腹腔鏡和開腹直腸全系膜切除術(shù)在中下段直腸癌保肛治療中的效果比較

林文霖　許燕?！垷樅妗抢^煌　李志雄　潘國烽

福建省莆田市第一醫(yī)院胃腸外科,福建莆田351100

腹腔鏡和開腹直腸全系膜切除術(shù)在中下段直腸癌保肛治療中的效果比較

林文霖許燕常張煒烘吳繼煌李志雄潘國烽

福建省莆田市第一醫(yī)院胃腸外科,福建莆田351100

目的探討腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)在中下段直腸癌保肛治療中的安全性。方法回顧性對比分析莆田市第一醫(yī)院2010年6月～2016年1月同期開展的開腹中下段直腸癌全系膜切除的保肛病例與腹腔鏡中下直腸癌全系膜切除的保肛病例的臨床效果。全部病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為開腹組（361例)和腹腔鏡組（289例),比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后自主排尿時間、術(shù)后住院時間、平均淋巴結(jié)清除數(shù)目、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤長度、局部復(fù)發(fā)率、預(yù)防性回腸造瘺和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果開腹組與腹腔鏡組的手術(shù)時間[（143.8±14.9)min比（192.0±20.5)min]、出血量[（262.5±48.9)mL比（92.0±46.1)mL]、切口長度[（21.9±1.7)cm比（5.7±0.8)cm]、胃腸道恢復(fù)時間[（2.9±0.5)d比（1.5±0.5)d]、術(shù)后自主排尿時間[（10.0±1.2)d比（6.3±0.9)d],和術(shù)后住院時間[（15.4±1.3)d比（9.7±1.3)d]比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01)。兩組的平均淋巴結(jié)清除數(shù)目、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤長度、局部復(fù)發(fā)率、預(yù)防性回腸造瘺和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡直腸全系膜切除在中下段直腸癌保肛治療中安全、可行。

直腸癌;腹腔鏡;全直腸系膜切除術(shù);保肛治療

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤,手術(shù)治療為臨床主要的治療手段。1982年Heald提出的全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectum excision,TME)用于直腸癌根治術(shù),不僅可有效切除腫瘤,顯著降低局部復(fù)發(fā)率,而且能提高保肛率。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在歐美國家及國內(nèi)腔鏡開展發(fā)達(dá)的城市得到廣泛推廣[1-3]。課題組對比分析了莆田市第一醫(yī)院2010年6月～2016年1月胃腸腫瘤專業(yè)高年資醫(yī)師開腹中下段直腸癌全系膜切除保肛治療的病例,以及同期開展的腹腔鏡中下段直腸癌全系膜切除保肛的病例,以探討腹腔鏡全系膜切除術(shù)在中下段保肛治療中的安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇莆田市第一醫(yī)院2010年6月～2016年1月胃腸腫瘤專業(yè)高年資醫(yī)師開腹中下段直腸癌全系膜切除保肛治療的病例,以及腹腔鏡中下段直腸癌全系膜切除保肛的病例,按隨機(jī)數(shù)字表法分將全部患者分為兩組,361例采用傳統(tǒng)開腹直腸癌低位或超低位前切術(shù)（開腹組),其中男228例,女133例,年齡33～79歲,平均63歲；289例患者接受腹腔鏡直腸癌低位或超低位前切術(shù)（腹腔鏡組),其中男180例,女109例,年齡35～82歲,平均65歲。納入標(biāo)準(zhǔn):距齒狀線4～10 cm；TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①高位直腸癌（距齒狀線＞10 cm)或不能保肛的直腸癌（距齒狀線＜4 cm)；②盆腔MRI檢查提示腫瘤已侵犯周圍組織或器官；③有腸梗阻的表現(xiàn)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腹部嚴(yán)重粘連；⑤重度肥胖；⑥全身狀況不良,經(jīng)術(shù)前治療不能糾正者；⑦有嚴(yán)重心、肺、肝及腎疾患,不能耐受手術(shù)者。兩組病例在性別、年齡、腫瘤位置、病理類型和TNM分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有參與研究者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡組（行腹腔鏡直腸癌低位或超低位前切術(shù))患者氣管內(nèi)插管全身麻醉、改良膀胱截石位,腹部5個穿刺器套管,觀察孔置于臍部,左右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械,右下腹約麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置行12 mm戳孔作為主操作孔,左下腹約與右側(cè)對稱置5 mm戳孔安置器械。手術(shù)者站于患者右側(cè),助手位于患者左側(cè),扶鏡手位于手術(shù)者頭側(cè)。臍孔穿刺并建立氣腹,維持腹內(nèi)壓12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa),并放置10 mm套管針,放置鏡頭,并逐一置入戳卡。其操作步驟主要有游離乙狀結(jié)腸、游離直腸、消化道重建、必要時作回腸末段預(yù)防性造瘺。先探查腹膜腔轉(zhuǎn)移及種植情況,再切開左結(jié)腸旁溝Toldt線,左結(jié)腸后間隙內(nèi)游離乙狀結(jié)腸系膜外側(cè),向上切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜,斷脾結(jié)腸韌帶,游離結(jié)腸脾曲。切開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)腹膜,沿左結(jié)腸后間隙內(nèi)游離乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè),游離腸系膜下血管根部,清除其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織,用Hem-o-lok夾閉離斷,術(shù)中注意保護(hù)腎前筋膜完整性。沿直腸后方筋膜間隙“削蘋果”樣游離直腸后壁至肛提肌平面。沿Denonvillier筋膜前后葉之間游離直腸前壁,盆叢前直視下斷直腸雙側(cè)韌帶,游離直腸前壁及雙側(cè)壁至與后壁相平。術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢、直腸系膜完整性、精囊腺、前列腺、陰道后壁。裸化切緣,腫瘤下緣5cm斷直腸系膜,＞2 cm用Endo-GIA斷直腸。在下腹正中或右下腹（預(yù)造瘺處)作一5 cm小切口,取出近端腸段,切除腫瘤近端腸管10～15 cm,移去標(biāo)本,置入吻合器底釘座,返回腹腔。重建氣腹,經(jīng)肛門置入吻合器主體從閉合端一側(cè)穿出,行結(jié)腸、直腸低位或超低位吻合術(shù)。經(jīng)肛門置入硅膠肛管引流。低位前切術(shù)行閉合端另一側(cè)與吻合口的三角區(qū)3-0愛惜康可吸收線漿肌層荷包縫合加固一針。超低位前切術(shù)或吻合條件較差者行末段回腸預(yù)防性造瘺,造瘺點(diǎn)位于右下腹小切口。

1.2.2開腹組（傳統(tǒng)開腹直腸癌低位或超低位前切術(shù))

患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,膀胱截石位,臍下腹正中15～20 cm繞臍切口,按直腸癌低位或超低位前切術(shù)要求,其手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清除和手術(shù)順序同腹腔鏡根治手術(shù)。超低位前切術(shù)或吻合條件較差者行末段回腸預(yù)防性造瘺。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括病理類型、TNM分期、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后自主排尿時間、術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)清除數(shù)目、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤長度、環(huán)周切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、末段回腸預(yù)防性造瘺率和中轉(zhuǎn)開腹情況等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示,均值比較用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),兩組間比較,腹腔鏡組的手術(shù)時間長、出血量小、切口較短、胃腸道功能恢復(fù)時間短、術(shù)后自主排尿時間短和術(shù)后住院時間短（均P＜0.05)；兩組淋巴結(jié)清除數(shù)目、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

開腹組發(fā)生并發(fā)癥81例,發(fā)生率為22.44%,其中術(shù)后發(fā)生切口感染38例,粘連性腸梗阻25例,肺部感染10例,吻合口瘺3例,切口疝5例。環(huán)周切緣陽性7例,陽性率為1.94%。腹腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥55例,發(fā)生率為19.03%,其中發(fā)生術(shù)后肺部感染35例,吻合口廢用性狹窄15例,切口感染2例,吻合口瘺（未作預(yù)防性造瘺)2例,粘連性腸梗阻1例。環(huán)周切緣陽性5例,陽性率為1.73%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率與環(huán)周切緣陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.126,P＞0.05)。兩組手術(shù)死亡率均為0%。

2.3兩組術(shù)后生存比較

兩組隨訪時間3～63個月,平均45個月,615例獲得隨訪,35例失訪,隨訪率為94.62%（615/650)。生存545例,其中開腹組隨訪341例,生存281例,生存率為82.40%,局部復(fù)發(fā)10例,局部復(fù)發(fā)率2.93%；腹腔鏡組隨訪274例,生存229例,生存率為83.53%,局部復(fù)發(fā)7例,局部復(fù)發(fā)率2.55%。兩組術(shù)后生存率、局部復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

開腹組末段回腸預(yù)防性造瘺218例,造瘺率60.39%,腹腔鏡組末段回腸預(yù)防性造瘺180例,造瘺率62.28%。兩組術(shù)后末段回腸預(yù)防性造瘺率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

3　討論

直腸癌是一種富貴病,隨著我國人民生活水平的提高,飲食的西化,發(fā)現(xiàn)率和表現(xiàn)率的增加,直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,現(xiàn)已成為消化道最常見的惡性腫瘤之一。手術(shù)治療為臨床主要的治療手段,分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。70%直腸癌位于中下段,能否有效保肛是患者的迫切需求。TME的應(yīng)用推廣,能顯著降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率,提高生存率,為中下段直腸癌保肛治療提供理論依據(jù),提高保肛手術(shù)的成功率[4-9]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大,出血量多,術(shù)后并發(fā)癥多,無法滿足人們有效治療和提高生活質(zhì)量的需求。腹腔鏡技術(shù)的提高,配合術(shù)中遵循TME原則,在中下段直腸癌保肛治療中發(fā)揮重要作用。從目前報道看,已初步顯示出與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著腫瘤學(xué)切除和相同或更好的生存率[10-13]。

3.1術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較

通過對開腹中下段直腸癌全系膜切除的保肛病例與腹腔鏡中下段直腸癌全系膜切除的保肛病例進(jìn)行比較,兩組在性別、年齡、腫瘤位置、病理類型和TNM分期方面相近。腹腔鏡組的手術(shù)時間要明顯長于開腹手術(shù),是腹腔鏡手術(shù)有一個學(xué)習(xí)曲線周期,剛開始時不熟練、難度大等原因所導(dǎo)致的。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷開展,手術(shù)的時間就會逐步縮短。腹腔鏡組的出血量比傳統(tǒng)開腹組要明顯減少,腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、切口短的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)時間、自主排尿時間、術(shù)后住院時間要明顯短于傳統(tǒng)開腹組,這也是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。腹腔鏡具有放大作用,且能深入狹窄的盆腔,能夠更好地識別和保護(hù)盆腔神經(jīng)叢和骶前靜脈叢、輸尿管等重要臟器,使手術(shù)更加精細(xì),損傷更加減少,術(shù)后恢復(fù)更加順利。

表1　中下段直腸癌保肛治療開腹組與腹腔鏡組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（s)

表1　中下段直腸癌保肛治療開腹組與腹腔鏡組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（s)

組別例數(shù)手術(shù)時間（m i n )出血量（m L )切口長度（c m )胃腸道功能恢復(fù)時間（d )術(shù)后自主排尿時間（d )術(shù)后住院時間（d )淋巴結(jié)清除數(shù)目（個)遠(yuǎn)端切緣距腫瘤長度（c m )開腹組腹腔鏡組t值P值3 6 1 2 8 9 1 4 3 . 8 ± 1 4 . 9 1 9 2 . 0 ± 2 0 . 5 8 . 5 4 6＜0 . 0 1 2 6 2 . 5 ± 4 8 . 9 9 2 . 0 ± 4 6 . 1 1 1 . 3 5 4＜0 . 0 1 2 1 . 9 ± 1 . 7 5 . 7 ± 0 . 8 3 7 . 7 5 0＜0 . 0 1 2 . 9 ± 0 . 5 1 . 5 ± 0 . 5 9 . 1 9 0＜0 . 0 1 1 0 . 0 ± 1 . 2 6 . 3 ± 0 . 9 1 0 . 7 8 3＜0 . 0 1 1 5 . 4 ± 1 . 3 9 . 7 ± 1 . 3 1 3 . 5 0 1＜0 . 0 1 1 4 . 0 ± 1 . 8 1 5 . 0 ± 2 . 0 1 . 2 2 6＞0 . 0 5 1 4 . 0 ± 1 . 8 1 4 . 0 ± 1 . 8 0 . 1 8 3＞0 . 0 5

腹腔鏡組與開腹組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05),但是腹腔鏡組發(fā)生肺部感染和吻合口廢用性狹窄的病例數(shù)較多,而開腹組的切口感染及粘連性腸梗阻發(fā)生的病例數(shù)較多。

綜上所述,在一般條件相似的情況下,腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具備了出血量少、切口小、胃腸道恢復(fù)時間短、自主排尿時間短、術(shù)后住院時間縮短等優(yōu)勢。

3.2腫瘤的切除

腹腔鏡組與開腹組在平均淋巴結(jié)清除數(shù)目、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤長度、環(huán)周切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率都沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。由于腹腔鏡的放大作用,手術(shù)者對血管、神經(jīng)、筋膜層次的辨認(rèn)更加準(zhǔn)確。由于血管的脈絡(luò)化或骨骼化可以做到更加精細(xì),則淋巴結(jié)的清掃可以更加完整。由于筋膜層次的辨認(rèn)更加準(zhǔn)確,則環(huán)周切緣完整性更有保障。由于腹腔鏡可以深入盆腔,在傳統(tǒng)開腹手術(shù)難以暴露的地方,視野更加清晰,更能執(zhí)行TME原則,則腫瘤的下切端長度和局部復(fù)發(fā)率更有保障。本研究數(shù)據(jù)表明,腹腔鏡組與開腹組的切除范圍相同或更好,能達(dá)到傳統(tǒng)開腹根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),具有良好的腫瘤根治性和有效性。

3.3吻合和預(yù)防性回腸末端造瘺

兩組的吻合方法、預(yù)防性回腸末端造瘺率相似,吻合口瘺發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。兩組的吻合特點(diǎn)都是從遠(yuǎn)側(cè)閉合端一側(cè)正面穿出,行結(jié)腸、直腸低位或超低位吻合術(shù)。正面吻合可以消滅閉合端與吻合端中間的缺血區(qū),一側(cè)穿出可以消滅一側(cè)的三角區(qū),有利于降低吻合口瘺發(fā)生率。低位前切術(shù)行另一側(cè)閉合端三角區(qū)3-0愛惜康可吸收線漿肌層縫合加固一針。斷腫瘤前助手?jǐn)U張肛門至可容4～5指尖通過,給與稀碘伏水沖洗直腸。既可清潔直腸,有利吻合,也可給腫瘤定位,保證切緣陰性。吻合后經(jīng)肛門置入硅膠肛管位于吻合口上5～10 cm,既可通暢引流,又不增加吻合口張力。

末段回腸預(yù)防性造瘺術(shù)的指征為:吻合口距肛緣＜5 cm、高齡患者、營養(yǎng)差、伴發(fā)全身疾?。ㄈ缣悄虿?、術(shù)前行新輔助放化療[14-15]。造瘺點(diǎn)位于右下腹小切口。由于造瘺是暫時的,應(yīng)該簡單、易行,有利二次返納手術(shù)。選擇回腸末段造瘺具有上述優(yōu)點(diǎn)。通常把造瘺口四周肌層腹膜化,各縫一針,再與預(yù)造瘺回腸四周各縫一針預(yù)防回縮,最后切開回腸,用3-0愛惜康可吸收線行回腸全層與皮膚間斷或連續(xù)縫合。雖然術(shù)后護(hù)理開始階段有些困難,但經(jīng)過護(hù)理人員的認(rèn)真培訓(xùn)及合理飲食,多數(shù)患者還是能夠適應(yīng)的。經(jīng)過上述處理,本研究吻合口瘺開腹與腹腔鏡分別為0.83%與0.69%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。低于國內(nèi)外報道水平的3%～10.6%與2%～9.6%[16-19]。

課題組通過比較開腹中下段直腸癌全系膜切除保肛治療的病例,以及同期開展的腹腔鏡中下段直腸癌全系膜切除保肛的病例,雖不是前瞻性研究,但手術(shù)方式是由患者自己選擇的,且兩組病例在性別、年齡、腫瘤位置、病理類型和TNM分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。初步研究結(jié)果提示,腹腔鏡組的手術(shù)切除范圍、局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,還具有盆腔自主神經(jīng)良好保護(hù)、出血量少、切口短等微創(chuàng)優(yōu)勢。因此,腹腔鏡直腸全系膜切除在中下段直腸癌保肛治療中安全、可行。

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Comparative analysis of laparoscopic and open total mesorectal excision for the sphincter-saving operation on middle and lower section of colorectal cancer

LIN WenlinXU YanchangZHANG WeihongWU JihuangLI ZhixiongPAN Guofeng
Department of Gastrointestinal Surgery,Putian First Hospital,Fujian Province,Putian351100,China

Objective To probe the security of laparoscopic Total Mesorectal Excision(TME)for the sphincter-saving operation on middle and lower section of colorectal cancer.Methods The clinical effect on the cases who underwent TME for the sphincter-saving open surgery and laparoscopic surgery on middle and lower section of colorectal cancer in Putian First Hospital from June 2010 to January 2016 was retrospectively analyzed.The cases were randomly divided into open surgery group(n=361)and laparoscopic surgery group(n=289),and the time of operation,the blood loss,the length of incision,the recovery time of gastrointestinal tract,the self-urination time,hospital stays,the number of lymph nodes,the length of distal cut edge from the tumor,the local recurrence rate,the prophylactic ileum stoma rate and the postopration total complications rate of two groups were compared.Results There were significant differences in these indexes(P＜0.01);The time of operation on open surgery group and laparoscopic surgery group were(143.8± 14.9)min and(192.0±20.5)min,the blood loss were(262.5±48.9)mL and(92.0±46.1)mL,the length of incision were (21.9±1.7)cm and(5.7±0.8)cm,the recovery time of gastrointestinal tract were(2.9±0.5)days and(1.5±0.5)days,the self-urination time(10.0±1.2)days and(6.3±0.9)days,postoperation hospital stay were(15.4±1.3)days and(9.7±1.3) days.And there were no significant differences in the other indexes such as the number of lymph nodes(P＞0.05). Conclusion It is safe and feasible in the laparoscopic TME for the sphincter-saving operation on middle and lower section of colorectal cancer.

Rectal cancer;Laparoscopic surgery;TME;Sphincter-saving operation

R735.3

A

1673-7210(2016)06(b)-0101-04

福建省莆田市科技計劃項目[2013S04（6)]。

林文霖（1972.7-),男,副主任醫(yī)師,副教授；研究方向:微創(chuàng)外科、胃腸外科。

（2016-02-22本文編輯:趙魯楓)