社區(qū)慢病管理聯(lián)合家庭保健員在糖尿病防控中的作用探討

辛意

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.16.089

[摘要] 目的 社區(qū)慢病管理聯(lián)合家庭保健員對糖尿病患者的影響和作用。方法 選取2013年3月—2015年10月其家庭成員在該社區(qū)參加過家庭保健員培訓(xùn)的糖尿病患者60例作為觀察組，其家庭成員未參加過家庭保健員培訓(xùn)的糖尿病患者60例作為對照組，觀察組進行社區(qū)慢病管理聯(lián)合家庭保健員參與的綜合管理，對照組進行常規(guī)社區(qū)慢病管理。結(jié)果 問卷調(diào)查結(jié)果，觀察組患者對糖尿病相關(guān)防治知識掌握合格者與對照組患者不存在明顯差異，觀察組患者對糖尿病相關(guān)防治知識掌握優(yōu)秀者與對照組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在自我健康行為的管理方面（自測血糖、控制飲食和堅持鍛煉）的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組；經(jīng)綜合管理干預(yù)后的觀察組患者的各項軀體臨床指標(biāo)（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇）與對照組患者雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但都存在很好的下降趨勢。 結(jié)論 社區(qū)慢病管理聯(lián)合家庭保健員的模式，能夠進一步加強患者的依從性，改變自我管理的能力。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；健康教育；慢病管理

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）08（b）-0089-02

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性綜合性疾病，其疾病的演變和進展與患者的生活方式，有著緊密的關(guān)系[1]。糖尿病主要是由于人體胰腺分泌胰島素的功能失調(diào)或喪失胰島素分泌功能導(dǎo)致血糖異常所致。世界衛(wèi)生組織的糖尿病數(shù)據(jù)顯示：目前全世界至少已經(jīng)有1.8億多人患有糖尿病，到2030年糖尿病患者將上升到3.6億。因為生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、越來越緊張的生活節(jié)奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素，我國已成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一[2]。伴隨著醫(yī)療改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的推廣與應(yīng)用，目前社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的重要工作，集中在摸索一套高效、可操作、以推廣的慢性病的管理工作模式，其中糖尿病管理是重要的環(huán)節(jié)?！凹彝ケ＝T”，是指家庭成員中，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握了一定慢性病防治知識和技能，能夠承擔(dān)起家庭成員間的健康教育，健康生活方式指導(dǎo)，督促家庭成員改變不良生活方式，并能與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員相互聯(lián)絡(luò)、相互配合，起到溝通作用的家庭成員[3]。每一個家庭都是社會的細胞，也是亞健康狀態(tài)產(chǎn)生、發(fā)展的重要因素[4]。家庭作為社會的基本單位，可以為患者提供支持、服務(wù)、資源及其他形式的幫助[5]。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轄區(qū)范圍內(nèi)，實施以家庭為單位的健康管理模式，是將一個家庭作為單元和整體來實施健康管理，家庭保健員培養(yǎng)活動是一種新型的社會動員與社會服務(wù)方式，因此以家庭保健員聯(lián)合慢病管理防治糖尿病必然會有更高的效率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2015年10月其家庭成員在我社區(qū)參加過家庭保健員培訓(xùn)的糖尿病患者60例作為觀察組，其中男16例，女44例；平均年齡（56±14）；合并高血壓病12例；其家庭成員未參加過家庭保健員培訓(xùn)的糖尿病患者60例作為對照組，其中男23例，女37例；平均年齡（54±16），合并高血壓病16例。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 進行社區(qū)慢病管理聯(lián)合家庭保健員參與的綜合管理，對照組進行常規(guī)社區(qū)慢病規(guī)范管理。

1.2.2 家庭保健員培訓(xùn)方法 成立由全科醫(yī)師為主的全科健康管理團隊，以《北京市慢性病家庭防治知識300問》為依據(jù)，對家庭保健員進行健康培訓(xùn)，宣講糖尿病的基本知識，強調(diào)糖尿病患者日常飲食的注意事項，加強適量的體育鍛煉，注意日常的足部護理，糖尿病低血糖的預(yù)防與處理，囑咐家庭保健員在日常生活中對糖尿病患者的關(guān)懷，以及監(jiān)督糖尿病患者規(guī)律用藥、監(jiān)測血糖、控制飲食、加強運動，最終形成良好的生活習(xí)慣。培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考核合格頒發(fā)家庭保健員證書。

1.2.3 社區(qū)慢病管理 按照《社區(qū)糖尿病管理規(guī)范》的要求對糖尿病患者進行規(guī)范化管理及隨訪。每次隨訪要求強調(diào)糖尿病防治的基本知識，使患者了解規(guī)范管理的目的，提高參與自覺性；為糖尿病患者建立健康檔案，健康檔案包括患者的基本資料況（姓名、性別、出生日期、文化程度、家族史、過敏史、疾病史、手術(shù)史等）、生活方式（飲食、運動、煙酒等）以及體檢結(jié)果，對糖尿病發(fā)生的時間、病情過程及用藥情況等資料詳細記錄，并針對不同的患者制定個性化的治療方案，定期進行化驗檢查，每年要求至少4次面對面的隨訪及指導(dǎo)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

問卷調(diào)查收集糖尿病相關(guān)防治知識的掌握情況（滿分100分， 60分以上為合格，80分以上為優(yōu)秀）及自我行為管理改變，實驗室檢查收集軀體各項臨床指標(biāo)變化，包括空腹血糖、餐后2小時血糖、甘油三酯及總膽固醇。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計量資料組間比較方法選擇t檢驗，計數(shù)資料間比較方法為χ2檢驗。

2 結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果，觀察組患者對糖尿病相關(guān)防治知識掌握合格者與對照組患者不存在明顯差異，觀察組患者對糖尿病相關(guān)防治知識掌握優(yōu)秀者與對照組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在自我健康行為的管理方面（自測血糖、控制飲食和堅持鍛煉）的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；見表1。

經(jīng)綜合管理干預(yù)，觀察組患者的各項軀體臨床指標(biāo)（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇）與對照組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

調(diào)查問卷資料統(tǒng)計顯示，雖然兩組糖尿病防治知識達標(biāo)的患者人數(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是觀察組患者糖尿病防治知識優(yōu)秀者明顯多于對照組患者，且有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)今社會，人們獲取健康知識的渠道簡單方便，除去傳統(tǒng)的報紙書籍，電視的健康節(jié)目以及手機推送的健康知識等，均能獲得相關(guān)知識，再加上社區(qū)慢病管理對于知識再普及都起到積極的作用，因此在了解糖尿病相關(guān)知識方面未表現(xiàn)出明顯的差異。觀察組由于家庭保健員的參與，日常對家庭成員的宣教，使得糖尿病患者在糖尿病知識了解的廣度、深度及準(zhǔn)確性上都更進一步。

在定期監(jiān)測血糖、控制飲食和堅持鍛煉等自我管理行為方面，觀察組患者明顯優(yōu)于對照組患者，具有統(tǒng)計學(xué)意義，充分肯定了家庭保健員在日常行為習(xí)慣中的促進作用。在個人生活中，家庭占有十分重要的作用，長期共同生活的家人常常有很多相同的飲食、行為方式。家庭保健員是慢病患者的家庭成員，甚至很多保健員本身就是慢病患者，更是家人飲食起居的主要力量，以家庭保健員作為健康教育的傳播人和健康行為監(jiān)督人，家庭成員更容易接受，整個家庭的不良生活方式也更容易改正。

經(jīng)綜合管理干預(yù)后的觀察組患者的各項軀體臨床指標(biāo)（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇）與對照組患者雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但都存在很好的下降趨勢。由于樣本量偏小，而且家庭保健員的作用更多的體現(xiàn)在遠期，所以該次研究未能看到明顯的差異結(jié)果。隨著樣本量的增大，時間的推移，家庭保健員的作用將更加明顯。

由于糖尿病是一種慢性疾病，其管理也是一個長期的過程，需要花費大量的精力。健康教育在糖尿病防治工作中占有極其重要的比重，是維護人類健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來社區(qū)醫(yī)院開展慢病管理，對糖尿病的防治初見成效，但由于社區(qū)醫(yī)護人員的相對不足，慢性病的規(guī)范管理難以涉及到每一位患者。北京市開展社區(qū)慢性病防治過程中探索出了“家庭保健員”這一行之有效的社區(qū)慢病防治隊伍。糖尿病家庭保健員的培養(yǎng)，有效地彌補了現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量不足造成的糖尿病管理的缺陷。家庭保健員培養(yǎng)是以家庭為單位的健康管理模式，通過培訓(xùn)合格后的家庭保健員對糖尿病患者及其他家庭成員進行健康管理，達到治病防病的目的。通過家庭保健員的培養(yǎng)，增加了患者參與社區(qū)健康教育的主觀能動性，增強了患者的依從性和主動性，是促進社區(qū)健康教育的正能量[6]。充分發(fā)揮糖尿病家庭保健員的作用，將學(xué)到的知識應(yīng)用于家庭健康教育，指導(dǎo)家庭生活，引導(dǎo)家庭逐步建立起健康的生活方式，對預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量起著積極的作用。綜上所述，聯(lián)合家庭保健員的社區(qū)綜合管理，能夠進一步加強患者的依從性，改變自我管理的能力，對糖尿病的防控起著積極的作用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2016-05-21）