慢性肝衰竭患者凝血、纖溶與抗凝指標(biāo)變化研究

李沛然 張樹永 蔡碩 洪煒 耿偉 申艷 楊寧 李妍 王晗

?

·臨床與基礎(chǔ)研究·

慢性肝衰竭患者凝血、纖溶與抗凝指標(biāo)變化研究

李沛然 張樹永 蔡碩 洪煒 耿偉 申艷 楊寧 李妍 王晗

目的 探討凝血功能、纖溶與抗凝實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)慢性肝衰竭患者診斷治療、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后的價(jià)值評(píng)估。方法 對(duì)我院2014年6月至2015年11月門診及住院176例慢性肝衰竭患者和152例慢性肝炎患者，采用凝固法和免疫比濁法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、FⅤ(凝血因子Ⅴ活性)、FⅦ(凝血因子Ⅶ活性)、FⅧ(凝血因子Ⅷ活性)、DD (D-二聚體)、PLT(血小板)、AT-Ⅲ(抗凝血酶Ⅲ)、PC(蛋白C)、PLG(纖溶酶原)等指標(biāo)。 結(jié)果 PT、APTT在肝衰竭與對(duì)照組相比顯著升高(P<0.001)，DD、VIII活性增高，而PTA、FⅤ、FⅦ、FIB、PLT、AT-Ⅲ、PC、PLG活性則顯著降低(P<0.001)。慢性肝衰竭患者PTA與FⅤ相關(guān)性最高(r=0.82)。DD在慢性肝衰竭有腦病組比無腦病組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PT、APTT、PTA、FⅤ、FIB、AT-Ⅲ、PC、PLG在有腦病組比無腦病組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 DD、APTT、FIB、FⅤ、FⅦ、PLT、AT-Ⅲ、PC、PLG水平對(duì)慢性肝衰竭具有很好的診斷價(jià)值。FⅤ可以作為慢性肝衰竭診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)。DD、PT、APTT、PTA、FⅤ、FIB、AT-Ⅲ、PC、PLG可以作為慢性肝衰竭是否并發(fā)肝性腦病的聯(lián)合指標(biāo)。

慢性肝衰竭；凝血功能；抗凝；纖溶

肝臟是合成凝血功能相關(guān)蛋白的主要場(chǎng)所，在凝血功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。肝衰竭指肝臟損害其功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)一系列臨床癥狀，危及生命。慢性肝衰竭的定義是在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)[1]。我國引起慢性肝衰竭的主要病因是肝炎病毒。

慢性肝衰竭患者肝功能明顯異常，是肝臟疾病的終末期階段，患者的凝血功能、抗凝及纖溶系統(tǒng)等存在明顯障礙。PTA≤40%是慢性肝衰竭診斷的主要實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)[1]。由于凝血系統(tǒng)的復(fù)雜性，凝血功能變化應(yīng)進(jìn)行綜合分析。肝性腦病是臨床上常見的一種神經(jīng)精神異常綜合征, 是慢性肝衰竭常見的并發(fā)癥及死亡原因之一[12]。慢性肝衰竭發(fā)生于許多嚴(yán)重的肝臟疾病過程中，病情比較嚴(yán)重，預(yù)后多不良，如果及早發(fā)現(xiàn)、及早治療或有治愈的可能，同時(shí)對(duì)于預(yù)后療效的檢測(cè)也可以對(duì)病癥進(jìn)行更有效的應(yīng)對(duì)。所以本研究想通過探討慢性肝衰竭患者凝血指標(biāo)、抗凝指標(biāo)和纖溶指標(biāo)變化特點(diǎn)，并對(duì)患者有無肝性腦病的凝血指標(biāo)進(jìn)行分析，為慢性肝衰竭的診斷治療、預(yù)后分析和判斷提供了更加早期、準(zhǔn)確和特異的指標(biāo)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

隨機(jī)選擇我院2014年6月至2015年11月門診及住院的慢性肝衰竭患者176例，入排標(biāo)準(zhǔn)為①血清TBil明顯升高>171 μmol/L。②出血傾向明顯PTA≤40%，并排除其他病因者。③有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)。診斷符合《肝衰竭診療指南(2012年版)》[2]。其中乙型肝炎患者153例，丙型肝炎患者23例，男154例，女22例，年齡28～65歲，平均年齡46.7±7.8歲。同時(shí)其中有肝性腦病的患者52例，無肝性腦病的患者124例。診斷符合《肝性腦病診斷治療專家共識(shí)(2009年版)》[12]。對(duì)照組152例，為同期我院慢性肝病住院患者，其中乙型肝炎患者122例，丙型肝炎患者30例，男134例，女18例，年齡20～45歲，平均年齡37.9±6.1歲。

二、檢測(cè)方法

全部受檢者分別用美國BD公司枸櫞酸鈉抗凝和EDTA-2K抗凝的真空采血管早晨空腹采集靜脈血3 mL，2 h內(nèi)檢測(cè)[8]。取血后1 h內(nèi)將枸櫞酸鈉抗凝管3 000 r/min離心15 min，分裝凍存于-70℃,用于檢測(cè)凝血指標(biāo)。采用日本SYSMEX CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)PT、PTA 、FIB 、APTT 、DD。采用日本SYSMEX CS-2000i全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)FⅤ、 FⅦ、FⅧ、 AT-Ⅲ、PC、PLG 。以上均使用SIMENS公司凝血試劑盒，PT、PTA、FIB、APTT、FⅤ、FⅦ、FⅧ采用凝固法，DD采用免疫比濁法，AT-Ⅲ、PC、PLG采用發(fā)色底物法。EDTA-2K抗凝的采血管用于檢測(cè)PLT，采用日本SYSMEX XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，使用原裝配套試劑。所有結(jié)果均在當(dāng)時(shí)室內(nèi)質(zhì)控下控后檢測(cè)。檢測(cè)人員均受過專業(yè)培訓(xùn)，整個(gè)過程嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、凝血、抗凝和纖溶指標(biāo)在慢性肝衰竭患者中的水平及異常率

PT、PTA、APTT、FⅤ、FⅦ、DD、PC、PLG的異常率均為100%，F(xiàn)IB、PLT、FⅧ的異常率分別為91%、64%、98%。

凝血系統(tǒng)的變化：PT、APTT在慢性肝衰竭組與對(duì)照組相比顯著升高(P<0.001)，F(xiàn)Ⅷ活性增高，而PTA、FⅤ、FⅦ、FIB、PLT則顯著降低(P<0.001)。(見表1)

抗凝系統(tǒng)的變化：AT-Ⅲ、PC在慢性肝衰竭組與對(duì)照組相比活性明顯降低(P<0.001)。異常率為100%和80%。(見表2)

纖溶系統(tǒng)的變化：DD在慢性肝衰竭組與對(duì)照組相比增高；PLG活性顯著降低(P<0.001)。異常率均為100%。(見表3)

二、慢性肝衰竭患者凝血、抗凝和纖溶指標(biāo)之間的相關(guān)性

APTT、FⅤ、FⅦ、AT-Ⅲ與PTA具有較好相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)(r)分別為-0.78，0.82和0.81、0.72；PTA與凝血因子中的FⅤ相關(guān)性最好，r為0.82；APTT與凝血因子中的FⅤ相關(guān)性最好，r為-0.53。(見表4)

三、各指標(biāo)與慢性肝衰竭并發(fā)肝性腦病的關(guān)系

在176例慢性肝衰竭患者中，有肝性腦病的有52例，無肝性腦病的有124例。DD在慢性肝衰竭有腦病組比無腦病組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PT、APTT、PTA、FⅤ、FIB、AT-Ⅲ、PC、PLG在有腦病組比無腦病組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。(見表5)

表1 慢性肝衰竭患者凝血系統(tǒng)指標(biāo)的水平及異常率(%)

注：★與對(duì)照組相比P<0.01，*與對(duì)照組相比P<0.001

表2 慢性肝衰竭患者抗凝系統(tǒng)指標(biāo)的水平及異常率(%)

注：*與對(duì)照組相比P<0.001

表3 慢性肝衰竭患者纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的水平及異常率(%)

注：★與對(duì)照組相比P<0.01，*與對(duì)照組相比P<0.001

表4 慢性肝衰竭各指標(biāo)之間的相關(guān)性(r)

注：Δ “無”表示相關(guān)系數(shù)<0.20

表5 凝血、抗凝和纖溶指標(biāo)在慢性肝衰竭有腦病組和無腦病組的比較(±s)

討 論

肝臟在維持凝血系統(tǒng)平衡中起著重要的作用。血漿中大部分凝血因子、生理性抗凝血因子以及纖維蛋白溶解因子都是在肝臟合成，同時(shí)肝臟還具有清除和滅活活化凝血因子功能。肝衰竭患者的凝血功能出現(xiàn)嚴(yán)重的障礙：凝血因子合成減少，消耗增加，并發(fā)纖溶亢進(jìn)，合成肝素酶能力減低造成循環(huán)抗凝物增多以及血小板減少等，都會(huì)不同程度的引起凝血功能的紊亂。

凝血指標(biāo)PT、APTT、FⅧ在慢性肝衰竭患者中出現(xiàn)不同程度的增高，而PTA、FⅤ、FⅦ、FIB、PLT則降低。PT、PTA是病毒性肝炎患者臨床分期指標(biāo)之一[2]。APTT延長多見于凝血因子和FIB缺乏。FⅧ活性明顯增高的原因尚不十分清楚，我們觀察到有12例肝衰竭患者FⅧ活性低于50%，臨床確診為肝病合并DIC，這可能是因?yàn)镈IC時(shí)FⅧ因子被大量消耗而致明顯減低。因此FⅧ活性降低可以作為肝病并發(fā)DIC的一個(gè)重要的鑒別指標(biāo)。FIB能在凝血酶的水解下形成纖維蛋白止血，也在PLT的凝集過程中起重要作用，PLT被激活聚集最后與纖維蛋白共同形成血栓[2]。當(dāng)肝臟嚴(yán)重受損、肝功能明顯下降時(shí)，血管內(nèi)凝血因子消耗與清除增加， FIB水平會(huì)降低[9]。慢性肝衰竭時(shí)導(dǎo)致了凝血因子的早期大量降低，特別是FⅤ和FⅦ降低最快[10]。有報(bào)道認(rèn)為, 因子FⅤ水平在肝臟功能失代償或嚴(yán)重肝病時(shí)才降低，因此測(cè)定FⅤ是判斷肝病患者預(yù)后的良好指標(biāo)[3]。本研究相關(guān)性分析表明，作為肝病最常用和最重要的凝血指標(biāo)PA、APTT在肝衰竭患者與FⅤ相關(guān)性最好，表明肝衰竭患者FⅤ與PA的改變最吻合，提示肝衰竭患者FⅤ與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)PA和APTT均具有最高的相關(guān)性，表明FⅤ可能是肝衰竭很好的診斷和預(yù)后指標(biāo)。FⅦ活性降低是由于肝細(xì)胞受損和破壞導(dǎo)致合成減少[11]。

AT-Ⅲ是血漿生理性抑制物中最重要的抗凝物質(zhì)，70%～80%凝血酶的滅活由其完成。本研究結(jié)果顯示，慢性肝衰竭時(shí)AT-Ⅲ水平降低，且隨著肝病的嚴(yán)重性增加其降低程度越明顯。PC屬于蛋白C系統(tǒng)，能滅活FⅤ和FⅧ[4]。有研究報(bào)道FⅤ在具有促凝作用的同時(shí)兼有抗凝作用[5-6]。也有研究顯示,由于FⅧ活性的升高和蛋白C活性的降低使其凝血機(jī)制失衡[7]?？鼓笜?biāo)的變化與慢性肝衰竭程度密切相關(guān)。

慢性肝衰竭時(shí)PLG活性明顯減低，DD明顯升高在肝衰竭中見于DIC等繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[8]。本研究顯示肝衰竭時(shí)PLG對(duì)照組相比明顯降低，DD與對(duì)照組相比明顯升高，表明患者體內(nèi)纖溶活性增高，或存在一種隱匿性的DIC過程,提示纖溶變化與肝臟功能變化密切相關(guān)。

肝性腦病是慢性肝衰竭患者常見而嚴(yán)重的臨床癥狀，其誘因和發(fā)病機(jī)理復(fù)雜多樣，在臨床上難以預(yù)測(cè)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，DD在慢性肝衰竭有腦病組比無腦病組明顯升高。表明高水平的DD對(duì)嚴(yán)重肝病并發(fā)腦病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。PT、APTT、PTA、FV、FIB、AT-Ⅲ、PC、PLG在有腦病組比無腦病組明顯降低，臨床可將這些指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，慢性肝衰竭患者的凝血、纖溶與抗凝各項(xiàng)指標(biāo)都在進(jìn)行復(fù)雜的變化，DD、APTT、FIB、FⅤ、FⅦ、PLT、AT-Ⅲ、PC、PLG水平對(duì)肝衰竭具有很好的診斷價(jià)值。FⅤ可以作為慢性肝衰竭診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)。DD對(duì)嚴(yán)重肝病并發(fā)腦病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床可以將PT、APTT、PTA、FⅤ、FIB、AT-Ⅲ、PC、PLG聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝性腦病患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合判斷。

[ 1 ] 王英杰. 肝衰竭：定義、診斷與治療.中華肝臟病雜志，2008，16：725-727.

[ 2 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南(2012版). 中華臨床感染病雜志，2012，5：321-327.

[ 3 ] 劉志國，毛遠(yuǎn)麗.凝血檢查在肝病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，31：710-712.

[ 4 ] Tripodi A, Primignani M, Lemma L, et al. Detection of the imbalance of procoagulant versus anticoagulant factors in cirrhosis by a simple laboratory method. Hepatology, 2010, 52: 249-255.

[ 5 ] LaBonte ML. Anticoagulant factor V: factors affecting the integration of novel scientific discoveries into the broader framework. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci, 2014, 47: 23-34.

[ 6 ] Cramer TJ, Griffin JH, Gale AJ. Factor V is an anticoagulant cofactor for activated protein C during inactivation of factor Va. Pathophysiol Haemost Thromb, 2010, 37: 17-23.

[ 7 ] 張冬磊，郝建宇，楊寧. 肝硬化纖溶和抗凝指標(biāo)變化及其與血清白蛋白相關(guān)性分析. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37：4-7.

[ 8 ] 陳靜，叢玉隆. 止凝血相關(guān)指標(biāo)在慢性乙型肝炎與肝硬化及肝衰竭中的變化趨勢(shì).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，38：128-130.

[ 9 ] 李良瑛，王娜，袁萍萍. 慢加急性肝衰竭患者凝血功能檢測(cè)及臨床意義.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14：363-364.

[10] Deicher SR. Interpretation of the internatianal normalised ratio in patients with liver disease. Lancet, 2002, 359: 47-48.

[11] 曾淑燕，張端偉，余展超. 口服華法林患者凝血因子Ⅶ活性的變化.血栓與止血學(xué)，2005，11：213-214.

[12] 肝性腦病診斷治療專家委員會(huì).肝性腦病診斷治療專家共識(shí).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2009，3：449-473.

(本文編輯：易玲)

100039 北京 解放軍三○二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，全軍感染病臨床實(shí)驗(yàn)診斷中心

2016-07-10)