53例內鏡下胃造瘺術后并發(fā)癥情況及防治的回顧性分析

譚 濤，葉曉芬，任 萌，徐發(fā)瑩

(1.武警浙江總隊杭州醫(yī)院，浙江 杭州 310051；2.杭州醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

53例內鏡下胃造瘺術后并發(fā)癥情況及防治的回顧性分析

譚 濤1，葉曉芬1，任 萌1，徐發(fā)瑩2@

(1.武警浙江總隊杭州醫(yī)院，浙江 杭州 310051；2.杭州醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

目的：總結分析胃造瘺術的并發(fā)癥發(fā)生情況，為提高手術成功率、減少術后并發(fā)癥提供實證依據(jù)。方法回顧性分析53例胃造瘺手術術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及處理方法。結果53例均順利完成胃造瘺手術，其中26例患者術后出現(xiàn)感染、造瘺管堵塞、斷裂等并發(fā)癥，經及時處理均取得較好的臨床效果。結論盡管胃造瘺術是一項簡單、安全的手術方法，但術后仍有部分患者發(fā)生術后并發(fā)癥。臨床醫(yī)生需充分做好術前評估，加強術后觀察，同時對護理人員和家屬進行正確的宣教，從而提高手術成功率，減少并發(fā)癥。

胃造瘺術；并發(fā)癥；防治措施

經皮內鏡下胃造瘺術(Percutaneous Endoscople Gastrostomy ,PEG)是指在胃鏡指導下，經過腹部皮膚穿刺引導放置胃造瘺管，進而進行胃腸營養(yǎng)，提高不能經口進食患者生活質量的一種手術。此手術方法由Gauderer等于1980年率先開展并應用于臨床[1]，由于操作相對簡單，較傳統(tǒng)外科胃造瘺術對患者創(chuàng)傷小，臨床應用范圍不斷擴大，已成為長期腸內營養(yǎng)首選的治療方法。盡管目前胃造瘺術已比較成熟，但在臨床實踐中仍有部分患者術后發(fā)生并發(fā)癥，嚴重影響患者的治療效果和生活質量。為有效減少胃造瘺術后并發(fā)癥的發(fā)生，探討并發(fā)癥的有效防治措施，本文對53例胃造瘺術后并發(fā)癥發(fā)生情況及防治進行回顧性分析。

1 對象

2009年3月至2013年9月，在武警浙江總隊杭州醫(yī)院康復科和腫瘤科住院治療，因無法經口進食而施行經皮內鏡下胃造瘺術進行胃腸營養(yǎng)的患者，共53例。其中男35例，女18例；年齡18～76歲，中位年齡63歲。

2 胃造瘺術

2.1 手術器械

胃鏡(奧林巴斯JIFQ260)，胃造瘺管(復爾凱CH18)，圈套器(奧林巴斯230)，普通小手術包。

2.2 手術過程

意識清晰者予以局部麻醉，意識存在障礙者請麻醉師予以靜脈麻醉。先行常規(guī)胃鏡檢查，檢查無禁忌情況下通過腹壁透光點確定穿刺部位，進行胃造瘺手術。術后禁食24h，常規(guī)應用抗生素、制酸劑、止血治療3天，24h后逐步通過造瘺管飲食，每日瘺口局部常規(guī)消毒換藥，觀察術口情況，竇道形成后隨訪2年，統(tǒng)計術后并發(fā)癥情況。

3 術后并發(fā)癥情況

53例患者均順利完成經皮內鏡下胃造瘺術進行胃腸營養(yǎng)，但先后有26例發(fā)生術后并發(fā)癥，發(fā)生率49.06%。各類并發(fā)癥的具體情況見表1。

表1 26例經皮內鏡下胃造瘺術術后并發(fā)癥分布

4 并發(fā)癥防治與分析

從表1可見，本組53例經皮內鏡下胃造瘺術術后26例并發(fā)癥，主要為術口感染、瘺管滑脫、肉芽組織增生、瘺管破裂或斷裂等。發(fā)生并發(fā)癥的患者年齡多在42歲及以上。26例皮內鏡下胃造瘺術術后并發(fā)癥，經積極有效的針對性防治，取得了較好的臨床效果。

4.1 瘺口局部感染

本組術后瘺口局部感染共出現(xiàn)8例(30.77%)。絕大部分感染出現(xiàn)在術后1～3天，屬急性并發(fā)癥。分析原因，本組大部分患者基礎疾病為腦外傷、腦血管意外，長期住院臥床，多為氣管切開狀態(tài)，且均有ICU住院史，有不同程度呼吸道感染存在，口咽部分泌物較多，瘺管通過口咽部時極易攜帶病菌至術口，所以感染發(fā)生率較高。7例輕癥感染者予以留取分泌物查找陽性菌，加強局部換藥并應用磺胺嘧啶銀乳膏[2]，靜脈應用廣譜抗生素，1周內局部感染均得以控制、痊愈；另1例形成膿腫者，予以外科取出造瘺管，行局部膿腔引流。預防措施：術前半小時至1小時預防性應用抗生素(廣譜三代頭孢抗生素首選)[3]，術后繼續(xù)應用抗生素治療3～7天，每日觀察術后情況，如有無發(fā)熱、局部有無紅腫、皮下有無波動感，及時復查血常規(guī)、CRP等炎癥指標，術口每日常規(guī)消毒換藥，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。通過實施以上措施后瘺口感染情況有明顯減少。

4.2 創(chuàng)口出血

由于經皮胃造瘺術術口較小，以切開表皮、皮下組織鈍性分離為主，出血較少，部分穿刺針穿刺時或切開表皮切口較深時如觸及粗大血管，可出現(xiàn)局部滲血較多，發(fā)生率比較少。本組僅發(fā)生1例術后即刻創(chuàng)口出血(占比3.85%)，主要原因是未采取鈍性分離。創(chuàng)口出血發(fā)生后，予以止血藥，局部加壓后2日內緩解。因此，為避免觸及粗大血管，術中需仔細觀察透光區(qū)域，另外對于腹壁較厚不易觀察者應切開表皮，肌肉組織以鈍性分離，避免開口過大。

4.3 造瘺管滑脫

本組1例在術后半年左右發(fā)生造瘺管滑脫(占比3.85%)，造瘺管脫出時竇道已形成，立即予以放置無菌導尿管避免竇道閉塞，然后安排重新置管。一般情況下造瘺管滑脫多因患者牽拉所致，本組病例為劇烈咳嗽時脫出。為預防此類情況，需告知家屬加強監(jiān)護，如發(fā)生劇烈咳嗽、打噴嚏等導致腹壓增高時需自體外稍加固定，或不喂食時以腹帶包扎。如造瘺管滑脫發(fā)生在早期(術后1周內)屬嚴重并發(fā)癥，需立即進行手術干預治療。

4.4 固定器植入綜合征

又稱包埋綜合征，指由于過度牽引導致造瘺管頭端胃腔內墊片從胃腔內移行至胃壁內或腹壁內。一般情況下墊片從嵌入到形成組織包埋需要數(shù)月時間，屬慢性并發(fā)癥，本組2例發(fā)生術后固定器植入(占比7.70%)。1例發(fā)生在術后1年，1例發(fā)生在術后2年左右，發(fā)生后只能通過外科手術處理，并在其他位置重新外科手術造瘺。固定器植入綜合征是胃造瘺術的嚴重并發(fā)癥，為避免造瘺管蘑菇頭嵌入腹壁，應在術后竇道形成時(一般是1周左右)，及時放松瘺管固定裝置，以恰好附著在竇道兩端為宜。日常應每日檢查瘺管松緊度，并通過左右旋轉及內外進出確定活動度，一旦發(fā)現(xiàn)活動度不佳、管道阻塞、腹痛、管周分泌物等情況，應及時通過CT、內窺鏡檢查明確，并進行相應處理。

4.5 管腔阻塞

多因喂食后瘺管未能及時沖洗干凈，護理不當所致，發(fā)生時間可能也不盡相同，本組1例在術后半年左右發(fā)生管腔阻塞(占比3.85%)，通過反復沖洗、灌注蛋白水解酶等方法無法疏通，予以重新置管。另外有報道可通過導絲(導絲的長度不應超過通過腹壁的PEG管長度)疏通[4]，考慮容易損傷胃腔，本組1例管腔阻塞未采取此方法疏通。因此，為預防管腔阻塞，應對護理人員進行瘺管護理培訓，減少人為因素造成瘺管阻塞。

4.6 局部肉芽組織增生

肉芽生長主要是胃內容物從造瘺口滲出或造瘺管固定過松反復摩擦周邊組織，長期刺激造瘺口所致。本組共有4例在術后3個月至1年發(fā)生局部肉芽組織增生(占比15.38%)，發(fā)生后我們采取10%氯化鈉加地塞米松局部濕敷方法[5]，3～5天均取得良好效果，肉芽組織萎縮消退。因此，為預防局部肉芽組織增生，日常護理中要注意保持造瘺口清潔干燥；幫助患者翻身時動作要輕柔，注意保護管道不被拉扯，減少管道刺激瘺口變大或使?jié)B液從管口旁滲出；每次從胃造瘺管注食時不宜太多、太快。

4.7 瘺管破裂或斷裂

在本組共發(fā)生9例瘺管破裂，雖然占比最高(34.62%)，但9例均因瘺管應用時間過長(均在1年以上)老化所致，破裂處多為體外接喂食器械處，管身及與蘑菇頭銜接處均無斷裂，如管身仍較長適當剪去破裂部分繼續(xù)使用，如管身較短則更換處理。

5 討論

本組53例內鏡下胃造瘺術后發(fā)生26例并發(fā)癥表明，雖然經過多年臨床實踐及改良，胃造瘺術已經成為臨床中一項十分成熟的操作技術，為不能進食的患者提高生活質量、改善營養(yǎng)狀態(tài)、提高原發(fā)疾病治療效果提供重要的幫助，但臨床實際操作中仍有較多并發(fā)癥出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥將嚴重影響造瘺管的正常使用，部分嚴重并發(fā)癥甚至可對患者造成嚴重的創(chuàng)傷。分析本組26例并發(fā)癥的原因，多與患者的基礎疾病、身體狀態(tài)及護理人員的工作是否到位、仔細有著重要相關性。另據(jù)有關文獻報道，胃造瘺術后的并發(fā)癥，除本組瘺口局部感染、創(chuàng)口出血、造瘺管滑脫、固定器植入綜合征、管腔阻塞、局部肉芽組織增生和瘺管破裂或斷裂等7種外，還可有造瘺管漏、氣腹、腹脹、嘔吐、壞死性筋膜炎、腹膜炎、消化道梗阻、腫瘤隨管道種植、轉移等其他并發(fā)癥發(fā)生[6]，其預防和處理，均以充分做好術前評估及術前準備，術后仔細觀察病情變化及時作出針對性處理為主。因此，預防胃造瘺術后并發(fā)癥的發(fā)生，除了要求醫(yī)務人員在術前對患者病史及近期病情有詳細認識，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行評估并作出預防措施外，術后對家屬及其他護理人員的護理宣教也十分重要，因為除少數(shù)并發(fā)癥在手術過程中發(fā)生，其余大部分均是在長期的使用過程中出現(xiàn)的。尤其是類似本組患者，年齡多在42歲以上，由于患者的日常護理多由非醫(yī)護人員的家屬進行，如何讓非醫(yī)護人員的家屬正確護理、減少護理不當導致的并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。

[1]Gauderer MW , Ponsky JL , Izant RJ J r. Gastrostomy without laparotomy :a percutaneous endoscopic technique [J ]. J Pediatr Surg , 1980 , 15:872-875.

[2]The Joanna Briggs Institute，成人經皮內鏡下胃造瘺管并發(fā)癥的預防及處理[J].中華護理雜志，2013，48(10)：959-960.

[3]劉啟勝，董衛(wèi)國.經皮內鏡胃造瘺患者的循證治療[J]. 世界華人消化雜志，2011，19(20)：2185-2189.

[4]史玉華.經皮穿刺內鏡下胃造瘺圍手術期護理及并發(fā)癥的預防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010.48(27)：49.

[5]徐沛純，劉梅娟，王鳳紅，等.經皮內鏡下胃造瘺術術后并發(fā)癥護理的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代消化及接入診療，2011，16(6)：392-394.

[6]姜躍龍，Xinsheng Liu，Prof Daniel KY Chan.內鏡下經皮胃造瘺術的并發(fā)癥及防治進展[J].臨床消化病雜志，2013，25(1)：58-60.

Aretrospectiveanalysisofcomplicationsof53caseswithPEGandthepreventivemeasures

TANTao1,YEXiaofen1,RENMeng1,XUFaying2@

(1.Cenenral Hospital of Chinese People`s Armed Police Forces of Zhejiang,Hangzhou 310051,China; 2.Hangzhou Medical College,Hangzhou 310053,China)

ObjectiveTo provide evidence for improving the surgical success rate and reducing complications, by summarizing and discussing the complications after PEG operation.MethodThe clinical data of 53 cases with PEG and the preventive measures were retrospectively reviewed.ResultAll PEG insertion can be performed successfully. Complications occurred in 26 cases, such as infection, break and blockage of fistula. The problems can be managed efficaciously after treatment.ConclusionAlthough PEG is simple and safe, there are some complications occurred. Clinical doctors should do lots of preoperative and postoperative work and instruction work to raise success and reduce complications.

PEG; complication; preventive measures

譚 濤(1980-)，男，山東濰坊人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：消化內科

@

徐發(fā)瑩 xufy_008@163.com

R57

B

1672-0024(2016)03-0048-03