病案首頁質(zhì)量控制與信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)方法

吳琛

摘 要 本文分析了影響填寫病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的因素，通過改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)導(dǎo)入視圖與數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)則監(jiān)測表，利用系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)監(jiān)測界面，維護(hù)病案首頁數(shù)據(jù)規(guī)則監(jiān)測記錄，實(shí)現(xiàn)病案首頁質(zhì)量控制。在醫(yī)生創(chuàng)建病案首頁時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)自動(dòng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入視圖加載醫(yī)院HIS、病理、手麻等系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)到病案首頁編輯界面中。醫(yī)生保存病歷首頁時(shí)，系統(tǒng)調(diào)用數(shù)據(jù)導(dǎo)入視圖對數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性校驗(yàn)，調(diào)用數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)則監(jiān)測表，對醫(yī)生填寫的記錄進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)則校驗(yàn)，并將監(jiān)測結(jié)果提示給醫(yī)生。因此，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)生填寫的數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測，極大地提高了醫(yī)生填寫的數(shù)據(jù)質(zhì)量，另外利用開放的數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)則監(jiān)測表維護(hù)界面，極大地方便了病案人員對數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制，大大方便了對醫(yī)院質(zhì)量管理需求的適應(yīng)能力。

關(guān)鍵詞 病案首頁 質(zhì)量控制 影響因素 過程管理

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.10.069

Abstract This paper analyzes the impact of fill in data of the first page of medical quality factors， through the transformation of the hospital information system， the establishment of import data view and data quality monitoring rules table， use the system to provide the interface of monitoring data， maintenance data of the first page of medical rules monitoring records， the first page of the medical record quality control. When you create the first page of medical records in the doctor system according to the relevant data in automatic data into view is loaded in his hospital， pathology， numbness in the hand system to the first page of the medical record editing interface. Doctors to keep the medical record homepage， system call data into view of the data for consistency checking， call data quality rules monitoring table， for doctor to complete the record were data validation rules and will monitor the results suggest that the doctor. Therefore， through the information system of doctor to complete the data monitoring， greatly improve the doctor to complete the data quality， in addition to the use of open data quality monitoring rules table maintenance interface， which greatly facilitates the record of data quality control， greatly facilitate the ability to adapt to the needs of hospital quality management.

Keywords medical record home； quality control； influencing factors； process management

為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，國家衛(wèi)計(jì)委組織專家對住院病案首頁進(jìn)行了修訂，統(tǒng)一了全國各醫(yī)院病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，目前首頁主要有五大信息內(nèi)容：病人基本情況、住院診斷、手術(shù)及操作情況、其他信息與住院醫(yī)療費(fèi)用分類情況。病案首頁是病案信息簡明卻又豐富的匯總，是醫(yī)療信息的主要來源，它濃縮了整個(gè)最重要內(nèi)容。因首頁直接反映病人基本信息、診療信息、經(jīng)費(fèi)信息，是醫(yī)院進(jìn)行住院病案登記、疾病分類、編碼、編制索引、審查、統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)；也是醫(yī)院管理、決策以及臨床醫(yī)療、臨床教學(xué)、臨床科研等方面的重要資料；還可為社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及法律等工作提供法律依據(jù)，并有不可替代的作用。①病案首頁的填寫質(zhì)量將直接影響各種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的正確性。也直接影響社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及法律對病案首頁的可信度。

1 病案首頁現(xiàn)狀分析

醫(yī)院中病案首頁的處理流程，是由于住院醫(yī)師在患者出院時(shí)填寫，再到病案室回收病案，由編碼員進(jìn)行疾病名稱編碼檔案。病案首頁質(zhì)量監(jiān)測，一般醫(yī)院都建立了病案三級質(zhì)控體系，一級質(zhì)控：科室醫(yī)生自檢；二級質(zhì)控：病案回收時(shí)由病案室人員對數(shù)據(jù)質(zhì)量：數(shù)據(jù)一致性、正確性、完整性、規(guī)范性進(jìn)行監(jiān)測與修訂；三級質(zhì)控：質(zhì)量管理科運(yùn)行病歷質(zhì)控，全面監(jiān)測運(yùn)行病歷情況，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對全院運(yùn)行電子病案進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，質(zhì)控專家組定期隨機(jī)抽取各科病案和所有死亡病案，對病案的內(nèi)涵質(zhì)量檢查，并定期反饋檢查匯總結(jié)果。

病案首頁的質(zhì)量雖然涉及到：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士上、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士編碼員等。但由于醫(yī)護(hù)人員日常工作繁重，人為對病案首頁進(jìn)行監(jiān)管很難提高病案首頁的填寫質(zhì)量。隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，各醫(yī)院信息系統(tǒng)都加強(qiáng)了對醫(yī)生填報(bào)數(shù)據(jù)的自動(dòng)監(jiān)測。

但是由于系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)，將數(shù)據(jù)的提取與監(jiān)測規(guī)則直接編入到系統(tǒng)中，無法由醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管人員進(jìn)行調(diào)整。另外各相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級后，也無法及時(shí)地對病案首頁系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，造成病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量無法得到有效監(jiān)管。

2 病案首頁監(jiān)測內(nèi)容分析

病案首頁的數(shù)據(jù)是依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）進(jìn)行填寫，并在填寫的過程中參考患者其它病歷資料。其填寫的數(shù)據(jù)質(zhì)量主要分為以下四類：（1）數(shù)據(jù)一致性：主要是首頁中的填寫內(nèi)容與患者其它病歷資料信息一致，如：病人基本情況與入院時(shí)登記信息一致；疾病診斷的主診斷與其他診斷需要與醫(yī)療過程中產(chǎn)生的診斷名稱一致；手術(shù)記錄需要與手麻系統(tǒng)產(chǎn)生的手術(shù)記錄內(nèi)容一致。（2）完整性：主要指按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》的填報(bào)說明，對必填項(xiàng)目不能缺失。如：入出院科別、出入院時(shí)間、身份證號等。另外還要參考患者其它病歷資料，如：患者在病理系統(tǒng)產(chǎn)生病理報(bào)告時(shí)，首頁中必須填寫病理診斷；患者做過手術(shù)時(shí)，必須填寫手術(shù)記錄。（3）規(guī)范性：首頁項(xiàng)目的內(nèi)容必須符合首頁填寫規(guī)范，并符合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)研究中心發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)》值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。如：診斷編碼采用北京版、全國版ICD-10診斷編碼；手術(shù)操作編碼采用北京版icd-9手術(shù)編碼等。（4）邏輯性：首頁中項(xiàng)目之間與首頁中項(xiàng)目與病人情況之間的邏輯關(guān)系正確。如：出入院時(shí)間與實(shí)際住院天數(shù)；戶口地址省、市縣的邏輯關(guān)系正確；女性科室患者不能出現(xiàn)男性診斷等。

3 病案首頁填寫與質(zhì)量監(jiān)測方法

病案首頁作為各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)源，是醫(yī)療管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是各級主管部門評價(jià)醫(yī)療工作質(zhì)量、制定宏觀決策、實(shí)施經(jīng)費(fèi)撥付的重要依據(jù)。②③

隨著醫(yī)院信息化水平不斷提高，首頁中大部分?jǐn)?shù)據(jù)，都可以從醫(yī)院各信息系統(tǒng)中病人相應(yīng)電子病歷資料得到，需要醫(yī)師填寫的項(xiàng)目越來越少。傳統(tǒng)的首頁編輯模塊是將數(shù)據(jù)提取、校驗(yàn)規(guī)則控制，通過硬編碼的方式寫在模塊中。但醫(yī)院的信息系統(tǒng)是在不斷完善變化的，首頁編輯模塊也必須隨之變化，模塊修改工作量大，更變能力差，無法有效地監(jiān)管病歷首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

為了有效地對首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行全流程監(jiān)管，需要充分利用信息化手段，提高首頁數(shù)據(jù)在醫(yī)院各系統(tǒng)中的提取比例，做到數(shù)據(jù)的自動(dòng)提取加載，醫(yī)生診斷自動(dòng)編碼，建立首頁填寫項(xiàng)目規(guī)則庫，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師填寫的項(xiàng)目自動(dòng)監(jiān)測校驗(yàn)（圖1）。

3.1 診斷名稱自動(dòng)編碼

由于ICD-10編碼與名稱與臨床診斷名稱的目的不一致，導(dǎo)致它們之間沒有直接的對應(yīng)關(guān)系，目前只能在病案歸檔時(shí)，由編碼員對醫(yī)生的各種診斷名稱進(jìn)行編碼。編碼工作量大，極易造成編碼錯(cuò)誤。

建立ICD-10與臨床診斷名稱對照表，在編碼員編碼時(shí)建立了此科室醫(yī)師的臨床診斷名稱與標(biāo)準(zhǔn)ICD-10的對應(yīng)關(guān)系。首頁保存時(shí)，將對照關(guān)系保存到院內(nèi)診斷對照表中。當(dāng)系統(tǒng)創(chuàng)建病人病案首頁時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)院內(nèi)診斷名稱加載標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱（圖2）。

3.2 數(shù)據(jù)加載

醫(yī)生創(chuàng)建患者首頁時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)加載病人電子病歷中相應(yīng)項(xiàng)目到首頁中來。在加載的過程中還進(jìn)行代碼轉(zhuǎn)換與數(shù)據(jù)清洗，使自動(dòng)加載的數(shù)據(jù)符合首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)。由此必須完成以下工作：

（1）數(shù)據(jù)加載值域表： 在《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》中只規(guī)定每個(gè)項(xiàng)目的填寫的標(biāo)準(zhǔn)名稱，沒有規(guī)定需要填寫的值域代碼。但在醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)研究中心《住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)》中都需要保存值域代碼，方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。由于醫(yī)院系統(tǒng)與首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)不一致，必須建立值域代碼的對應(yīng)關(guān)系，此表保存了首頁中相應(yīng)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)值域代碼與值域代碼對照，如表1。

（2）數(shù)據(jù)加載視圖：建立患者基本情況與費(fèi)用、診斷與手麻記錄三個(gè)視圖，視圖中調(diào)用醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)表、數(shù)據(jù)加載值域表與臨床診斷名稱對照表。

（3）數(shù)據(jù)加載：在醫(yī)師創(chuàng)建患者病歷首頁時(shí)，首先初始化首頁中需要填寫的控件，利用數(shù)據(jù)加載值域表，為下拉或單選控件中的itms子項(xiàng)賦值。再運(yùn)行數(shù)據(jù)加載視圖，從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取、轉(zhuǎn)換，并根據(jù)SQL語句提供控件名，將數(shù)據(jù)加載到首頁編輯界面中。

3.3 規(guī)則校驗(yàn)

病案首頁校驗(yàn)規(guī)則比較復(fù)雜，隨著業(yè)務(wù)系統(tǒng)變化與精細(xì)化管理的要求，規(guī)則校驗(yàn)工作越來越復(fù)雜。在傳統(tǒng)的程序設(shè)計(jì)中將邏輯校驗(yàn)代碼與編輯界面設(shè)計(jì)在一個(gè)模塊中，系統(tǒng)維護(hù)工作量大，無法滿足管理上的需求。有些醫(yī)院只能借助專業(yè)的病案首頁質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，對終端末病歷首頁進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，由于沒有對醫(yī)師填寫首頁的源頭控制，病案質(zhì)量人員監(jiān)測工作量巨大，病案首頁質(zhì)量無法得到保障。

（1）數(shù)據(jù)一致性校驗(yàn)：是指首頁填寫的項(xiàng)目需要與患者相應(yīng)病歷資料一致，如：首頁中的姓名、結(jié)算方式等信息需要與病人主表保證一致。

規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K，利用數(shù)據(jù)加載視圖加載的數(shù)據(jù)，與首頁填寫的內(nèi)容進(jìn)行比較后提示醫(yī)師。

（2）取值范圍校驗(yàn)：是指首頁中的單選或下拉控件醫(yī)師選擇的值，與標(biāo)準(zhǔn)值域進(jìn)行比較?？梢栽谑醉撎顚懩K設(shè)計(jì)時(shí)將此類控件設(shè)置只讀屬性，也可以在規(guī)則校驗(yàn)?zāi)K中將此類控件值與數(shù)據(jù)加載值域表的記錄進(jìn)行比較。

（3）邏輯規(guī)則校驗(yàn)：是指首頁中填寫的項(xiàng)目不能違反既定邏輯規(guī)則，如：姓名不能為空、男性病人不能出現(xiàn)女性診斷、不能出現(xiàn)在女性科室等。由此需要在科室表、ICD-10與ICD-9字典表中維護(hù)男女性別標(biāo)志。

①建立邏輯規(guī)則校驗(yàn)表，并設(shè)計(jì)維護(hù)界面提供用戶隨時(shí)修改邏輯規(guī)則（表2）。

②邏輯規(guī)則測試：由于表中的邏輯規(guī)則校驗(yàn)記錄驗(yàn)證復(fù)雜，需要對每一條錄入的規(guī)則驗(yàn)證進(jìn)行測試。在邏輯規(guī)則校驗(yàn)維護(hù)界面中設(shè)計(jì)測試按鈕，系統(tǒng)提取表中的各字段組合SQL語句，生成測試記錄。錄入需要校驗(yàn)的住院號與暫存或提交類記錄，得到驗(yàn)證結(jié)果。

select to_char（rownum） || 行 主次診斷編碼開頭字母不包括V、W、X、Y as 提示，

case

when UPPER（SUBSTR（trim（疾病編碼）， 1，1）） not in （V， W， X， Y） then

通過

else

拒絕

end 驗(yàn)證

from （select DIAG_CODE2 as 疾病編碼 from 診斷表 where INPATIENT_NO=住院號） --準(zhǔn)備數(shù)據(jù)

③生成邏輯規(guī)則視圖：為了提高運(yùn)行效率，方便系統(tǒng)調(diào)用，在邏輯規(guī)則校驗(yàn)維護(hù)界面中設(shè)計(jì)視圖生成按鈕。利用union合并每一條記錄，濾掉驗(yàn)證通過記錄，生成帶有住院號與其他參數(shù)（暫存/提交）的邏輯規(guī)則校驗(yàn)視圖。

④規(guī)則驗(yàn)證：系統(tǒng)帶參調(diào)用規(guī)則驗(yàn)證的視圖，生成規(guī)則驗(yàn)證結(jié)果表。若結(jié)果表中有一條“拒絕”記錄，則禁止保存，直到醫(yī)師更正后才能保存（圖3）。

4 結(jié)論

通過引入開放可實(shí)時(shí)維護(hù)的數(shù)據(jù)加載字典表與邏輯規(guī)則校驗(yàn)表，建立相應(yīng)的首頁質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案首頁的質(zhì)量控制首頁數(shù)據(jù)加載數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)調(diào)整，邏輯規(guī)則控制靈活調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了對首頁生成到歸檔的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行全流程監(jiān)管。大大提高了病案首頁填報(bào)質(zhì)量，大大減輕了質(zhì)控人員的工作量。在此基礎(chǔ)上，在邏輯規(guī)則校驗(yàn)表中增加考核權(quán)重分值設(shè)置，就可以實(shí)現(xiàn)病歷首頁的自動(dòng)考評。

醫(yī)院質(zhì)量與患者安全始終是醫(yī)院發(fā)展的生命線，醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響著統(tǒng)計(jì)信息的有用性及真實(shí)性，直接關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益的評判。④

目前許多醫(yī)院利用PDCA循環(huán)法改善醫(yī)療質(zhì)量與安全，建立完善醫(yī)療質(zhì)量體系。利用此原理，將邏輯規(guī)則校驗(yàn)內(nèi)容擴(kuò)充到病人所有病歷資料即流程控制的規(guī)則校驗(yàn)，全程跟蹤自動(dòng)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量，建立以醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測規(guī)則庫為中心的醫(yī)療質(zhì)量考核平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的自動(dòng)考評，為促進(jìn)整體醫(yī)療水平提供保障。

注釋

① 王琪.病案首頁信息的重要性[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006（6）：F0003-F0003.

② 史新中，胡立洋.加強(qiáng)病案首頁信息填報(bào)的措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008.15（4）：375-376.

③ 周軍，劉勁紅，陳黎.影響病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的因素與對策[J].中國病案，2012.13（1）：18-19.

④ 劉琛璽，彭傳薇，李濤.數(shù)字化醫(yī)院條件下醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的意義[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008.15（1）：51-53.