預(yù)防頸動脈斑塊形成的血清三酰甘油控制目標(biāo)值的研究

趙麗娟　趙潤栓

1.北京天壇醫(yī)院內(nèi)科,北京100050；2.北京市健康管理促進(jìn)中心,北京102211

預(yù)防頸動脈斑塊形成的
血清三酰甘油控制目標(biāo)值的研究

趙麗娟1趙潤栓2

1.北京天壇醫(yī)院內(nèi)科,北京100050；2.北京市健康管理促進(jìn)中心,北京102211

目的探索預(yù)防頸動脈斑塊形成的血清三酰甘油的控制目標(biāo)值。方法收集2012年1月～2013年12月北京市健康管理促進(jìn)中心12 883例健康體檢資料,其中男性受檢者8773例,女性受檢者4110例。按照頸動脈超聲表現(xiàn),分為未見明顯異常組（n=7585)、內(nèi)中膜增厚組（n=886)、斑塊形成組（n=4412)三組。分析比較不同性別的各組患者血清三酰甘油的水平差異,推斷預(yù)防頸動脈斑塊形成的血清三酰甘油控制目標(biāo)值。結(jié)果男性受檢者中,頸動脈未見明顯異常組、內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組的三酰甘油水平分別為（1.92±1.67)、（1.93±1.24)、（2.03± 1.86)mmol/L；女性患者中,頸動脈未見明顯異常組、內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組的三酰甘油水平分別為（1.22± 0.82)、（1.37±0.76)、（1.44±0.81)mmol/L；無論男女,內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組三酰甘油水平與未見明顯異常組比較,差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01)；內(nèi)中膜增厚組男性受檢者三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；而女性受檢者內(nèi)中膜增厚組三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。結(jié)論男女不同頸動脈超聲表現(xiàn)者間三酰甘油水平各有差異。三酰甘油水平對頸動脈斑塊形成有一定影響。從預(yù)防頸動脈斑塊形成的角度,建議中國漢族男性的三酰甘油水平控制在＜1.93 mmol/L,女性控制在＜1.44 mmol/L。

頸動脈曰動脈粥樣硬化曰血管超聲曰血脂曰三酰甘油

動脈粥樣硬化及斑塊形成與心肌梗死、腦梗死等血管疾病存在密切聯(lián)系。頸動脈是聯(lián)系心臟與大腦的主要大血管,也是容易發(fā)生硬化與斑塊形成的主要血管之一,又因其解剖位置表淺,故作為反映全身動脈狀況的一個窗口,正越來越受到臨床醫(yī)生的重視。在導(dǎo)致動脈粥樣硬化及斑塊形成的諸多因素當(dāng)中,血脂異常是非常重要的一個原因[1],因此探索血脂異常與頸動脈斑塊形成之間的關(guān)系,并研究預(yù)防頸動脈斑塊形成的血脂的適宜水平,對心腦血管疾病的早期預(yù)防具有積極意義。本研究旨在從預(yù)防頸動脈斑塊形成的角度,研究血清三酰甘油（TG)水平的控制目標(biāo)值。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2012年1月～2013年12月在北京市健康管理促進(jìn)中心接受健康體檢的12 883例,所有參與者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT)增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標(biāo)志,且超聲能直接檢測,這已得到病理學(xué)的證實[2]。因此本研究對受檢人群進(jìn)行頸動脈超聲檢查,探測雙側(cè)頸動脈IMT,并檢測三酰甘油水平。

采用的超聲診斷儀器:飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為7.5～10 MHz。檢測者依次對雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉部、頸內(nèi)動脈進(jìn)行掃描。

分組標(biāo)準(zhǔn):局部IMT＞1.5 mm為斑塊形成,IMT 1.0～1.5 mm為增厚,IMT＜1.0 mm為正常[3]。按照頸動脈超聲表現(xiàn),將人群分為斑塊形成組、內(nèi)中膜增厚組、未見明顯異常組三組。

1.2.2質(zhì)量控制要求受檢者前1 d清淡飲食,禁止飲酒,晚十點以后禁止食水,第2天早晨抽空腹血,使用全自動生化分析儀檢測。所有超聲診斷醫(yī)師均接受過相關(guān)培訓(xùn),獲得相應(yīng)資質(zhì),數(shù)據(jù)的錄入、上傳工作均由專人完成。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（依s)表示,兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本情況

12883例受檢者中,男性受檢者8773例,占68.09%；女性4110例,占31.91%。平均年齡（48.82±8.63)歲,均為中國籍；漢族12 051例,占93.54%,少數(shù)民族832例,占6.46%；大專及以上文化程度11 493例,占 89.21%。斑塊形成組4412例,內(nèi)中膜增厚組886例、未見明顯異常組7585例,各組間男女年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

2.2不同頸動脈超聲表現(xiàn)組血清三酰甘油水平的比較情況

研究結(jié)果顯示,無論男女,各組血清三酰甘油水平組間總體比較,差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組的男性受檢者三酰甘油水平與未見明顯異常組比較,差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；內(nèi)中膜增厚組男性受檢者三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；內(nèi)中膜增厚組、斑塊形成組女性受檢者三酰甘油水平與未見明顯異常組比較,差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；內(nèi)中膜增厚組女性受檢者三酰甘油水平與斑塊形成組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。

表1　不同頸動脈超聲表現(xiàn)各組間三酰甘油水平比較（mmol/L,依s)

表1　不同頸動脈超聲表現(xiàn)各組間三酰甘油水平比較（mmol/L,依s)

注:與未見明顯異常組比較,*P＜0.01；與內(nèi)中膜增厚組比較,▲P＜0.01

組別例數(shù)男性（n = 8 7 7 3 )女性（n = 4 1 1 0 )未見明顯異常組內(nèi)中膜增厚組斑塊形成組F值P值7 5 8 5 8 8 6 4 4 1 2 1 . 9 2 ± 1 . 6 7 1 . 9 3 ± 1 . 2 4*2 . 0 3 ± 1 . 8 6*▲5 . 7 4＜0 . 0 1 1 . 2 2 ± 0 . 8 2 1 . 3 7 ± 0 . 7 6*1 . 4 4 ± 0 . 8 1*3 8 . 1 6＜0 . 0 1

3　討論

現(xiàn)階段,心腦血管疾病已成為全國重大公共衛(wèi)生問題。2010年中國心血管疾病報告顯示,中國心血管疾病患病人數(shù)高達(dá)2.3億例,已成為威脅居民生命健康的首位疾病[3]。因此,慢性病的防控形勢已刻不容緩。

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)。如果能夠早期檢測動脈狀況,對于明確病情,預(yù)防心腦血管疾病形成,指導(dǎo)治療,以及判斷預(yù)后都有重要的參考價值。但人體全身動脈系統(tǒng)是一個龐大的血管網(wǎng)絡(luò),現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備無法全部檢測,尤其是位于身體深部的動脈血管,仍缺乏簡便的、無創(chuàng)的檢測方法。頸部動脈連接著心臟和大腦兩個重要的臟器,是動脈粥樣硬化最容易累及的大血管之一[4]。因此,檢測頸動脈血管狀況可以預(yù)測腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。同時,頸動脈供給腦組織的血液可占到總需要血液的80%以上[5]。研究證實,腦梗死多伴有動脈粥樣硬化。據(jù)國外文獻(xiàn)報道,接近68%的缺血性腦血管疾病伴隨有頸動脈不同程度的粥樣硬化斑塊[6]。美國的研究認(rèn)為, 23%的缺血性腦血管病是因頸動脈病變而導(dǎo)致的[6]。

目前的超聲影像技術(shù)對頸動脈斑塊的判斷,已經(jīng)越來越接近病理學(xué)診斷[7]。在健康體檢中,也常把頸動脈超聲檢查列為常規(guī)檢查項目之一。研究顯示,當(dāng)頸動脈IMT增厚＞1.0 mm或有斑塊形成時,說明患者具有心肌梗死或腦血管疾病的發(fā)病危險[8]。同時也有研究證實,不等斑塊形成,即使表現(xiàn)為頸動脈IMT增厚時,也已存在大動脈僵硬度增加的結(jié)果,因此,發(fā)現(xiàn)頸動脈的早期改變將有助于對存在亞臨床血管病變的患者進(jìn)行早期預(yù)防與逆轉(zhuǎn)病情[9]。大量的臨床試驗表明,頸動脈IMT是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因素[10]。我國現(xiàn)有800余萬例腦血管病患者,其中約70%為缺血性腦卒中[11]。在導(dǎo)致缺血性腦卒中的諸多病因當(dāng)中,頸動脈粥樣硬化及斑塊形成與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展具有密切的關(guān)系,是腦梗死患者的獨(dú)立危險因素[12]。

頸動脈斑塊按照其容易脫落程度可以分為穩(wěn)定性斑塊、不穩(wěn)定性斑塊。有研究證實,兩種類型斑塊當(dāng)中,不穩(wěn)定性斑塊更容易在血液沖擊下發(fā)生破裂出血,局部形成血栓或脫落栓子,引發(fā)腦梗死[13]。近年來,學(xué)者從多方面研究了頸動脈斑塊形成的影響因素,并得出不少結(jié)論。關(guān)于血脂異常與頸動脈粥樣硬化之間的聯(lián)系,諸家報道不盡一致。金遠(yuǎn)志等[1]的研究認(rèn)為,低密度脂蛋白膽固醇是頸動脈斑塊形成的獨(dú)立危險因素,三酰甘油、總膽固醇水平增高是頸動脈斑塊形成的相關(guān)因素。呂芳等[14]的研究則認(rèn)為,頸動脈斑塊與血脂各指標(biāo)無明顯相關(guān)。黃淑平[15]的研究結(jié)果認(rèn)為,頸動脈粥樣斑塊形成的主要危險因素有高血壓發(fā)病率、糖代謝異常發(fā)生率、血脂異常及C-反應(yīng)蛋白濃度。肖濱[16]的研究發(fā)現(xiàn),頸動脈粥樣硬化斑塊組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B升高,與無斑塊對照組比較差異有顯著性,但三酰甘油無差異。但目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者都倡導(dǎo)積極控制好血脂。

臨床常進(jìn)行的血脂檢測項目包括:三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇,以及不同類型的載脂蛋白。其中三酰甘油是血液中各種脂蛋白所含三酰甘油之總和。臨床中大部分血清三酰甘油升高主要見于糖尿病和代謝綜合征。而且,臨床也發(fā)現(xiàn),三酰甘油水平的升高可以導(dǎo)致動脈硬化。眾所周知,高密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化的保護(hù)性因素,而低密度脂蛋白膽固醇則是動脈粥樣硬化的危險性因素。多數(shù)研究認(rèn)為,三酰甘油升高很可能是通過影響低密度脂蛋白膽固醇或高密度脂蛋白膽固醇的結(jié)構(gòu),而導(dǎo)致動脈粥樣硬化[17-19]。因此,將三酰甘油水平控制在一定安全范圍,將有助于保持高密度脂蛋白膽固醇的正常結(jié)構(gòu),從而發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化的生理功能。

《中國成人血脂異常防治指南》制訂聯(lián)合委員會曾于2007年將三酰甘油＜1.7 mmol/L定義為中國人群三酰甘油的合適水平[17],同時該合適范圍也未明確不同性別采用同樣的合適范圍是否合理。2011年發(fā)布的歐洲《血脂異常管理指南》中,取消了“血脂合適范圍”的描述[20],強(qiáng)調(diào)根據(jù)慢性心血管疾病發(fā)病的綜合危險大小來決定干預(yù)血脂水平的強(qiáng)度。中國大多數(shù)學(xué)者雖然認(rèn)可歐洲《血脂異常管理指南》的建議,但國家衛(wèi)計委始終未有新版的《中國成人血脂異常防治指南》面世。筆者的觀點是,《指南》面向的對象是所有的中國成人,歐洲《血脂異常管理指南》不可照搬。但2007年的《指南》采用“合適范圍”的說法是有些不合適。因為漢語字面的“合適”二字具有較為鮮明的褒義,含有“安全”“提倡”“鼓勵”“允許”等內(nèi)涵,且具有較強(qiáng)的導(dǎo)向性。對于大多數(shù)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士來說,容易機(jī)械地采用該標(biāo)準(zhǔn)來評價自己的血脂水平,而忽略心腦血管其他危險因素,從而可能對疾病風(fēng)險預(yù)測過低或過高[21]。因此,“合適水平”的說法便顯得不合適了。

本研究是基于大樣本的前提下,從預(yù)防頸動脈粥樣硬化斑塊形成,進(jìn)而預(yù)防動脈硬化的角度,分性別探討三酰甘油的控制目標(biāo)值?！翱刂颇繕?biāo)值”與《中國成人血脂異常防治指南》中“合適范圍”的提法相比,從兩方面體現(xiàn)出其科學(xué)性。第一方面是,分男女分別探討了三酰甘油的控制目標(biāo)值；二是本研究有具體而明確的研究角度。從本研究的結(jié)果來看,無論男女,不同頸動脈超聲表現(xiàn)組之間,三酰甘油的水平是有差別的。進(jìn)一步研究顯示,男女性患者未見明顯異常組與內(nèi)中膜增厚、斑塊形成組三組之間,三酰甘油水平均具有極顯著性差異。進(jìn)一步分析看出,男性內(nèi)中膜增厚組三酰甘油水平為（1.93±1.24)mmol/L,斑塊形成組三酰甘油水平為（2.03±1.86)mmol/L,兩組水平具有極顯著性差異；而女性內(nèi)中膜增厚組三酰甘油均值水平為（1.37±0.76)mmol/L,斑塊形成組三酰甘油均值水平為（1.44±0.81)mmol/L,兩組水平無顯著性差異。提示男性在頸動脈內(nèi)中膜增厚與斑塊形成的三酰甘油水平方面是一種“質(zhì)”的變化,而女性這種變化卻不鮮明。這對研究三酰甘油的控制目標(biāo)值是有指導(dǎo)性價值的。在男性,頸動脈內(nèi)中膜增厚組的三酰甘油水平與斑塊形成組的三酰甘油水平具有顯著性差異,斑塊形成重在預(yù)防,所以男性三酰甘油水平應(yīng)小于1.93 mmol/L,這樣就能夠避免男性對斑塊形成風(fēng)險重視程度不夠的現(xiàn)象,這在統(tǒng)計學(xué)上叫做減少犯第二類錯誤（即假陰性率)的概率。而在女性,內(nèi)中膜增厚組的三酰甘油水平與斑塊形成組的三酰甘油水平是無顯著性差異的,所以女性三酰甘油水平應(yīng)小于1.44mmol/L,這樣能夠避免女性對頸動脈斑塊形成風(fēng)險過度重視的情形,這在統(tǒng)計學(xué)上叫做減少犯第一類錯誤（即假陽性率)的概率。

由此看來,如果按照三酰甘油水平＜1.7 mmol/L的“合適”范圍來判斷血脂異常風(fēng)險的話,會有不少男性會過高估算心血管疾病風(fēng)險,而會有很多女性則會對風(fēng)險重視程度不夠。并且,此標(biāo)準(zhǔn)是1997年中國《血脂異常防治建議》的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)時國人的生活水平與現(xiàn)今水平顯然不可同日而語,而三酰甘油水平受飲食因素的影響較大,因此,該標(biāo)準(zhǔn)的確應(yīng)該考慮修正。根據(jù)本研究結(jié)果,筆者認(rèn)為,本著預(yù)防頸動脈斑塊形成的原則,男性的三酰甘油水平應(yīng)＜1.93 mmol/L,女性的三酰甘油水平應(yīng)＜1.44 mmol/L,這個水平應(yīng)該是較為科學(xué)的。

動脈硬化、斑塊形成應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防,因為臨床發(fā)現(xiàn),當(dāng)頸動脈已經(jīng)硬化,粥樣斑塊已經(jīng)形成,即使控制血脂至較低水平,也很難使斑塊減輕或消除[22-25]。因此,健康管理要求從生活方式上治理導(dǎo)致慢性病的因素,包括飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、心理干預(yù)、作息干預(yù)、健康理念的培養(yǎng)、健康生活方式的養(yǎng)成、良好習(xí)慣的建立等等。只有從生活方式的源頭上治理,才可能避免慢性病的發(fā)生,延緩慢性病的發(fā)展,避免出現(xiàn)動脈粥樣硬化及斑塊形成,從而避免心腦血管疾病的發(fā)生。2015年12月30日,國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015年版)》,提出了現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)居民應(yīng)該具備的基本健康知識和理念、健康生活方式與行為、健康基本技能。其中基本技能篇就提到了關(guān)注健康信息,能夠獲取、理解、甄別、應(yīng)用健康信息?，F(xiàn)今人們健康體檢的意識已經(jīng)得有了很大的提高,但對于體檢結(jié)果的關(guān)注度與根據(jù)體檢結(jié)果變革自己不健康的生活行為方面仍然做得不夠。很多人依然沒有采取有效的血脂控制手段,沒有建立起一種科學(xué)合理的生活方式。如果從三酰甘油控制的角度規(guī)定一個控制目標(biāo)值,并督促定期體檢,監(jiān)測三酰甘油水平,或許有助于動脈粥樣硬化和頸動脈斑塊形成的預(yù)防與控制。

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Research on the prevention of the target value of serum TG to control the formation of carotid plaque

ZHAO Lijuan1ZHAO Runshuan2
1.Department of Internal Medicine,Beijing Tiantan Hospital,Beijing100050,China;2.Beijing City Health Management Promotion Center,Beijing102211,China

Objective To explore the control target value of serum triglyceride(TG)for prevent the formation of carotid plaque(TG).Methods From January 2012 to December 2013,physical examination data of 12 883 cases in Beijing City Health Management Promotion Center were collected,including 8773 male subjects,4110 female subjects.They were divided into three groups according to carotid artery ultrasound:no obvious abnormal of carotid artery group(n= 7585),intima-media thickness group(n=886),and carotid plaque group(n=4412).The variance between the difference level of serum TG in male and female subjects was analyzed and compared,and the control target of TG value for preventing carotid artery plaque formation was concluded.Results Among the male subjects,TG levels of the no obvious abnormal of carotid artery group,intima-media thickness group,and carotid plaque group were(1.92±1.67),(1.93± 1.24),(2.03±1.86)mmol/L respectively;among the female subjects,TG levels of the no obvious abnormal of carotid artery group,intima-media thickness group,and carotid plaque group were(1.22±0.82),(1.37±0.76),(1.44±0.81)mmol/L respectively.TG levels both male or female subjects in intima-media thickness group and carotid plaque group were significantly higher than that of the no obvious abnormal of carotid artery group,the differences were statistically significant(P＜0.01);TG levels of male subjects between the intima-media thickness group and carotid plaque group had statistically significant difference(P＜0.01);while there has no statistically significant difference in the female subjects between the intima-media thickness group and carotid plaque group(P＞0.05).Conclusion Male and female subjects with different carotid artery ultrasound performance have different level of TG.The level of TG is positively correlated with carotid plaque.In terms of the prevention of carotid artery plaque formation,suggested that the control objectives of TG for Chinese Han male is less than 1.93 mmol/L,for Chinese Han female is less than 1.44 mmol/L.

Carotid artery;Atherosclerosis;Vascular Ultrasonography;Blood lipid;Triglyceride

R743

A

1673-7210(2016)06(b)-0058-04

趙潤栓（1975-),男,副主任醫(yī)師；研究方向:慢性病健康管理。