新農(nóng)合專項(xiàng)資金計(jì)算機(jī)審計(jì)經(jīng)驗(yàn)介紹

黃志萍

【摘 要】在對新農(nóng)合專項(xiàng)資金審計(jì)中，積極探索計(jì)算機(jī)審計(jì)方法，通過關(guān)聯(lián)比對財(cái)政、衛(wèi)生、新農(nóng)合中心、公安等各項(xiàng)數(shù)據(jù)，快速發(fā)現(xiàn)線索，鎖定重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)并查處了個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合人員編造虛假住院醫(yī)療信息套取新農(nóng)合補(bǔ)償金、重復(fù)參合參保并報銷補(bǔ)償新農(nóng)合資金等問題。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合專項(xiàng)資金；計(jì)算機(jī)審計(jì)；關(guān)聯(lián)比對

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度是各級政府給農(nóng)民編織的一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，在保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要作用，因此，新農(nóng)合基金也被稱作農(nóng)民的“救命錢”。但實(shí)施幾年以來，由于新農(nóng)合存在管理上的漏洞、缺乏有效的制度約束等，導(dǎo)致各地普遍出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民個人套取或騙取新農(nóng)合資金等違規(guī)行為，造成新農(nóng)合資金運(yùn)行出現(xiàn)風(fēng)險。

一、確定計(jì)算機(jī)審計(jì)依據(jù)

在審前調(diào)查時了解到，由于參加新農(nóng)合的群眾多，報銷數(shù)據(jù)量大，如何在海量的參合補(bǔ)償信息中核查有無定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合人員騙取新農(nóng)合基金等現(xiàn)象成為審計(jì)的難點(diǎn)，利用手工去核查審計(jì)年度的所有報補(bǔ)材料，繁瑣復(fù)雜，也不具有操作性。因此在制訂方案現(xiàn)場審計(jì)時，采用了計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)方法，借助計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫技術(shù)手段，利用數(shù)據(jù)庫比對來實(shí)現(xiàn)從成千上萬條的參補(bǔ)信息中找出可能存在問題，有針對性地縮小核查的范圍。

二、審計(jì)思路及計(jì)算機(jī)審計(jì)方法

1.個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造虛假住院醫(yī)療信息審計(jì)

針對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合人員為謀取自身利益，往往“小病大治”，通過掛床住院甚至虛假住院的方式套取新農(nóng)合基金，而由于新農(nóng)合信息系統(tǒng)功能不完善、管理中心審核把關(guān)不嚴(yán)等原因，產(chǎn)生同一參合人員同一時間段在不同醫(yī)院住院或同一戶主整個家庭同年多次住院的問題。

（1）在新農(nóng)合參合人員補(bǔ)償信息表中篩選出患者姓名、身份證號碼一致，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不一致，且存在住院時間交叉的參合人員補(bǔ)償信息生成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

（2）在新農(nóng)合參合人員補(bǔ)償信息表中篩選出戶主姓名（補(bǔ)償表中有患者姓名及戶主姓名）、身份證號碼一致，同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償報銷次數(shù)出現(xiàn)兩次以上的補(bǔ)償信息生成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

2.外傷報銷補(bǔ)償真實(shí)性審計(jì)

根據(jù)《漳平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（試行）》規(guī)定：“不予補(bǔ)償范圍……打架斗毆、酗酒等違法犯罪等人為因素所致的醫(yī)藥費(fèi)；公傷、交通肇事、醫(yī)療事故等由第三者責(zé)任事故所致的醫(yī)藥費(fèi)?！睂徲?jì)組決定以交通事故受傷者為切入點(diǎn)，通過從交警部門取得的審計(jì)年度交通事故情況表與該年度新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫中補(bǔ)償信息表、通過身份證號進(jìn)行關(guān)聯(lián)對比分析，查詢出交通事故發(fā)生當(dāng)日或之后，事故受傷者存在住院治療行為并在新農(nóng)合基金報銷補(bǔ)償，將查詢結(jié)果列為審計(jì)疑點(diǎn)，再通過外部走訪調(diào)查證實(shí)是否存在具有他方負(fù)責(zé)任，不予報補(bǔ)的交通意外傷害參合人員騙取新農(nóng)合基金的行為。

3.重復(fù)參合參保多得上級財(cái)政補(bǔ)助審計(jì)

新農(nóng)合以家庭為單位繳費(fèi)參合，針對新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度不銜接，相關(guān)信息系統(tǒng)割裂，造成部分參合農(nóng)民因進(jìn)城務(wù)工、戶口遷移等原因既參加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，這不僅導(dǎo)致財(cái)政重復(fù)投入，而且增加了群眾的負(fù)擔(dān)。通過將新農(nóng)合參合數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)比對分析，篩選出既參合又參保的人員信息，統(tǒng)計(jì)重復(fù)參合參保的人數(shù)并計(jì)算多得的上級財(cái)政補(bǔ)助金額以及參合參保群眾多負(fù)擔(dān)的金額。

4.重復(fù)參合參保人員重復(fù)報銷審計(jì)

重復(fù)參合參保不僅造成了財(cái)政重復(fù)投入，也讓部分重復(fù)參合參保人員鉆政策“漏洞”，同一次住院重復(fù)在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保報銷醫(yī)療費(fèi)用，甚至出現(xiàn)報銷費(fèi)用超過住院總費(fèi)用的情況，影響了新農(nóng)合政策的公平性。通過查找參合人員補(bǔ)償信息與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償信息中患者姓名、身份證號碼、住院醫(yī)院、醫(yī)療總費(fèi)用相一致的參合人員補(bǔ)償信息生成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)；匯總重復(fù)參合參保人員同一次住院分別在新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸹虺擎?zhèn)居民醫(yī)保基金中報銷的金額。

5.參合數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性審計(jì)

根據(jù)規(guī)定參合農(nóng)民住院報銷補(bǔ)償時應(yīng)在提供的身份證或戶口簿、合作醫(yī)療證與新農(nóng)合信息系統(tǒng)中信息數(shù)據(jù)核對一致時，定點(diǎn)醫(yī)院才能按新農(nóng)合的用藥目錄、報銷程序?qū)ζ溥M(jìn)行“即時結(jié)報”，因此新農(nóng)合系統(tǒng)中參合數(shù)據(jù)不完整和不準(zhǔn)確的人員一旦生病住院，對其看病、用藥、報銷等將帶來不便。檢查參合信息中參合人員姓名、身份證號碼等是否錄入，錄入是否完整，身份證號碼是否符合身份證十八位編碼規(guī)則等；并提取公安部門的戶籍?dāng)?shù)據(jù)信息，將參合信息數(shù)據(jù)中參合人員姓名、身份證號碼與公安部門戶籍?dāng)?shù)據(jù)中的姓名、身份證號碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)比對，發(fā)現(xiàn)身份證號碼不真實(shí)的情況。

三、根據(jù)上述審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出了相應(yīng)的審計(jì)建議

一是加強(qiáng)新農(nóng)合信息管理基礎(chǔ)工作。應(yīng)充實(shí)新農(nóng)合管理中心力量和基層新農(nóng)合業(yè)務(wù)人員，提高業(yè)務(wù)人員自身水平和工作責(zé)任心，完善信息化系統(tǒng)建設(shè)，提高信息化管理水平。

二是嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，引入競爭機(jī)制，建立和完善準(zhǔn)入、退出制度；對不合規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

三是加強(qiáng)與公安部門的橫向聯(lián)系。建立長期合作，及了解和掌握公安部門對打架斗毆、酗酒、交通事故等外傷調(diào)查認(rèn)定情況，以保障新農(nóng)合基金使用的合規(guī)性、安全性。

四是加大新農(nóng)合政策宣傳力度，提升參合農(nóng)民自我保護(hù)意識。相關(guān)部門應(yīng)通過多媒體、現(xiàn)場溝通等方式，開展普法知識和新農(nóng)合政策的宣傳活動，增強(qiáng)新農(nóng)合對象自我保護(hù)意識，防止個人信息泄漏。

參考文獻(xiàn)：

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