伍雋華,阮健秋,鄺乃樂
(江門市中心醫(yī)院 肝膽外科,廣東 江門 529020)
超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結(jié)石梗阻性膽囊炎
伍雋華,阮健秋,鄺乃樂
(江門市中心醫(yī)院 肝膽外科,廣東 江門 529020)
目的 探討和分析超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結(jié)石梗阻性膽囊炎的臨床效果。方法 將我院2015年1月至2016年1月收治的急性結(jié)石梗阻性膽囊炎患者90例,按數(shù)字隨機法分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合二期腹腔鏡膽囊切除術應用于觀察組的治療,急診腹腔鏡下膽囊切除術應用于對照組患者的治療。對比兩組患者術中及術后差異。結(jié)果 觀察組經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管的一次性置管成功率為100%。觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間等指標上均比對照組要低(P<0.05)。觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例,術后發(fā)生膽汁漏1例,無術后死亡病例;對照組中轉(zhuǎn)開腹3例,發(fā)生膽管損傷2例、出血1例、膽汁漏2例,術后死亡1例;兩組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術手術時間少,簡單,安全性較高,值得在臨床工作中開展和運用。
超聲引導;經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺;膽囊切除術,腹腔鏡;急性結(jié)石梗阻性膽囊炎;療效
急性結(jié)石梗阻性膽囊炎是膽囊管被結(jié)石嵌頓梗阻和細菌感染引起的炎癥,是肝膽外科的常見病之一,由于膽囊炎癥狀重,多伴有膽囊周圍積液,易合并壞疽,故急性期行腹腔鏡膽囊切除術難度大,術中出血較多,中轉(zhuǎn)開腹率高,且術后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展,超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術應用后可使腫大膽囊的炎癥消退[2-3]。該術式再聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術,具有手術安全性高、手術創(chuàng)傷小、臨床效果好和術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。本研究旨在探討超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結(jié)石的臨床應用價值,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料
病例來源于我院于2015年1月至2016年1月收治的急性結(jié)石梗阻性膽囊炎患者90例。參照2011版中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》病例納入標準[4]選擇病例:(1)已明確診斷為膽結(jié)石引起的急性梗阻性膽囊炎;(2)完善相關術前檢查,無穿刺禁忌證;(3)患者以及患者家屬需要簽訂知情同意書。排除標準:(1)所有患者均無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、炎癥、感染以及腫瘤;(2)其他急性膽源性疾病或慢性膽源性疾病急性發(fā)作。按照數(shù)字隨機法把患者分為觀察組(n=45例)和對照組(n=45例),觀察組男25例,女20例,年齡21~79(35.1±5.2)歲;對照組男49例,女51例;年齡20~75(35.7±3.1)歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2治療方法
對照組患者采用傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術。完善術前準備后,患者取仰臥位,行氣管插管全身麻醉,采用腹腔鏡探查術,由臍下緣入腹,建立人工氣腹,腹腔壓力12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),根據(jù)探查情況,決定選取腹腔鏡取石方式,單孔或三孔法,順行切除膽囊。
觀察組患者采用超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡切除膽囊,運用TOSHIBA-790A型彩色超聲多普勒診斷儀,配置PVT-375BT凸陣探頭(3.5 MHz)?;颊呷∽髠?cè)臥位,用彩超定位膽囊后,消毒鋪無菌洞巾。根據(jù)患者情況取右側(cè)腋前線或腋中線第7~9肋間的位置進行穿刺,待局部麻醉起效后切開0.5 cm大小的切口。囑患者屏住呼吸后開始超聲引導下進針,進針到肝臟被膜和膽囊床時阻力會增加,在感到阻力減小時表示針進入膽囊內(nèi),拔出針芯開始回抽膽汁,一邊退出針一邊往內(nèi)送管,待明確導管留置于膽囊內(nèi)后,固定導管,打開引流袋持續(xù)進行引流。二期進行腹腔鏡膽囊切除時對患者進行全身麻醉,取仰臥位,術前拔出引流管,首先經(jīng)臍下緣進行腹腔鏡探查,根據(jù)探查情況,決定選取腹腔鏡取石方式。單孔或三孔法,順行切除膽囊后,注意處理肝臟穿刺點,電凝穿刺點,留置引流管,觀察引流液性狀,如無明顯出血或者膽漏,3 d左右拔出引流管。
1.3觀察指標
觀察兩組手術時間、術中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率以及術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間等。
1.4統(tǒng)計學分析
采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理,定性資料采用獨立樣本R×C列表資料的x2檢驗;定量資料以(± s)表示,采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。按α=0.05的檢驗水準,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1兩組手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間比較
與對照組比較,觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、術后拔管時間、住院時間指標上均要低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組手術指標比較(±s)
表1 兩組手術指標比較(±s)
組別 n手術時間(min)術中出血量(mL)術后拔管時間(d)術后排氣時間(h)術后腹腔引流量(mL)住院時間(d)觀察組45 66.7±2.125.5±7.62.9±1.218.0±1.216.7±2.29.9±2.2對照組45145.2±3.556.2±8.95.1±0.127.5±7.326.1±5.116.2±3.5 t值7.11005.25005.5706.9504.1203.2100 P值0.02150.03250.0410.0320.0210.0290
2.2兩組開腹中轉(zhuǎn)率、術后并發(fā)癥、病死率比較
觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例,對照組中轉(zhuǎn)開腹3例,中轉(zhuǎn)率3/45(6.67%)。觀察組術后發(fā)生膽漏1例,并發(fā)癥發(fā)生率1/45(2.22%);對照組術后發(fā)生膽管損傷2例、出血1例、膽漏2例,并發(fā)癥發(fā)生率5/45(11.1%)。觀察組術后無死亡病例,對照組術后病死率1/45(2.22%)。兩組在手術中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術后病死率方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組手術中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術后病死率比較
膽結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病之一,隨著生活水平的提高,人口老齡化形勢日益加劇,膽結(jié)石患者的數(shù)量也日益增多,且近年來有報道表明,現(xiàn)代人生活習慣和生活方式的巨大改變,也成為膽結(jié)石發(fā)病率逐年遞增的重要原因[5-6]。膽結(jié)石臨床上主要表現(xiàn)為右上腹絞痛、伴惡心嘔吐、發(fā)熱、寒顫、黃疸等,會引發(fā)其他嚴重的并發(fā)癥,如急性梗阻性膽囊炎、膽源性胰腺炎等[7]。袁德漢等[8]報道,急性壞疽性膽囊炎的早期腹腔鏡手術切除中轉(zhuǎn)率達20%;鄧海成等[9]報道,急性重癥膽囊炎入院后平均5.5 d行腹腔鏡手術,中轉(zhuǎn)率高達10.2%,術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%。超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于傳統(tǒng)的單純腹腔鏡手術的優(yōu)點就在于:(1)膽汁外流可以讓膽囊內(nèi)壓力減輕,嵌頓結(jié)石的回落到膽囊內(nèi),最后使得膽囊管痙攣癥狀得到緩解,阻止了毒素的吸收,可以有效緩解炎癥;(2)微創(chuàng)和安全,可以在床旁進行操作,既方便醫(yī)護人員也方便了患者和家屬,手術造成的創(chuàng)傷小,恢復快。雖然此法對充滿型結(jié)石性膽囊炎和壞疽穿孔的膽囊炎療效不佳,但是其常見的并發(fā)癥膽汁性腹膜炎、氣胸、結(jié)腸損傷、出血等發(fā)生率均很低[10-11]。本組研究結(jié)果顯示,觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、術后拔管時間、住院時間均低于對照組,而且觀察組的手術中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術后病死率也均明顯低于對照組,與文獻報道的研究結(jié)果基本相符。
急性結(jié)石梗阻性膽囊炎患者,由于膽囊炎癥狀重,多伴有膽囊周圍積液,易合并壞疽[12],故急性期行腹腔鏡膽囊切除術難度大,術中出血較多,中轉(zhuǎn)開腹率高,且術后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展,超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術應用后可使腫大膽囊的炎癥消退[12],再聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術,相較于單純腹腔鏡切除術,具有手術安全性高、手術創(chuàng)傷小、臨床效果好和術后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。因此,超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石梗阻性膽囊炎的效果更為理想,值得臨床推廣。
[1] 虞武斌, 李舟躍, 丁瓊, 等. 經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流在急性重癥膽囊炎的治療體會 [J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2016, 21(4): 734-735.
[2] HUANG C C, LO H C, TZENG Y M, et al. Percutaneous transhepatic gallbladder drainage:a better initial therapeutic choice for patients with gallbladder perforation in the emergency department [J]. Emerg Med J, 2013, 21(12): 836-840.
[3] 李慶峰, 趙文坤. 超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療急性梗阻性膽囊炎20例分析 [J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2012, 27 (6): 538-539.
[4] 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組. 急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版) [J]. 中華消化外科雜志, 2011, 90(1): 9-13.
[5] 葉軍鋒, 吳新民, 張柏茁, 等. 《2016年歐洲肝病學會臨床實踐指南: 膽石病的預防、診斷和治療》推薦意見[J].
[6] 石家堃. 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽結(jié)石32例 [J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2015, 18(12): 988-989, 992.
[7] 阿不都熱依木·阿不都拉, 吳源泉, 買買提吐爾遜·吐爾迪.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石68例 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(5): 416-417.
[8] 袁德漢, 陳應軍, 衛(wèi)洪波, 等. 腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷的相關危險因素分析 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(5): 492-495.
[9] 鄧海成, 蔡云峰, 崔偉珍, 等. 急性重癥膽囊炎腹腔鏡手術前的效果分析 [J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2010, 10(3):175-177, 180.
[10] MORSE B C, SMITH J B, LAWDAHL R B, et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy [J]. Am Surg, 2010, 76(7): 708-712.
[11] 張宏雷, 張都民, 杜鵑. 腹腔鏡膽囊切除術中的復雜情況及處理對策 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(2): 204-207.
[12] 張誠, 楊玉龍, 張洪威, 等. PTGD聯(lián)合小切口膽道鏡取石治療高齡、高危急性梗阻性結(jié)石性膽囊炎 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3): 231-233.
(本文編輯:魯翠濤)
R657.4
B
10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.011
2016-06-13
江門市科技計劃項目(2015002)。
伍雋華(1982-),廣東臺山人,主治醫(yī)師。