咽部冷刺激聯(lián)合康復措施對腦出血后重度吞咽障礙的影響

楊　莉

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西榆林719000

咽部冷刺激聯(lián)合康復措施對腦出血后重度吞咽障礙的影響

楊莉

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西榆林719000

目的探討咽部冷刺激聯(lián)合康復措施對腦出血后重度吞咽障礙的影響情況。方法分析陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科2011年2月～2015年3月收治的腦出血患者200例的臨床資料,依據(jù)護理措施不同進行分組,分為常規(guī)護理組100例和咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組100例。觀察兩組腦出血患者護理前后吞咽功能障礙評分、洼田飲水試驗評級、格拉斯哥（GCS)評分和生活質量評分情況,觀察兩組腦出血患者臨床療效情況。結果兩組腦出血患者護理前吞咽功能障礙評分、洼田飲水試驗評級、GCS評分和生活質量評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05),護理后常規(guī)護理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組吞咽功能障礙評分和生活質量評分均高于護理前,洼田飲水試驗評級、GCS評分低于護理前。咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組護理后吞咽功能障礙評分和生活質量評分均高于常規(guī)護理組,洼田飲水試驗評級、GCS評分低于常規(guī)護理組,咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組臨床治療優(yōu)良率高于常規(guī)護理組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。結論咽部冷刺激聯(lián)合康復措施實施后能夠改善腦出血患者吞咽功能,提高患者護理質量和療效,值得臨床推廣應用。

咽部冷刺激曰康復措施曰腦出血曰重度吞咽障礙曰影響

腦出血是中老年常見性疾病和多發(fā)性疾病,腦出血常見的臨床表現(xiàn)是半身不遂或者語言障礙、吞咽功能障礙,嚴重者昏迷狀態(tài)。有資料顯示[1-2],有近一半的腦出血患者發(fā)生吞咽功能障礙,其原因主要是腦出血的血腫形成占位性效應,對舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)造成不同程度的損傷,真性球麻痹或者是雙側皮層腦干束發(fā)生損傷,造成假性球麻痹,促使患者的吞咽動作不能協(xié)調進行,引發(fā)患者飲水、進食困難,還可能誘發(fā)吸入性肺炎,嚴重者危及生命安全。針對腦出血后重度吞咽障礙有效地護理措施顯得尤為重要。有資料顯示[3],咽部冷刺激可以有效地刺激患者的咽部感受器,對于改善患者吞咽功能具有重要的意義。本研究通過對陜西省榆林市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”)神經(jīng)外科收治的腦出血患者臨床資料進行分析,擬探討咽部冷刺激聯(lián)合康復措施對腦出血后重度吞咽障礙的影響,現(xiàn)將結果報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院神經(jīng)外科2011年2月～2015年3月收治的腦出血患者200例的臨床資料進行分析,200例患者參照《各類腦血管疾病診斷要點》中關于急性腦出血的診斷標準進行確診[4],依據(jù)護理措施不同進行分組,常規(guī)護理組100例,其中男59例,女41例,年齡42～77歲,平均（56.7±11.8)歲,發(fā)病到處理時間4～14 h,平均（4.9±1.8)h,出血部位:丘腦出血34例,殼核出血31例,腦葉出血19例,小腦出血16例。咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組100例,其中男58例,女42例,年齡42～78歲,平均（57.2±12.0)歲,發(fā)病到處理時間5～13 h,平均（4.8±1.6)h,出血部位:丘腦出血35例,殼核出血30例,腦葉出血20例,小腦出血15例。納入標準:患者年齡范圍40～80歲,腦出血發(fā)病時間均小于24 h,發(fā)病前患者機體各項功能處于正常狀態(tài),患者意識清醒,可以和醫(yī)護人員進行交流。排除標準:①其他腦血管疾病患者；②腦出血發(fā)病大于24 h者,③患者合并有意識不清醒或者精神類疾病患者。本研究經(jīng)過我院道德倫理委員會批準進行,患者在知情同意的情況下參與本項調查。兩組腦出血患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

常規(guī)護理組腦出血患者采用實施常規(guī)護理,主要包括進食的干預、心理疏導等。

咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組,首先進行咽部冷刺激,采取床上坐位,用海綿棒蘸取2～8℃的冰水,用紗布將腦出血患者的舌尖拉住,然后采用海綿棒輕輕拍打患者的腭弓和咽喉部、前基底部,注意不能誘發(fā)患者的惡心反應。然后再采用海綿棒對患者的金津、玉液兩個穴位輕輕刺激,告知患者憑空吞咽數(shù)次,做咀嚼運動,進行伸舌頭和縮舌頭的練習,2次/d。

康復措施:①進行吞咽部位肌肉訓練,向患者耐心的解釋訓練的目的,舌體努力向前伸3 s,然后收回,再向前伸,反復進行10～15次,然后將舌尖抵住上腭,反復進行10～15次,舌尖分別抵住左右頰部,反復進行10次左右,分別咬緊左右磨牙10～15次,在下頜角前方探尋咬肌的收縮情況,進行咽部內收運動訓練,反復的鼓腮、吸吮10次,深呼吸5次,上述吞咽部位肌肉訓練2次/d。②進行進食訓練:準備一些容易吞咽的食物,食物要求密度比較均勻,不能太松散,不能在進入咽、食管時發(fā)生變形,不能在黏膜上停留?；颊咭３殖浞值姆潘蔂顟B(tài),采用鼻式呼吸,端坐位,微微前屈,頭轉到口腔內麻痹一側,首先空咽數(shù)次,將食物放在健側,每次3～5 mL為宜。③唇部訓練:主要是指導患者進行吹氣訓練和發(fā)聲訓練,吹氣訓練是采取一個吸管,將底端捏住,讓患者自行吹氣,反復地進行20次,發(fā)聲練習選擇一些爆破音的詞匯,讓患者誦讀,練習發(fā)音,保持患者唇部處于最佳的生理形態(tài)。

1.3觀察指標

1.3.1觀察兩組腦出血患者護理前后吞咽功能障礙評分情況評估方法[5-6]參照神經(jīng)功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表進行吞咽障礙評分:1分,腦出血患者僅僅適合基礎吞咽訓練,但是仍然不能經(jīng)口進食；2分,腦出血患者可以進行攝食訓練；3分,可以少許進食,但是需要靜脈營養(yǎng)；4分,可以經(jīng)口進食1～2種食物,有部分需要靜脈營養(yǎng)；5分,可以經(jīng)口進食3種食物,小部分需要靜脈營養(yǎng)；6分,可以經(jīng)口進食3種食物,不需要靜脈營養(yǎng)；7分,除了一些特別難咽的食物,可以經(jīng)口進食；8分,可以經(jīng)口飲食,但是仍然需要進行臨床觀察；9分,患者具有正常的飲食吞咽能力；10分,患者完全恢復正常飲食狀態(tài)。

1.3.2觀察兩組腦出血患者洼田飲水試驗評級情況[7-8]

腦出血患者采取坐位,讓患者飲下30 mL溫水,患者像平常一樣將溫水喝下,觀察患者飲水經(jīng)過情況,并且對患者的吞咽障礙進行評級:1級:患者可以順利的一口將水咽下,一般時間是5 s；2級:腦出血患者可以一次將30 mL溫水咽下,但是時間大于5 s或者需要兩次才能將水咽下,不會發(fā)生嗆咳；3級:腦出血患者可以一次將30 mL水咽下,偶然有嗆咳；4級:腦出血患者需要分兩次以上才能將水咽下,但是咽下水過程中有嗆咳發(fā)生；5級,腦出血患者在咽下水過程中屢屢發(fā)生嗆咳,全量30 mL咽下有一定的困難。

1.3.3兩組腦出血患者護理前后的格拉斯哥淵GCS冤評分和生活質量評分情況GCS評分即格拉斯哥昏迷指數(shù),主要是針對患者的睜眼反應、語言反應和運動反應進行評分,評分范圍0～15分,分數(shù)越高,患者昏迷指數(shù)越高[9]。生活質量評分對患者飲食、睡眠、情緒、日常生活、交際、生活興趣評分情況進行評價,總分100分,分數(shù)越高患者的生活質量越好[10]。

1.3.4兩組腦出血患者臨床療效情況結合洼田飲水試驗結果進行療效評價[11-12]。優(yōu):腦出血患者的攝食能力、吞咽能力恢復到正常狀態(tài),患者在飲水時沒有嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗結果為Ⅰ級；良:腦出血患者基本可以經(jīng)口進食,在飲水時偶然有嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗結果為Ⅱ級；可:腦出血患者可以部分經(jīng)口進食,在飲水時有嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗結果為Ⅲ級,或者通過治療之后患者洼田飲水試驗結果提高兩個級別；差:患者臨床表現(xiàn)無明顯變化,洼田飲水試驗結果為Ⅳ級。優(yōu)良率=（優(yōu)+良)/總例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫,針對腦出血患者計量資料通過均數(shù)±標準差（x依s)表示,采用t檢驗分析,計量資料通過百分構成比表示,采用卡方檢驗分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組腦出血患者護理前后吞咽功能障礙評分和洼田飲水試驗評級情況

兩組腦出血患者護理前吞咽功能障礙評分、洼田飲水試驗評級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05),護理后常規(guī)護理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組吞咽功能障礙評分高于護理前,洼田飲水試驗評級低于護理前,咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組護理后吞咽功能障礙評分高于常規(guī)護理組,洼田飲水試驗評級低于常規(guī)護理組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表1。

2.2兩組腦出血患者護理前后的GCS評分和生活質量評分情況

兩組腦出血患者護理前GCS評分和生活質量評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05),護理后常規(guī)護理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組生活質量評分均高于護理前,GCS評分低于護理前,咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組護理后生活質量評分高于常規(guī)護理組,GCS評分低于常規(guī)護理組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表2。

2.3兩組腦出血患者臨床療效情況

咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組臨床治療優(yōu)良率高于常規(guī)護理組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表3。

表1　兩組腦出血患者護理前后吞咽功能障礙評分和洼田飲水試驗評級情況（依s)

表1　兩組腦出血患者護理前后吞咽功能障礙評分和洼田飲水試驗評級情況（依s)

組別例數(shù)吞咽功能障礙評分（分)護理前護理后t值P值洼田飲水試驗評級（級)護理前護理后t值P值常規(guī)護理組咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組t值P值100 100 3.9±1.5 4.1±1.4 0.97＞0.05 6.8±2.1 8.5±1.4 6.74＜0.05 11.24 22.22＜0.05＜0.05 3.6±1.1 3.5±1.0 0.67＞0.05 2.3±0.8 2.2±0.7 0.94＜0.05 9.56 10.65＜0.05＜0.05

表2　兩組腦出血患者護理前后的格拉斯哥評分和生活質量評分情況（分,依s)

表2　兩組腦出血患者護理前后的格拉斯哥評分和生活質量評分情況（分,依s)

注:GCS評分:格拉斯哥昏迷指數(shù)

組別例數(shù)G C S評分護理前護理后t值P值生活質量評分護理前護理后t值P值常規(guī)護理組咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組t值P值1 0 0 1 0 0 1 2 . 4 ± 2 . 2 1 2 . 5 ± 2 . 4 0 . 3 1＞0 . 0 5 8 . 6 ± 1 . 9 6 . 8 ± 2 . 0 6 . 5 3＜0 . 0 5 1 3 . 0 7 1 8 . 2 5＜0 . 0 5＜0 . 0 5 6 6 . 8 ± 1 2 . 3 6 7 . 9 ± 1 3 . 0 0 . 6 1＞0 . 0 5 7 5 . 9 ± 1 3 . 6 8 8 . 7 ± 1 3 . 5 6 . 6 8＜0 . 0 5 4 . 9 6 1 1 . 1 0＜0 . 0 5＜0 . 0 5

表3　兩組腦出血患者臨床療效情況[n（%)]

3　討論

腦出血屬于臨床比較常見的危重癥,死亡率較高,因腦出血對于腦組織神經(jīng)有損傷,很可能并發(fā)吞咽功能障礙,重度吞咽功能障礙會對患者的免疫功能造成不良影響,不僅延長了患者的治療效果和時間,同時吞咽功能障礙會并發(fā)醫(yī)院感染,甚至可能危及生命安全[13-14]。

人體的吞咽過程主要可以分為3個階段:口階段、咽階段和食管階段,腦出血后發(fā)生的吞咽功能障礙主要是屬于口階段和咽階段異常,其臨床特點是大腦皮質病變,累及到腦部中央前回或者內囊神經(jīng)投射通路,從而誘發(fā)吞咽功能障礙[15-16]。另外腦出血后,血腫、水腫和手術會促使腦部皮質層受到破壞,進而對雙側神經(jīng)支配的咽喉部肌肉隨意運動造成影響,誘發(fā)口咽肌肉痙攣和吞咽活動不協(xié)調[17-18]。有資料顯示[19-20],腦島區(qū)在吞咽控制過程中發(fā)揮著重要的作用,其和吞咽相關的腦區(qū)之間有著密切的聯(lián)系。皮質延髓束的病變會造成上級中樞失去了對延髓中樞的抑制效果,這可能造成腦出血后發(fā)生吞咽功能障礙[21]。

本研究分析我院神經(jīng)外科腦出血患者200例的臨床資料,依據(jù)護理措施不同進行分組,常規(guī)護理組100例和咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組100例。結果表明,兩組腦出血患者護理前吞咽功能障礙評分、洼田飲水試驗評級、GCS評分和生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義,提示護理后兩組腦出血患者研究結果的差異具有一定的可比性,護理后常規(guī)護理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組吞咽功能障礙評分、生活質量評分均高于護理前,GCS評分、洼田飲水試驗評級低于護理前；咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組護理后吞咽功能障礙評分、生活質量評分均高于常規(guī)護理組,GCS評分和洼田飲水試驗評級低于常規(guī)護理組,提示咽部冷刺激可以加強患者吞咽之前感覺沖動信號的傳導,提高患者對于咽部運動啟動之前的敏感性,利于咽部運動的進行,另外還可以提高吞咽信號的反應效率,強化吞咽反射功能,促進患者吞咽功能的恢復。康復措施主要是進行吞咽功能訓練,可以有效地鍛煉舌肌、咀嚼肌、顳肌、喉部內收肌,提高吞咽過程中相應肌群的協(xié)調性,增強肌肉收縮能力,從而提高吞咽反射的靈敏度,避免誤吸的發(fā)生。另外咽部冷刺激聯(lián)合康復護理組臨床治療優(yōu)良率高于常規(guī)護理組,咽部冷刺激聯(lián)合康復措施實施后,具有很好的協(xié)同作用,對于改善患者的吞咽功能障礙有較高的治療效率。

綜上所述,咽部冷刺激聯(lián)合康復措施實施后能夠改善腦出血患者吞咽功能,提高患者護理質量和療效,值得臨床推廣應用。

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Influence of severe swallowing disorder after cerebral hemorrhage by cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures

YANG li
Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Yulin City,Shannxi Province,Yulin719000,China

Objective To approach influence of severe swallowing disorder after cerebral hemorrhage by cold pharyngeal stimulation compared with rehabilitation measures.Methods Clinical data of 200 cases of cerebral hemorrhage patients in Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Yulin City from Feburary 2011 to March 2015 were analyzed,which were divided into two groups by different nursing intervention:routine nursing group 100 cases and cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group 100 cases.The swallowing dysfunction score,kubota drinking water test ratings,GCS score and living quality score of two groups cerebral hemorrhage patients after nursing were detected,the clinical effects of two groups cerebral hemorrhage patients were detected.Results There were no difference of the swallowing dysfunction score,kubota drinking water test ratings,GCS score and living quality score of two groups cerebral hemorrhage patients before nursing(P＞0.05),the swallowing dysfunction score and living quality score of routine nursing group and cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group after nursing were higher than before nursing,kubota drinking water test ratings,GCS score were lower than before nursing,the swallowing dysfunction score and living quality score of cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group after nursing were higher than routine nursing group,kubota drinking water test ratings,GCS score were lower than routine nursing group,the clinical treatment total effective rate was higher than routine nursing group,the difference were statistical significance(P＜0.05).Conclusion The cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures after implement can improve swallowing function of cerebral hemorrhage patients,increase nursing quality and clinical effects,which is to be used.

Cold pharyngeal stimulation;Rehabilitation measures;Cerebral hemorrhage;Severe swallowing disorder; Influence

R722.15

A

1673-7210(2016)06(b)-0165-04

（2016-01-22本文編輯:趙魯楓)