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    濡脈之我見

    2016-12-16 09:12:37殷健操四川省德陽市人民醫(yī)院四川德陽618000
    福建中醫(yī)藥 2016年2期
    關(guān)鍵詞:診脈細脈水濕

    何 霞,殷健操(四川省德陽市人民醫(yī)院,四川 德陽 618000)

    濡脈之我見

    何霞,殷健操
    (四川省德陽市人民醫(yī)院,四川 德陽 618000)

    脈診;濡脈;濕病

    人們對脈診自古以來就有著“心中了了,指下難明”的認識。可見脈診相對于其余三診,醫(yī)者自己的主觀感覺占有相當大的因素。然而切脈在中醫(yī)診療過程中是必不可缺少的,故有“指下沉浮辨得虛實表里,三部九候盡知臟腑春秋”[1]之說。以下將結(jié)合濡脈來談?wù)剬γ}診的認識。

    1如何診得濡脈

    濡脈浮而細軟,它的形狀浮細無力,極其軟弱,診脈時必須輕手細審,才能觸到它,好像漂浮在水面的棉絮一樣,稍微重一點就不能勝任。因此在脈位上,濡脈浮應當具有舉之有余且按之不足之性;在脈形上,濡脈細,當有脈管充盈度較小,搏動幅度較小的特點;在脈勢上,當是脈搏應指下不甚有力的軟脈。

    2濡脈難診的原因

    濡脈是由浮脈、細脈、無力脈組成的復合脈,也易于他脈構(gòu)成相兼脈,如濡緩脈、濡數(shù)脈等。這與濡脈主濕的特性相合,濕邪也易于其他邪氣相合,如寒濕、熱濕、風寒濕、風濕熱、暑濕等。濡脈的浮而細軟易與洪脈、細脈、弱脈、微脈相混淆,臨床診脈時稍不注意便容易出錯,當仔細鑒別。濡脈的是脈位浮、脈形細、脈勢軟。其在脈位上易于洪脈相混,洪脈雖浮,但其指下極大,來盛去衰,來大去長,當與濡脈的細軟相別。在脈形上當與細脈相別,細脈雖脈道狹小,指下尋之往來如線,但其按之不絕,應指起落明顯與濡脈的舉之有余而按之不足有別。再者濡脈的形細勢軟易與弱脈相混,弱脈極軟而細,但其脈位沉需與濡脈的脈浮相鑒別。濡脈形細勢軟又易與微脈相混。微脈指下按之微弱欲絕,如羹上之肥,雖然其脈形相當細小,但脈勢極其軟弱,以至輕取不見,重按起落不顯,似有似無與濡脈的輕取即得、重按不顯相別。

    趙紹琴[2]在總結(jié)其父親的診脈經(jīng)驗時提到:診脈不是只診出一個單一脈象,從—個脈就定病。因此臨床診脈時首先因從脈位上對脈象進行認識,再從脈形、脈次、脈勢上逐一進行認真體會,方可辨出脈象。

    3濡脈主濕

    在第7版《中醫(yī)診斷學》[3]中講到濡脈浮而細軟多主虛證和濕困。一般來說,水濕內(nèi)盛失于布散當出現(xiàn)弦、滑、緊等脈象,為何出現(xiàn)浮而細軟的脈象呢?教材解釋說是濕困脾胃,阻遏陽氣,脈氣不振,可出現(xiàn)濡脈。這樣短短的幾個字似乎難以將濕困出現(xiàn)濡脈機理說清楚。

    濡脈,首先從文字上來理解,體現(xiàn)其脈象本質(zhì)在于這一“濡”字?!秾嵱弥嗅t(yī)字典》[4]對濡字有以下5種解釋:① 本義是浸,沾濕,為動詞。② 引申為濕潤,潮濕,為形容詞。③ 引申為潤養(yǎng),滋養(yǎng),灌溉,為動詞。④通“軟”,形容詞。⑤ 脈象之一,為名詞。由此可知,當從濕和軟來在理解濡脈?!睹}經(jīng)》曰:“軟一作濡。一曰細小而軟?!逼湫巍皹O軟而浮細?!焙笫烂}學皆以《脈經(jīng)》為準,將浮細無力之脈稱為濡。當然也有醫(yī)家認為濡脈當僅理解為軟脈,對脈位、脈體、至數(shù)都無特殊限定,只要脈有柔軟之感,就是濡脈。筆者不大同意這種看法,仍然認為濡脈當為浮而細軟之脈。

    考歷代脈學專著對濡脈主病的描述如下:《脈經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜》[5]:“寸口脈濡,陽氣弱,自汗出,是虛損病。宜服地黃湯、薯蕷丸、內(nèi)補散、牡蠣散,針太沖補之。關(guān)脈濡,若虛冷,脾氣弱,重下病。宜服赤石脂、女萎丸,針關(guān)元,補之。尺脈濡,苦小便難。宜服瞿麥湯、白魚散,針關(guān)元,瀉之?!薄稙l湖脈學》[6]:“寸濡陽微自汗多,關(guān)中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚,溫補真陰可起疴?!薄夺t(yī)宗金鑒》:“濡陽虛病?!?/p>

    綜上可知,濡脈主病主要有上焦心肺陽氣的微弱,表虛不固,以致汗出不止的自汗;脾胃陽虛,中陽不足的兩關(guān)脈濡以及下焦虛寒,精血兩傷的兩尺脈濡?!夺t(yī)學衷中參西錄》[7]溫降湯中述“治吐衄,脈虛濡而遲,飲食停滯胃口不能消化,此因涼而胃氣不降也,以溫補開通之藥,降其胃氣,則血止矣。白術(shù)三錢,清半夏三錢,生山藥六錢,干姜三錢,生赭石軋細六錢,生杭芍二錢,川厚樸錢半,生姜二錢”。此病案中患者是以吐衄為主癥,必然就存在精血不足,此患者雖有脾胃失運,但仍與精血不足,脾胃失于濡養(yǎng)有關(guān),故此處的脈濡就主精血虧。

    但對于濡脈主濕的病因病機,卻很少有論述涉及。濕為陰邪,其性黏滯,濕盛者,大筋緛短,血脈亦軟,故持之軟。但對于濡脈主濕,并非主要因濕邪壓阻脈道所致,首先當分外感之濕與內(nèi)生濕邪。外濕大體有寒濕、熱濕、風濕、暑濕之分。濕邪致病,一方面是取決于感邪之輕重、受邪之部位以及發(fā)病的季節(jié);另一方面取決于臟腑的強弱、氣血的盛衰。因脾主運化水濕,脾喜燥惡濕,所以濕邪困阻脾胃氣機,抑遏脾陽,脾陽受到傷害,反而無以制約水濕,更容易遷延不愈或者泛濫成災。葉天士有云:“濕盛則陽微也?!睗裥芭c寒邪相合,均是陰邪,傷陽最易;濕邪與風邪相合,容易流竄四肢經(jīng)絡(luò),變化無常;濕邪與熱邪相合,膠著難解,纏綿氤氳;濕邪與暑邪相合,只在夏天獨見,再有熱化和寒化的區(qū)別。因此濕邪致病,以脾胃為中心。故《溫病條辨·中焦篇》[8]有云:“濕入中焦,有寒濕,有熱濕,有自表傳來,有水谷內(nèi)蘊,有內(nèi)外相合,有傷脾陽,有傷脾陰,有傷胃陽,有傷胃陰,有兩傷脾胃,傷脾胃之陽者十常八九,傷脾胃之陰者十居一二?!币虼藷o論是何種外濕之邪致病都是因濕邪困阻脾胃氣機,氣阻欲伸于外,所以脈象浮且軟;濕勝則陽微,脈象軟而細,從而表現(xiàn)為浮而細軟的濡脈。而內(nèi)生濕邪是以陽氣虛為主要原因。從人體陽氣不足來看,尤以脾腎之陽最為發(fā)病契機。脾主運化水濕,陽虛則水濕失于運化而停聚;腎陽虛,溫煦氣化失司而停蓄。水濕停聚,更使陽氣虛衰,鼓動血行無力,所以脈象細軟。一則脾胃虛弱,出現(xiàn)了“無根之象”;二則濕邪內(nèi)聚,微弱的陽氣雖與寒濕之陰邪相爭,但爭而無力故出現(xiàn)脈浮而細軟為濡脈。臨床見之更要結(jié)合其它三診,查其全身表現(xiàn),綜合考慮到底是外濕侵襲還是內(nèi)濕停聚。將此辨別清楚,臨床遇之方可得心應手,藥到病除。若外濕侵襲當以解表醒脾化濕為主并以其兼夾的寒、熱、風、暑之邪再配以散寒、辛涼、疏風、清暑之法。但要必須固護陽氣,因其本身大多可隱含陽氣不足,所以因謹慎過用苦寒傷陽之品。若內(nèi)濕停聚則以溫陽化氣行水為主,并可酌情添加利濕之品。當慎用苦寒之品,而選用甘淡滲濕之藥。但利水之品不可久用、過用,因利水必傷人體陽氣,太過會導致陽氣更虛,水濕更盛。

    [1]趙恩儉.中醫(yī)脈診學[M].天津:天津科學技術(shù)出版社,2001:6.

    [2]趙紹琴.文魁脈學[M].北京:北京出版社,1988:38.

    [3] 朱文峰.中醫(yī)診斷學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:117.

    [4] 王森.實用中醫(yī)字典[M].北京:學苑出版社,1997:96.

    [5] 王淑和,賈君,郭君雙.脈經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:52.

    [6]李時珍.瀕湖脈學[M].太原:山西科學技術(shù)出版社,2010:26.

    [7]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].太原:山西科學技術(shù)出版社,2013:196.

    [8]吳瑭.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:82.

    R241.1

    A

    1000-338X(2016)02-0065-02

    2016-01-28

    何霞(1986—),女,醫(yī)學碩士。

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