膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床特征

王啟晗+韓天權(quán)+蔣兆彥+張圣道

摘 要 膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）是膽囊切除術(shù)后再次發(fā)生膽囊切除前癥狀，在臨床上較為多見，處理上存在一定困惑。本文討論P(yáng)CS的病因，包括膽囊切除后的膽道功能代償，膽石病相關(guān)的病因，手術(shù)相關(guān)病因和診斷相關(guān)的病因，以及PCS的診斷和治療。

關(guān)鍵詞 膽囊切除術(shù)后綜合征 病因 診斷 治療

中圖分類號：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）22-0003-03

Clinical features of postcholecystectomy syndrome

WANG Qihan， HAN Tianquan， JIANG Zhaoyan， ZHANG Shengdao（Department of Surgery， Ruijing Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Institute of Digestive Surgery， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Postcholecystectomy syndrome（PCS） is defined as recurrence of symptoms similar to those experienced before cholecystectomy. PCS is not rare in clinic and its management is somewhat difficult. The causes of PCS ， which are briefly discussed here， include dysfunction of biliary motility after resection of gallbladder， secondary stones in the common bile duct， operative complications and misdiagnosis of gallbladder stone diseases， as well as the diagnosis and treatment of PCS.

KEY WORDS postcholecystectomy syndrome； cause； diagnosis； treatment

膽囊切除術(shù)后綜合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）是膽囊切除術(shù)后再次發(fā)生膽囊切除前癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為上腹部或右上腹痛、消化不良或伴有黃疸。PCS在臨床較常見，發(fā)生率高達(dá)40%，女性發(fā)病率（43%）高于男性（28%）[1]。膽汁從肝臟分泌，沿肝內(nèi)膽管排出，經(jīng)膽總管進(jìn)入小腸，膽囊在非消化期間儲存膽汁。手術(shù)切除膽囊后，膽汁將持續(xù)不斷排入膽總管，部分膽汁可能在非消化期進(jìn)入十二指腸。機(jī)體代償一方面是膽總管部分替代膽囊儲存功能，另一方面是膽汁排出呈持續(xù)性。術(shù)前膽汁在進(jìn)餐時排入消化道，這種間歇性排放現(xiàn)象在手術(shù)后被干擾，導(dǎo)致消化道癥狀，臨床表現(xiàn)為右上腹不適、腹瀉等，是PCS的最初病因。PCS作為膽囊切除術(shù)后的臨床征象，與一般疾病相同，也有病因（發(fā)生原因）、診斷和治療。隨著PCS臨床經(jīng)驗的積累，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)，對PCS有了進(jìn)一步的認(rèn)識，但仍存在處理上的困惑，本文探討PCS的病因、診斷和治療。

1 病因

PCS病因除膽囊切除后機(jī)體代償出現(xiàn)腹瀉等癥狀外，有臨床重要意義的病因可分為三類：膽石病相關(guān)病因、手術(shù)相關(guān)病因（即手術(shù)并發(fā)癥）以及診斷方面的病因（即誤診）。

1.1 膽石病相關(guān)病因

膽石病即膽囊結(jié)石病，是大部分膽囊切除的指證。膽石病患者除膽囊結(jié)石外，還經(jīng)常合并繼發(fā)性膽管結(jié)石，甚至伴有膽管炎性狹窄，如果僅行膽囊切除，術(shù)后患者殘留膽管結(jié)石，可能出現(xiàn)腹痛乃至膽道感染的膽管結(jié)石癥狀，成為PCS。Zhou等[ 2 ]回顧分析1997—2002年386例PCS患者，其中膽管結(jié)石243例，占63.0%，60例（24.7%）患有膽道炎性狹窄，包括乳頭、膽管中段和肝門膽管，部分患者出現(xiàn)膽道感染癥狀，如腹痛、黃疸以及Chartcot征，癥狀出現(xiàn)時間從術(shù)后2 d～25年不等，部分患者還可出現(xiàn)Oddi括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），占PCS的1.8%，與繼發(fā)性膽管結(jié)石可能有一定關(guān)系。Madacsy等[ 3 ]前瞻性研究乳頭切開對PCS患者SOD的治療作用，說明SOD在PCS病因中具有一定意義。膽石病成為PCS的發(fā)病原因，是因為膽石病的自然史從無癥狀膽石病至癥狀膽石病，最后發(fā)展到膽石病并發(fā)癥，后者包括急性膽囊炎、繼發(fā)性膽管結(jié)石等。癥狀膽石病和急性膽囊炎是膽囊切除的主要指證，但由于這些患者常進(jìn)展到膽石病的并發(fā)癥階段，合并膽管結(jié)石，在處理時，如忽略對膽管結(jié)石的治療，往往手術(shù)后會發(fā)生PCS。

1.2 手術(shù)相關(guān)病因

無論傳統(tǒng)開腹膽囊切除還是LC，都有一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。診斷為PCS的術(shù)后并發(fā)癥有殘留膽石、膽囊管殘留或膽囊壺腹部殘留、膽漏、腹腔膽石殘留、腹腔膿腫或膽汁瘤等。雖然并發(fā)癥發(fā)生較少，但從PCS的病因分析，對于臨床處理十分重要。Phillips等[ 4 ]回顧分析12例診斷為PCS的殘留膽囊管結(jié)石患者，其中9例為LC術(shù)后，3例為開腹膽囊切除術(shù)后，從膽囊切除至診斷PCS的中位時間為34個月。Palanivelu等[ 5 ]報道15例殘留膽囊管結(jié)石都是LC術(shù)后。Zhu等[ 6 ]的研究中，11例殘留膽囊或膽囊管患者同時合并膽總管結(jié)石，這些膽囊切除術(shù)大多是困難手術(shù)病例，術(shù)中為避免膽總管損傷，殘留膽囊管可能較長。

1.3 診斷方面病因

臨床上除對癥狀膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)外，尚有不少無癥狀膽囊結(jié)石患者亦需行膽囊切除，這些患者術(shù)前常合并消化道癥狀，如上腹部不適、腹脹、消化不良等，手術(shù)后，術(shù)前癥狀將程度不一的持續(xù)存在。Filip等[ 7 ]研究發(fā)現(xiàn)，34%（27/80）的PCS患者為消化不良和腸易激綜合征。在一項長達(dá)10年的橫斷面膽石病普查中，對3%診斷為無癥狀膽石病患者中的33例行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)19例（58%）存在胃十二指腸病變，包括潰瘍、糜爛性胃炎、胃息肉、糜爛、出血性胃炎，正常胃十二指腸僅占42%，可見上消化道病變比例頗高[ 8 ]。LC后常發(fā)生慢性疼痛，Lamberts等[9]系統(tǒng)分析38篇PCS研究，大部分患者膽囊切除后腹痛癥狀消失，但33%仍有腹痛，14%新出現(xiàn)腹痛。Blichfeldt-Eckhardt等[ 1 0 ]基于腹痛同時為膽囊切除指證和PCS癥狀，從心理精神評估、定量感覺檢測、疼痛部位、疼痛時間等角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) PCS的病因還涉及精神心理因素。

PCS病因除受內(nèi)科疾病誤診以及精神因素影響外，還存在其他疾病的誤診，如十二指腸乳頭腫瘤[2]、胰腺癌、膽管癌、乳頭腫瘤等[ 7 - 1 1 ]，與內(nèi)科疾病的誤診相比，惡性腫瘤的誤診對所謂“PCS”患者的影響更為嚴(yán)重。

2 PCS的診斷和治療

PCS診斷與其他膽道疾病相似，臨床癥狀是診斷的基礎(chǔ)，膽紅素、堿性磷酸酶等肝功能指標(biāo)有助于鑒別和判斷膽管阻塞狀況，腫瘤指標(biāo)可提示惡性腫瘤。在影像學(xué)檢查方面，超聲檢查診斷膽囊疾病的準(zhǔn)確性較高（表1），并可判別膽管擴(kuò)張程度，≥64排CT掃描儀能清晰顯示肝、膽、胰臟器病變，并可采用無創(chuàng)的磁共振逆行膽胰管顯影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或有創(chuàng)的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查了解膽樹狀況。

近期，內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）在PCS診斷中的作用受到明顯重視。Mohamadnejad等[ 1 1 ]對1 245例患者（包括非膽胰疾病、膽胰疾病和PCS）采用EUS檢查殘留膽石和殘留膽囊，其中PCS 112例（表1），屬于膽石病相關(guān)的有63.4%，包括膽總管結(jié)石、估計膽總管結(jié)石排出以及可疑SOD；手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)的9.8%均為殘留結(jié)石，涉及膽囊結(jié)石、膽囊管結(jié)石等；診斷相關(guān)的26.8%涵蓋功能性腹痛、胰腺癌、膽管癌、慢性胰腺炎和免疫球蛋白G4相關(guān)膽管病，7例惡性腫瘤占全部PCS的6.3%，作者認(rèn)為EUS是診斷PCS的重要措施，尤其是診斷殘留結(jié)石。Filip等[ 7 ]對80例PCS患者進(jìn)行前瞻性研究（表1），除病史和癥狀外，主要采用肝功能檢查、腹部超聲、EUS和ERCP檢查結(jié)合細(xì)胞組織病理檢查作出診斷，80例中膽石相關(guān)占38.8%，包括膽總管結(jié)石和SOD，手術(shù)相關(guān)占6.2%，為膽囊管殘留和膽囊殘留，非PCS診斷占55.0%，分別是非膽胰疾病27例（消化不良、炎性腸病等），膽胰疾病17例，其中膽胰腫瘤8例（10%）；其他膽胰疾病為淋巴結(jié)腫和胰腺炎。Filip等[ 7 ]在研究中比較了不同診斷方法的作用，發(fā)現(xiàn)膽紅素是最有效的肝功能指標(biāo)，但準(zhǔn)確性僅為63%；堿性磷酸酶的敏感度達(dá)89%，但對膽道疾病的特異度低，總準(zhǔn)確性僅為50%；腹部超聲檢查的準(zhǔn)確性為77%，如果將肝功能與腹部超聲檢查相結(jié)合，準(zhǔn)確性可增至90%；EUS檢查對膽道和胰腺疾病的敏感度和特異度分別為92%和94%；盡管ERCP的準(zhǔn)確性很高，但由于具有一定的發(fā)生并發(fā)癥的危險，所以需要慎用。Filip等[ 7 ]建議：①首選肝功能和腹部超聲檢查；②當(dāng)膽總管直徑大于10 mm和肝功能檢查指標(biāo)升高時，采用EUS檢查；③腹部超聲或EUS檢查提示膽總管結(jié)石需內(nèi)鏡治療時可采用ERCP。Zhu等[ 6 ]對11例PCS患者中9例采用MRCP檢查，分別顯示膽囊殘留和膽總管結(jié)石，提示MRCP檢查在診斷中非常重要。

PCS的治療原則是根據(jù)不同病因作相應(yīng)處理。對于膽總管結(jié)石和SOD，ERCP治療占重要地位，可避免手術(shù)治療風(fēng)險；部分膽總管結(jié)石可采用腹腔鏡治療[ 6 ]，困難時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥的處理基本上采用腹腔鏡或開腹手術(shù)治療，而對于誤診病例，則在不同診斷基礎(chǔ)上行手術(shù)或內(nèi)科治療，如果是腫瘤或惡性腫瘤，除非已轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早手術(shù)。

鑒于PCS是手術(shù)后發(fā)生，其診斷和治療存在較大復(fù)雜性。Macaron等[ 1 2 ]回顧分析1例26歲女性，因癥狀膽石病行LC，術(shù)后4個月出現(xiàn)腹痛而診斷為PCS，ERCP檢查顯示膽管中段和遠(yuǎn)段結(jié)石，隨后EST取出3枚小結(jié)石，但5 d后患者再次腹痛，排除急性胰腺炎、消化性潰瘍和SOD后，MRCP和超聲檢查均未見膽管結(jié)石，也未見膽管擴(kuò)張，患者疼痛持續(xù)、體重減輕，曾一度懷疑有心理問題，最后EUS檢查懷疑有膽囊管或膽囊殘留，見7 mm結(jié)石，再次行ERCP檢查，膽管造影顯示膽總管正常，膽囊管低位匯合到膽管，經(jīng)膽囊管造影，證實殘留長的膽囊管和小膽囊，并取出膽囊管結(jié)石，隨訪31個月，無任何癥狀發(fā)生。由此可見，困難膽囊切除時容易產(chǎn)生PCS，主要是膽囊管殘留和膽囊殘留，并合并膽石殘留，同時說明ERCP是有效的診斷和治療方法。

綜上所述，外科醫(yī)師在預(yù)防PCS發(fā)生時需：①充分認(rèn)識膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的自然史特點(diǎn)；②嚴(yán)格掌握膽囊切除指證，避免誤診，尤其是對膽、胰惡性腫瘤的漏診；③對困難膽囊切除病例，在避免膽管損傷的基礎(chǔ)上，盡可能縮短殘留膽囊管長度，同時也避免殘留膽囊。要理解膽囊切除后消化道功能的改變和代償，并認(rèn)識到ERCP在診治PCS中的重要性。

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