美沙拉嗪聯(lián)合酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌雙聯(lián)活菌制劑治療活動期輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的療效觀察

李 卉,宮 藝,李 巖

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美沙拉嗪聯(lián)合酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌雙聯(lián)活菌制劑治療活動期輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的療效觀察

李 卉,宮 藝,李 巖*

目的 觀察美沙拉嗪聯(lián)合酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌雙聯(lián)活菌制劑治療活動期輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的療效。方法 將34例診斷為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型的輕中度活動期潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)分為美沙拉嗪組(對照組)和聯(lián)合用藥組(觀察組)。美沙拉嗪組給予美沙拉嗪口服，聯(lián)合用藥組給予美沙拉嗪加酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌雙聯(lián)活菌制劑，療程均為12周。比較兩組患者用藥前后Mayo評分、結(jié)腸鏡評分、總有效率和腸道菌群等指標(biāo)的變化，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組Mayo評分由(7.12±2.54)分降至(2.32±1.68)分，對照組由(7.23±1.98)分降至(4.57±2.36)分，兩組下降幅度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后的Mayo評分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組和對照組治療后的Azzolini內(nèi)鏡積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組治療后相比，觀察組治療后的Azzolini積分明顯降低(P<0.05)。觀察組總有效率為88.2%，對照組為64.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量均增加，腸球菌數(shù)量下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組治療后相比，觀察組治療后雙歧桿菌和乳酸桿菌的菌落數(shù)明顯增加，腸球菌菌落數(shù)明顯減少(P<0.01)。結(jié)論 美沙拉嗪聯(lián)合酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌雙聯(lián)活菌制劑治療活動期輕中度潰瘍性結(jié)腸炎，可改善患者的臨床癥狀并促進(jìn)腸黏膜愈合，其機(jī)制可能與益生菌對腸道菌群的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。

潰瘍性結(jié)腸炎;美沙拉嗪;益生菌;酪酸梭菌;腸道菌群

0 引言

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性腸道炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，臨床表現(xiàn)為腹痛、排黏液膿血便。目前，UC的主要治療藥物包括5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)、激素、免疫抑制劑和生物制劑等。隨著微生物學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用益生菌(Probiotics)治療或輔助治療UC已成為一個新的研究熱點(diǎn)。有研究證實(shí)，益生菌能阻止致病性大腸桿菌引起的腸上皮細(xì)胞Caco-2細(xì)胞旁路通透性增加，起到修復(fù)受損腸上皮細(xì)胞屏障的作用[1-2]，乳酸桿菌能通過增強(qiáng)緊密連接蛋白(ZO-1、claudin-1和occludin等)在細(xì)胞膜的表達(dá)來阻止大腸桿菌對Caco-2細(xì)胞屏障功能的破壞[3]。但這些微生態(tài)制劑在貯存和口服過程中易受外界各種生化和物理因素的影響而失去活性。

酪酸梭菌即丁酸梭菌(Clostridium butyrium)，屬于梭菌屬的革蘭陽性專性厭氧芽孢桿菌，存在于土壤、動物和人體的腸道中，是腸道益生菌中最重要的產(chǎn)酪酸的益生菌[4]。我們之前的動物研究發(fā)現(xiàn)，酪酸梭菌可促進(jìn)腸道內(nèi)乳桿菌的生長，抑制腸球菌的生長，從而發(fā)揮其對腸道菌群的調(diào)節(jié)作用，但酪酸梭菌對雙歧桿菌的促生長作用并不明顯。本研究中，我們用酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌雙聯(lián)活菌制劑與美沙拉嗪聯(lián)合應(yīng)用治療輕中度活動期UC，與單用美沙拉嗪相比,通過觀察兩組患者用藥前后Mayo評分、結(jié)腸鏡評分、總有效率、腸道菌群等指標(biāo)的變化,比較二者療效差異,以期為UC的治療提供更為安全、有效的方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2013年3月至2015年3月就診于我院第一消化內(nèi)科的初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型的輕中度活動期UC患者34例。所有入組患者均符合2012年于廣州制定的《我國炎癥性腸病診治規(guī)范共識意見》[5]。其中，男19例，女15例，年齡18～65歲，所有患者在治療前6個月內(nèi)未使用過皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，并排除以下患者:①孕婦、哺乳期婦女以及對水楊酸制劑過敏者；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者以及精神病者；③重度UC以及腸道細(xì)菌或寄生蟲感染者；④依從性差、回訪資料不全影響療效判斷者。采用隨機(jī)分組法將34例患者分為觀察組和對照組，每組17例。兩組患者在年齡、性別以及病情嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組17例，男9例，女8例,年齡25～63歲，平均(36.3±8.5)歲，輕度7例，中度10例；對照組17例，男7例，女10例，年齡21～65歲，平均(32.7±9.8)歲，輕度8例，中度9例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組口服美沙拉嗪(商品名：艾迪莎，益普生藥業(yè)公司)q6h，1.0 g/次，觀察組在口服美沙拉嗪基礎(chǔ)上聯(lián)合酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌(商品名：常樂康，山東科興生物制品有限公司)2次/d，每次840 mg。兩組療程均為12周。所有患者治療期間避免使用其他藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及抗菌藥物等。治療前和治療12周后分別進(jìn)行腸鏡檢查，對疾病的活動性進(jìn)行評分，并對腸道菌群進(jìn)行分析。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效評定 ①改良的Mayo評分[6]：觀察并記錄患者治療前后排便次數(shù)、便血及內(nèi)鏡下腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀,參照改良的Mayo評分系統(tǒng)由兩名醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評分，評分≤2分且無單個分項評分>1分為臨床緩解，3～5分為輕度活動，6～10分為中度活動，11～12分為重度活動。評分標(biāo)準(zhǔn)如表1。②結(jié)腸鏡評分：所有患者入院和治療12周后進(jìn)行腸鏡檢查，根據(jù)Azzolini內(nèi)鏡下UC活動度分級標(biāo)準(zhǔn)來記錄積分[7]，評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。③臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):UC療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組制定標(biāo)準(zhǔn)[5]。完全緩解(顯效)：臨床癥狀完全消失(排便次數(shù)正常且無血便及里急后重)伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正?；驘o活動性炎性反應(yīng))；有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎性反應(yīng)；無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。④腸道菌群分析：所有患者分別于治療當(dāng)日及治療結(jié)束后，取晨起新鮮大便5 g，置于無菌瓶中，30 min內(nèi)送檢，稱取0.5 g糞便10倍梯度稀釋，取一定梯度的稀釋勻漿液0.1 mL，接種到選擇性培養(yǎng)基平板上，涂勻，需氧菌在37 ℃培養(yǎng)48 h，厭氧菌在37 ℃培養(yǎng)72 h，進(jìn)行活菌計數(shù)(cfu/g)。大腸桿菌、雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌的培養(yǎng)分別用伊紅美藍(lán)瓊脂培養(yǎng)基、BBL瓊脂培養(yǎng)基、乳酸菌培養(yǎng)基(MRS)和腸球菌瓊脂培養(yǎng)基(膽鹽-七葉苷-疊氮鈉瓊脂培養(yǎng)基)；另取10例健康志愿者新鮮大便作為陰性對照組，進(jìn)行腸道菌群分析。⑤不良反應(yīng)評估：記錄整個治療過程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

表1 評估潰瘍性結(jié)腸炎活動性的改良Mayo評分系統(tǒng)

表2 Azzolini內(nèi)鏡下潰瘍性結(jié)腸炎活動度評分標(biāo)準(zhǔn)

注：0～4分為輕度活動;5～9分為中度活動;10分或以上為重度活動

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Mayo評分和Azzolini內(nèi)鏡評分比較 兩組治療前的Mayo評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組和對照組Mayo評分較治療前均下降，觀察組治療后的Mayo評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的Mayo評分和Azzolini內(nèi)鏡評分比較

注：*與治療前比較,P<0.05;#與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組患者的臨床療效比較 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療12周后的療效比較(例)

注：*與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組患者治療前后腸道菌群菌落數(shù)比較 治療前兩組患者的糞便中以大腸桿菌和腸球菌為主，雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量明顯低于陰性對照組(P<0.01)。治療后兩組雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量均增加，腸球菌數(shù)量下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組治療后雙歧桿菌和乳酸桿菌的菌落數(shù)明顯增加，腸球菌菌落數(shù)明顯減少(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者治療前后腸道菌群菌落數(shù)的比較[lg(n/g)]

注：*與治療前比較，P<0.05;#與對照組比較,P<0.01;△與健康組比較,P<0.01

2.4 不良反應(yīng) 觀察組有1例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)腹脹，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.8%；對照組有1例出現(xiàn)食欲減退，2例出現(xiàn)惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.6%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。繼續(xù)治療后，上述不良反應(yīng)均自行減輕或消失。

3 討論

UC是發(fā)生于腸道的慢性復(fù)發(fā)性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前認(rèn)為是由遺傳因素、免疫調(diào)節(jié)紊亂、腸道屏障功能受損以及腸道菌群改變等多因素所致。近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道微環(huán)境改變和腸道免疫調(diào)節(jié)紊亂可導(dǎo)致UC的發(fā)生[8]。用基因敲除方法建立免疫缺陷的IBD動物模型，腸道在無菌條件下不會誘發(fā)炎癥，但重新恢復(fù)腸道正常菌群后則出現(xiàn)腸道炎癥。提示腸道內(nèi)細(xì)菌參與IBD的發(fā)病。微生態(tài)制劑大都有調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的作用。Kruis等[9]通過臨床研究證實(shí)了益生菌在治療UC中有效。在327例UC患者中比較美沙拉嗪和埃希桿菌Nissle1917的維持治療效果，12個月后發(fā)現(xiàn)，益生菌在UC患者中的維持緩解方面與美沙拉嗪療效相似。Shen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，益生菌能對活動期UC患者進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，并可用于UC患者的維持緩解期治療，其作用與5-氨基水楊酸相似，且安全性高。Yasushi等[11]亦發(fā)現(xiàn)，益生菌對于緩解期UC有一定療效。龐智等[12]應(yīng)用美沙拉嗪聯(lián)合益生菌制劑治療輕中度活動期UC患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的臨床緩解率和總有效率均明顯低于單用美沙拉嗪治療組，此外，聯(lián)合治療可明顯降低患者血清TNF-α、IL-17和IL-23水平。

有研究表明，酪酸是維持腸黏膜能量代謝、組織再生修復(fù)和腸道免疫平衡的重要物質(zhì)。若腸內(nèi)產(chǎn)酪酸菌匱乏，可引起腸道微環(huán)境的改變和腸免疫功能的紊亂，從而導(dǎo)致UC的發(fā)生[13]。研究表明，酪酸梭菌可增加HT-29細(xì)胞中具有抗炎癥作用的細(xì)胞因子IL-10的表達(dá)，抑制致炎癥細(xì)胞因子及NF-κB的表達(dá)，參與腸道的免疫調(diào)節(jié)[14]。此外，Kong等[15]研究發(fā)現(xiàn)，酪酸梭菌可通過增加小鼠腸道內(nèi)益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌的數(shù)量從而改善腸道的微生態(tài)環(huán)境。張海強(qiáng)等[16]應(yīng)用酪酸梭菌治療惡唑酮誘導(dǎo)的結(jié)腸炎大鼠，發(fā)現(xiàn)酪酸梭菌活菌能顯著提高大鼠腸道內(nèi)的雙歧桿菌數(shù)量，使其恢復(fù)到正常水平，梭桿菌數(shù)目明顯下降。江學(xué)良等[17]應(yīng)用酪酸梭菌聯(lián)合美沙拉嗪治療復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組臨床緩解率和臨床應(yīng)答率分別為76.56%和95.31%，均顯著高于單用美沙拉嗪治療組，且聯(lián)合應(yīng)用組復(fù)發(fā)率僅為單用美沙拉嗪治療組的23.42%。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕中度活動期UC患者中，乳酸桿菌和雙歧桿菌比例下降，腸球菌比例增加。給予美沙拉嗪聯(lián)合酪酸梭菌嬰兒雙歧桿菌活菌口服后，與單用美沙拉嗪相比，可明顯增加腸道有益菌乳酸桿菌和雙歧桿菌的數(shù)量，抑制有害菌腸球菌的生長。此外，本研究應(yīng)用Mayo評分系統(tǒng)及Azzolini內(nèi)鏡評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用可更好地改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)腸黏膜的愈合。因此，我們認(rèn)為，益生菌可通過促進(jìn)雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道有益菌群的生長，抑制有害菌如腸球菌的繁殖，使腸道菌群達(dá)到動態(tài)平衡，從而發(fā)揮其對UC的治療作用。

綜上所述，在常規(guī)應(yīng)用美沙拉嗪治療UC的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌制劑，可更好地改善患者的臨床癥狀并促進(jìn)腸黏膜愈合，其機(jī)制可能與益生菌對腸道菌群的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。此外，本研究連續(xù)觀察12周，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，提示益生菌可作為一種安全有效的輔助治療長期應(yīng)用。然而，UC患者腸道菌群的特征性變化以及這種變化對UC的發(fā)生發(fā)展所起到的作用仍有待于進(jìn)一步研究。此外，益生菌種類多樣，其對腸道細(xì)菌的調(diào)節(jié)機(jī)制各不相同，因此，仍需要開展大樣本、隨機(jī)、雙盲以及長期的臨床觀察，進(jìn)一步評價益生菌的有效性和安全性，為其更好地應(yīng)用于臨床提供堅實(shí)的理論依據(jù)。

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Clinical efficacy of mesalazine combined with live bacterial agent of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis in the treatment of patients with active mild-moderate ulcerative colitis

LI Hui,GONG Yi,LI Yan*

(the First Department of Gastroenterology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of mesalazine combined with probiotics of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis in the treatment of patients with active mild-moderate ulcerative colitis.Methods Thirty-four patients with active mild-moderate ulcerative colitis were randomly divided into mesalazine group (control group,n=17) and combination group (observation group,n=17).Patients in control group were treated with mesalazine,while patients in observation group were given mesalazine combined with live bacterial agent of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis.The treatment course was twelve weeks.The Mayo score,Azzolini score,response rate,analysis of fecal microflora and adverse reactions were compared between the two groups.Results The Mayo score decreased from 7.12±2.54 to 2.32±1.68 in observation group and from 7.23±1.98 to 4.57±2.36 in control group.The decrease showed statistical difference (P<0.05).Besides,comparison between the two groups after treatment showed that obvious decrease was observed in observation group (P<0.05).The Azzolini score decreased in the two groups after treatment compared to that before treatment (P<0.05),and lower score was observed in observation group as compared to control group (P<0.05).The response rate was significantly higher in observation group than control group (88.2% vs.64.7%,P<0.05).Analysis of fecal microflora showed increase in the abundance of bacillus bifidus and lactobacillus,and decrease in the number of enterococcus in the two groups after treatment (P<0.05).Moreover,an obvious difference was identified in observation group after treatment as compared to that of control group (P<0.01).Conclusion Combined therapy with mesalazine and live bacterial agent of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis can effectively alleviate clinical symptoms and colonoscopic manifestations in patients with active mild-moderate ulcerative colitis.The mechanism may be related to the regulation of fecal microflora.

Ulcerative colitis;Mesalazine;Probiotics;Clostridium butyricum;Intestinal flora

2016-04-08

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一消化內(nèi)科，沈陽110004

沈陽市科學(xué)技術(shù)計劃項目(F13-316-1-24)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611017

*通信作者