PDCA循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用

潘麗云葉麗娟李秀梅

PDCA循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用

潘麗云1葉麗娟2李秀梅1

目的 探討運用PDCA循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用效果。方法 針對消化內(nèi)鏡在醫(yī)院感染管理中存在的問題，運用PDCA循環(huán)法進行分析和質(zhì)量控制。結(jié)果 實施PDCA循環(huán)模式預(yù)防與控制醫(yī)院感染后，一次性物品的使用和管理、診室環(huán)境衛(wèi)生與消毒隔離制度、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護等評分均比實施前提高，內(nèi)鏡清洗消毒合格率從71.11%提高到92.59%，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性從51.47%提高到92.87%。結(jié)論 PDCA循環(huán)模式是科學(xué)解決問題的工作方法和工作程序，能有效控制消化內(nèi)鏡醫(yī)院感染風(fēng)險，保證護理質(zhì)量和患者的安全。

PDCA循環(huán)；預(yù)防與控制；醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的一個重要因素，是評價醫(yī)療護理質(zhì)量和管理水平的一個重要指標。內(nèi)鏡中心是醫(yī)院感染管理的重點科室之一，隨著科學(xué)技術(shù)的進步和迅速發(fā)展，消化內(nèi)鏡介導(dǎo)下的消化系統(tǒng)疾病診斷和治療已成為目前臨床醫(yī)學(xué)不可缺少的重要手段之一，與之相對應(yīng)的高尖端內(nèi)鏡儀器和治療附件、一次性用品也應(yīng)運而生，對內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理提出了更高的要求［1-2］。尋求科學(xué)有效的管理手段，有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染風(fēng)險，一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注的熱點。PDCA循環(huán)［3］是美國管理學(xué)家戴明提出，以計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的程序進行循環(huán)管理，由于其運轉(zhuǎn)程序嚴謹，管理層次多樣，被國內(nèi)外各行業(yè)在強化內(nèi)部管理中證明是一種行之有效的方法，也已經(jīng)成為風(fēng)險管理的有效方法。我院在2013年始進行“JCI”標準認證準備工作，在全院范圍內(nèi)開展PDCA管理辦法。正是在“JCI”認證辦公室及輔導(dǎo)團的指導(dǎo)下，我內(nèi)鏡中心于2013年10月開始運用PDCA管理方法，對醫(yī)院感染風(fēng)險進行全程控制，全面監(jiān)測與持續(xù)質(zhì)量改進，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，消化內(nèi)鏡中心共設(shè)胃腸鏡檢查室7間，ERCP室1間，清洗消毒室2間，其中自動清洗消毒機6臺，日平均檢查量達（150.0±22.0）人次，其中治療量達（10.0±2.0）人次，醫(yī)生8人，護士10人，洗消人員4人，本科及以上學(xué)歷4人，副主任護師3人，主管護師2人，護師1人，護士4人，實施PDCA循環(huán)模式前后1年我科環(huán)境、清洗消毒機數(shù)量、每日診療量及人員結(jié)構(gòu)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

護士長組織質(zhì)控小組對我科2012年9月～2013年9月醫(yī)院感染管理過程中存在問題進行回顧性分析，將內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測、一次性物品的使用和管理、診室環(huán)境衛(wèi)生與消毒隔離制度、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性這6個方面納入研究對象，明確問題及管理目標，并對可能引起缺陷的原因進行分析。針對這些原因，科室質(zhì)控小組制定了工作計劃和活動措施（P階段），并按照計劃措施認真執(zhí)行（D階段），定期檢查是否達到預(yù)期目標（C階段），最后根據(jù)每次檢查結(jié)果進行總結(jié)再優(yōu)化，以指導(dǎo)今后的工作（A階段）。同時把A階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個周期，如此循環(huán)呈階梯式上升，對實施PDCA模式前后的醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行對照研究。

2　存在問題

2.1內(nèi)鏡清洗消毒合格率不高

每月對人工清洗消毒后處于臨用狀態(tài)的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡及其配件進行生物學(xué)監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)＜20 cfu/件，不能檢出致病菌。2012年9月～2013年9月，共采樣45件，合格32件，合格率71.11%。

2.2一次性物品的分類管理欠規(guī)范

無菌物品和非無菌物品混放，可重復(fù)附件和一次性附件混放，庫房未設(shè)專人管理，各種附件耗材未設(shè)定基數(shù)，使用無登記。

2.3各檢查室環(huán)境衛(wèi)生和消毒隔離制度執(zhí)行不嚴

治療車和護理臺上物品擺放不規(guī)范，在檢查操作過程中地面有水漬、紙巾、棉簽頭等，檢查結(jié)束后未按要求進行終末消毒。

2.4醫(yī)療垃圾分類管理不到位

垃圾桶未加蓋，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放，未及時清理導(dǎo)致垃圾溢出，手套等醫(yī)療垃圾扔在垃圾桶外面等。

2.5洗消工作人員職業(yè)防護意識薄弱

工作人員在清洗、消毒內(nèi)鏡時，防護措施簡單，沒有穿戴防滲透圍裙，戴防護面罩、目鏡等。

2.6醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性低

臨床研究證實，洗手是一種經(jīng)濟、簡便易行，降低醫(yī)院感染的手段，但在臨床工作中，手衛(wèi)生執(zhí)行不易，在對醫(yī)護人員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生意識、手衛(wèi)生依從性、洗手規(guī)范性均不理想［4］。

3　原因分析

3.1認識不足，重視不夠

消化內(nèi)鏡診治患者多為門診患者，或術(shù)后住院時間短，發(fā)生醫(yī)院感染在醫(yī)院內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致疾病傳播的意義認識不足，重視不夠。

3.2責(zé)任心不強，培訓(xùn)不到位

洗消人員流動性大，上崗前培訓(xùn)與考核不到位，工作責(zé)任心不強，對自身防護意識薄弱，對內(nèi)鏡清洗不徹底。

3.3內(nèi)鏡配備不足

隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，現(xiàn)有的內(nèi)鏡數(shù)量配備不足，為了減少患者的等候時間，容易人為地縮短清洗消毒時間，造成消毒不嚴。

3.4客觀因素

醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生認知程度低，醫(yī)院綜合管理控制措施不足，環(huán)境和設(shè)施配備等客觀條件限制是影響手衛(wèi)生依從性的主要因素［5］。

3.5各項管理制度不健全

在診室環(huán)境及一次性物品管理方面沒有健全的管理制度，未制訂詳細可行的實施細則和考核標準。

4　應(yīng)對措施

4.1計劃階段（P）

針對醫(yī)院感染管理過程中存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)，護士長召開科內(nèi)質(zhì)控小組會議進行質(zhì)量分析，制定了相應(yīng)的計劃和實施方案：（1）按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004版）要求［6］，加強內(nèi)鏡清洗消毒工作，進行有效的監(jiān)管。（2） 結(jié)合實際，根據(jù)“JCI”相關(guān)條款，制定和完善各項制度并配套相應(yīng)的質(zhì)控標準和考核方法，重點是醫(yī)院感染管理等核心制度。（3）堅持強化培訓(xùn)與考核，如法律法規(guī)，制度職責(zé)，職業(yè)道德教育，清洗消毒滅菌流程及操作規(guī)范，標準預(yù)防與職業(yè)防護，手衛(wèi)生知識等。（4）持續(xù)開展“6 S”管理活動，使院感工作標準化、規(guī)范化、常規(guī)化［7］。（5）在迎接職能部門質(zhì)控檢查的同時，安排質(zhì)控護士每周有針對性的檢查并進行分析，護士長隨機抽查以了解各項制度執(zhí)行情況。

4.2實施階段（D）

采取以下措施：（1）調(diào)整崗位職責(zé)，明確分工，執(zhí)行以老帶新，一幫一政策，每個護士根據(jù)年齡資質(zhì)及工作經(jīng)驗分別負責(zé)1～2項感控指標，量化考核細則及獎懲措施，與績效獎金掛鉤，從環(huán)節(jié)質(zhì)量抓起，預(yù)防和控制感染風(fēng)險，保障患者醫(yī)療護理安全。（2）加強人員培訓(xùn)，做到人人掌握，統(tǒng)一認識，加強職業(yè)責(zé)任感。（3）加強環(huán)境的管理，按照“6 S”理論和工作方法在現(xiàn)有條件下改造我科的環(huán)境，嚴格分區(qū)管理，使各類人員和物品按照設(shè)計的通道和流向進行分流，控制交叉感染的風(fēng)險；各區(qū)域無菌物品、一次性附件、可重復(fù)使用器械、儀器等按規(guī)范固定擺放，定期清點登記，定期擦拭消毒，做到布局合理，管理到位；針對洗消室狹小的空間，將吊柜、壁柜、透明有機玻璃手套盒等釘在墻壁上，收納手套、紗布等物品，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。（4）無菌物品及一次性耗材的管理：建立二級庫房，專人管理，一次性耗材管理應(yīng)嚴格執(zhí)行《一次性醫(yī)療用品管理制度》，從領(lǐng)用到終末處理，都有可追溯記錄［8］。（5）加強對洗消人員的培訓(xùn)，強調(diào)流程管理，指派一名護士參與清洗消毒工作，督促、指導(dǎo)洗消人員進行規(guī)范性的操作。每月對消毒內(nèi)鏡采樣進行微生物學(xué)監(jiān)測，對采樣監(jiān)測結(jié)果進行分析總結(jié)，及時追蹤。（6）院感監(jiān)控護士對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生專項培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識，每月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行調(diào)查，統(tǒng)計，并及時公布結(jié)果，督促整改。

4.3檢查階段（C）

科內(nèi)院感監(jiān)控護士及護士長每周進行科內(nèi)自查；護理部、片區(qū)護士長、院感科每月進行重點環(huán)節(jié)質(zhì)量考評；科內(nèi)質(zhì)控小組每月召開一次院感專題會議，內(nèi)容為監(jiān)測不合格情況分析、院感知識培訓(xùn)、持續(xù)質(zhì)量改進、理論知識考核、技術(shù)操作考試等。

4.4處理階段（A）

每周將自查存在問題記錄在質(zhì)控本上，護士長通過晨會或個別指導(dǎo)立即進行整改，每月根據(jù)檢查結(jié)果分析總結(jié)后在護理質(zhì)控會上討論，對于切實可行的整改方案或工作流程給予肯定并作為新的質(zhì)控標準來執(zhí)行，對于仍有缺陷的項目作為下一周期的主要問題來抓，并由此推動下一個循環(huán)。

5　評價方法

根據(jù)我院護理部、院感部制訂的評價考核標準，比較我科實施PDCA循環(huán)預(yù)防與控制醫(yī)院感染風(fēng)險前后1年，在消毒隔離制度、一次性物品分類管理、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護的質(zhì)量考核評分。通過定期開展內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測，抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，對內(nèi)鏡清洗消毒合格率、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進行比較。

表1　PDCA循環(huán)管理實施前后各項指標比較（分）

表2　PDCA循環(huán)管理實施前后內(nèi)鏡清洗消毒合格率比較 ［n（%）］

表3　PDCA循環(huán)管理實施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較 ［n（%）］

6　統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

7　結(jié)果

實施PDCA循環(huán)管理后，在消毒隔離制度、一次性物品分類管理、醫(yī)療垃圾分類管理、洗消人員職業(yè)防護方面評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1；內(nèi)鏡清洗消毒合格率、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性也有顯著提高（P＜0.05），見表2，表3。

8　討論

8.1PDCA循環(huán)管理模式增強了護理人員的防范意識

管理工作持續(xù)有效的循環(huán)進行，院感監(jiān)控護士或護士長每周總結(jié)1次，質(zhì)控小組每月匯總1次，分析醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，剖析主客觀原因，使各級護理人員在思想上高度重視，認識到哪些行為有可能引起院內(nèi)感染，哪些行為有職業(yè)暴露的危險，在行動上能嚴格要求自己，杜絕不規(guī)范或有風(fēng)險的行為，人人參與風(fēng)險控制管理。

8.2PDCA循環(huán)管理模式提高了護理人員控制醫(yī)院感染風(fēng)險的能力

質(zhì)控小組根據(jù)科室存在問題制定整改措施，讓各級護理人員人人參與實踐過程，好的措施形成新的質(zhì)量標準和工作流程，規(guī)范了控制醫(yī)院感染風(fēng)險的專業(yè)行為，使護士既是實踐者，又是管理者，培養(yǎng)了護士發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。

8.3PDCA循環(huán)管理模式有利于內(nèi)鏡中心護理人員的團隊建設(shè)

循環(huán)管理模式從標準的制訂、目標的提出到貫徹執(zhí)行，再到通過檢查評價修訂計劃、標準，都需要全體護士的積極參與，大家在護理工作各環(huán)節(jié)中互相監(jiān)督，相互協(xié)作，朝著一個共同的目標不斷提升，體現(xiàn)了群策群力的團隊合作精神，在預(yù)防和控制內(nèi)鏡中心院內(nèi)感染風(fēng)險方面發(fā)揮著重要的作用。

8.4PDCA循環(huán)管理模式規(guī)范了護理專業(yè)行為，提高了護士的整體素質(zhì)

各種形式與內(nèi)容的持續(xù)教育培訓(xùn)，定期考核，拓寬了知識面，減少了由于知識缺乏和意識淡薄引發(fā)的感染風(fēng)險。護士在消毒隔離、一次性物品管理，醫(yī)療垃圾管理，職業(yè)防護以及消化內(nèi)鏡清洗消毒、手衛(wèi)生依從性等專業(yè)行為更加規(guī)范。

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PDCA Circulation Patterns in the Application of Digestive Endoscopy Hospital Infection Control

PAN Liyun1YE Lijuan2LI Xiumei11 Endoscopy Center，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Infection Management Department

Objective To explore the use of PDCA circulation pattern in the application of digestive endoscopy hospital infection control effect. Methods Aiming at the existing problem of digestive endoscopy in hospital infection management，using the method of PDCA cycle analysis and quality control. Results After the implementation of PDCA circulation mode to prevent and control hospital infection，the use of disposable goods and environmental health management，consulting room disinfection and isolation system，the classification of the medical waste management，with a decontamination personnel occupational protection score were higher than that of before the implementation，such as cleaning and disinfection of the endoscopic qualified rate increased from 71.11% to 92.59%，the hand hygiene compliance of medical staff from 51.47% to 92.87%. Conclusion PDCA circulation pattern is a scientific working method and working procedure to solve the problem， can effectively control the hospital association infection of digestive endoscopy risk， ensure the quality of care and patient safety.

PDCA cycle，Prevention and control，Hospital association infection

R197.3

A

1674-9316（2016）21-0163-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.100

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建 廈門 361003；2感染管理部

葉麗娟，E-mail：yelijuan621122@126.com