢驗(yàn)，大樣本計(jì)量資料采用u檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 PDCA實(shí)施前后首臺擇期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)情況比較 PDCA實(shí)施前后首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率、患者到達(dá)手術(shù)室準(zhǔn)點(diǎn)率、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)間準(zhǔn)點(diǎn)率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)施后明顯高于實(shí)施前。見表2。

表2 PDCA實(shí)施前后首臺擇期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)情況比較（例，%）

3.2 PDCA實(shí)施前后手術(shù)患者交接所用時(shí)間比較 與PDCA實(shí)施前相比，PDCA實(shí)施后手術(shù)患者交接所用時(shí)間有所縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PDCA實(shí)施前后手術(shù)患者交接時(shí)間比較（±S，min）

表3 PDCA實(shí)施前后手術(shù)患者交接時(shí)間比較（±S，min）

時(shí)間 n 交接時(shí)間實(shí)施前 615 13.0±2.3實(shí)施后 700 8.0±1.8 U 2.0 P 0.040

4 討論

4.1 實(shí)施PDCA循環(huán)管理可有效提高首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率 由表2可見，PDCA實(shí)施前后，首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率、患者到達(dá)手術(shù)室準(zhǔn)點(diǎn)率、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)間準(zhǔn)點(diǎn)率比較均優(yōu)于實(shí)施前（P＜0.05）。究其原因，PDCA實(shí)施前病房護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和后勤運(yùn)送人員工作計(jì)劃性較差，且無設(shè)手術(shù)專用電梯，經(jīng)常造成手術(shù)患者和手術(shù)醫(yī)生不準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室，而麻醉師又因手術(shù)醫(yī)生不準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，往往造成見手術(shù)醫(yī)師到達(dá)才開始準(zhǔn)備麻醉。由于整個(gè)手術(shù)運(yùn)行流程不嚴(yán)謹(jǐn)、不準(zhǔn)點(diǎn),又缺乏完整的制度和部門監(jiān)管,結(jié)果造成首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率低。PDCA實(shí)施后，醫(yī)院成立項(xiàng)目優(yōu)化小組，制定《擇期手術(shù)時(shí)間安排規(guī)定》，明確首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，責(zé)任到人；設(shè)《首臺擇期手術(shù)患者登記本》，對首臺擇期手術(shù)運(yùn)行流程進(jìn)行適時(shí)記錄跟蹤，對未準(zhǔn)點(diǎn)環(huán)節(jié)及人員作備注記錄，由醫(yī)務(wù)科每月對首臺擇期手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)情況在全院醫(yī)療質(zhì)量會(huì)上進(jìn)行反饋，匯總分析、總結(jié)其根本原因，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施PDCA循環(huán)，有利于管理和監(jiān)控，對每項(xiàng)工作做到有計(jì)劃、有目標(biāo)、有措施、有評價(jià)、有反饋[9]。我院于2015年1月起將PDCA循環(huán)應(yīng)用于首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理，通過嚴(yán)密的計(jì)劃、詳細(xì)的流程和嚴(yán)格的考察方式，提高手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士的時(shí)間意識，從而更充分的考慮患者方面的原因引起手術(shù)時(shí)間滯后，提高患者準(zhǔn)點(diǎn)率；同時(shí)，醫(yī)生及護(hù)士會(huì)充分評估影響手術(shù)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行的因素，盡早努力克服，并加強(qiáng)醫(yī)生護(hù)士各科室之間的溝通協(xié)作，提高手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)交接效率，從而提高手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率。

4.2 PDCA循環(huán)管理可有效縮短手術(shù)患者交接時(shí)間 由表3可見，與PDCA實(shí)施前相比，PDCA實(shí)施后手術(shù)患者交接所用時(shí)間有所縮短（P＜0.05），從而提高了工作效率。究其原因，PDCA實(shí)施前，病房護(hù)士對患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)室護(hù)士未及時(shí)接手術(shù)患者，病房護(hù)士在交接過程中交接內(nèi)容無序、不夠全面、且雙方交接中各自的職責(zé)不夠明確。PDCA實(shí)施后，規(guī)范手術(shù)科室管理，病房護(hù)士充分做好患者術(shù)前準(zhǔn)備，優(yōu)化手術(shù)患者交接流程，使用《手術(shù)患者交接單》，使手術(shù)患者交接能準(zhǔn)確、及時(shí)、迅速進(jìn)行，縮短了交接時(shí)間。

4.3 PDCA循環(huán)管理可有效提高團(tuán)隊(duì)合作 首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理涉及各臨床手術(shù)科室、麻醉科、后勤保障等部門的共同合作，只有各個(gè)部門各盡其責(zé)、密切配合、做好每一個(gè)細(xì)節(jié)，才能從根本上實(shí)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺。由表2可見，PDCA實(shí)施后患者、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)間準(zhǔn)點(diǎn)率明顯優(yōu)于實(shí)施前，這不僅體現(xiàn)醫(yī)護(hù)麻醉人員的工作效率和工作態(tài)度，還反映了手術(shù)室與相關(guān)科室間的共同合作，PDCA循環(huán)管理有效提高了團(tuán)隊(duì)合作。

[1]張義丹,孫 暉,武慶平,等.PDCA應(yīng)用于首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理的實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(3):11-13.

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R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.021

2016-03-30

藍(lán)順瓊（1963-），女，廣東肇慶人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

江 霞]