下呼吸道感染患者中醫(yī)證素分布特征與炎癥指標(biāo)的關(guān)系研究

毛思穎，曹海明，龔圣雯，陳嬿冰，肖鎮(zhèn)泓，許銀姬

(1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

?

下呼吸道感染患者中醫(yī)證素分布特征與炎癥指標(biāo)的關(guān)系研究

毛思穎1，曹海明1，龔圣雯2，陳嬿冰1，肖鎮(zhèn)泓1，許銀姬1

(1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

目的 探討下呼吸道感染患者證素分布特點(diǎn)及證素與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性。方法 使用四診信息采集表收集180例下呼吸道感染患者證素及實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)信息，病種包括慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和支氣管擴(kuò)張伴感染，將采集的四診信息輸入到中醫(yī)智能(輔助)診療系統(tǒng)軟件進(jìn)行證素辨證，再通過頻數(shù)分析及多元線性回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 下呼吸道感染患者出現(xiàn)頻率最高證素前十位分別是肺、痰、陰虛、氣虛、熱、表、濕、心、飲、陽虛；不同病種的證素分布亦各有特色。在下呼吸道感染各病種間炎癥指標(biāo)水平變化具有同質(zhì)性，可統(tǒng)一用作證素比較；肺、表、濕證素和降鈣素原有線性回歸關(guān)系，其中表證素對(duì)降鈣素原的影響最大，降鈣素原與表證素呈正相關(guān)，與濕證素呈負(fù)相關(guān)；熱證素與C反應(yīng)蛋白呈線性回歸關(guān)系，并與其呈正相關(guān)。結(jié)論 AECOPD、支氣管擴(kuò)張伴感染患者臨床上多見氣虛、陰虛之象，而AECOPD患者要注意傳變于心，CAP患者臨床上多見表與熱證素，同時(shí)要注意有無夾濕。降鈣素原作為特異性、敏感性均較優(yōu)的炎癥指標(biāo)，能迅速反映表邪初襲的征象，臨床上有助于判斷病情，掌握最佳治療時(shí)機(jī)。而C反應(yīng)蛋白則對(duì)反映體內(nèi)正邪相交水平有參考價(jià)值。

下呼吸道感染；證素；炎癥指標(biāo)

下呼吸道感染是指聲門以下的呼吸系統(tǒng)由于病毒、細(xì)菌等病原體侵襲所引起的一類急性疾病，主要包括慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和支氣管擴(kuò)張(支擴(kuò))伴感染[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外邪侵襲為下呼吸道感染發(fā)作的主要外因。本研究通過觀察下呼吸道感染的證素分布情況，提煉出常見病種的證素分布特征，嘗試從中醫(yī)病機(jī)的角度探討它們的內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別，同時(shí)探索下呼吸道感染患者高頻證素與常見炎癥指標(biāo)之間的相關(guān)性，以進(jìn)一步闡明下呼吸道感染外邪治病的病理實(shí)質(zhì)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2014年6月在廣東省中醫(yī)院住院的下呼吸道感染患者共180例，男108例，女72例；年齡50～85歲，平均69.78歲；AECOPD、CAP和支擴(kuò)伴感染各60例。AECOPD按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]2013年版標(biāo)準(zhǔn)診斷；CAP按照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2006年版標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]；支氣管擴(kuò)張按照《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》2012年版標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]。排除合并有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的臟器功能不全者；惡性腫瘤患者；不愿意配合和完全不能交流者。

1.2 中醫(yī)辨證方法 在四診的基礎(chǔ)上，采用證素辨證方法進(jìn)行辨證。參照《常見癥狀的計(jì)量辨證》[5]制定四診信息采集表(包括年齡、性別等一般資料)。鑒于既往中醫(yī)證候研究中涉及的多元統(tǒng)計(jì)分析的局限，本研究采用朱文鋒[6]研發(fā)的證素分析軟件——中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)進(jìn)行證素分析，具體方法：將四診信息收集表的陽性癥狀、體征輸入中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng),該系統(tǒng)自動(dòng)給出每位患者的證素積分 (按照該系統(tǒng)證素權(quán)重分級(jí)，70分以上證素成立)。

1.3 炎癥指標(biāo)的采集 所有患者入院后第1天空腹抽取靜脈血，完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)證素分布特征進(jìn)行描述性分析，以方差分析法(AVONA)比較計(jì)量資料組間差異，最后分別以每個(gè)炎性指標(biāo)做因變量，高頻證素積分做自變量，做多元線性回歸分析，探討證素與炎癥指標(biāo)間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 下呼吸道感染的中醫(yī)證素分布情況 按出現(xiàn)頻率高低排名前十位的證素依次為肺175次占97%，痰175次占97%，陰虛141次占78%，氣虛122次占68%，熱104次占58%，表90次占50%，濕74次占41%，心69次占38%，飲65次占36%，陽虛64次占36%，肺與痰是出現(xiàn)頻率最高的證素，兩者并列第一位。無論是AECOPD、CAP，還是支擴(kuò)伴感染患者，肺與痰仍然是出現(xiàn)頻率最高的證素，按發(fā)生頻率的大小，其余高頻證素在各病種的分布依次為AECOPD：陰虛、氣虛、心、飲、陽虛、熱、表、濕；CAP：陰虛、熱、表、濕、氣虛、陽虛、飲、心；支擴(kuò)伴感染：氣虛、陰虛、熱、表、濕、心、陽虛、飲。見表1。

表1 下呼吸道感染常見病種間的證素分布情況 例(%)

2.2 下呼吸道感染常見病種間炎癥指標(biāo)的同質(zhì)性 AECOPD、CAP、支擴(kuò)伴感染患者間各項(xiàng)炎癥指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。說明下呼吸道感染3個(gè)病種間炎癥指標(biāo)水平變化具有同質(zhì)性，可統(tǒng)一用作證素比較。

表2 下呼吸道感染常見病種間炎癥指標(biāo)比較±s)

2.3 下呼吸道感染患者各炎癥指標(biāo)與證素的相關(guān)性分析 根據(jù)篩選的高頻證素結(jié)果，選擇多元回歸模型，自變量賦值X1—X10分別是肺、痰、陰虛、氣虛、熱、表、濕、心、飲、陽虛，因變量賦值Ypct=PCT，Ywbc=WBC，Ycrp=CRP，Yneut%=NEUT%。肺、表、濕證素和PCT有線性回歸關(guān)系，其中與表證素呈正相關(guān)，與濕證素呈負(fù)相關(guān)，從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)看出，表證素對(duì)PCT的影響最大；熱證素與CRP呈線性回歸關(guān)系，并與其呈正相關(guān)。見表3。

3 討 論

證素即辨證的基本要素，是通過對(duì)“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí)而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素[7]。證素辨證可提高辨證的準(zhǔn)確性、一致性和可重復(fù)性，能明顯提高中醫(yī)診療水平，對(duì)科研和教學(xué)亦有直接指導(dǎo)意義[8]。目前已有文獻(xiàn)證實(shí)肺系疾病證素與現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)有相關(guān)性[9-10]。

下呼吸道感染是一種常伴隨咳嗽作為主要癥狀并有至少1項(xiàng)不能用其他原因解釋(例如鼻竇炎或哮喘)的下呼吸道癥狀的急性疾病，主要包括CAP、AECOPD和支氣管擴(kuò)張伴感染，在臨床癥狀上這3種疾病有著共同特點(diǎn)。目前指南中所推薦反映感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)主要有CRP與PCT[1]，應(yīng)用這兩個(gè)指標(biāo)可有力地鑒別出下呼吸道感染是否由細(xì)菌所引起[11]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，下呼吸道感染各病種間各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示下呼吸道感染3個(gè)病種間炎癥指標(biāo)水平變化具有同質(zhì)性，因此將這3個(gè)病種統(tǒng)一進(jìn)行證素辨證有其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

表3 下呼吸道感染患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)與證素相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD、CAP和支氣管擴(kuò)張伴感染患者中最常見的證素均為肺、痰，這與文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道相一致，是下呼吸道感染的共同特征。本研究觀察到AECOPD患者的主要證素還有陰虛、氣虛、心，而支氣管擴(kuò)張患者還可見氣虛、陰虛、熱證素?？梢?，兩者均有氣虛、陰虛，皆因兩者病程較長，反復(fù)發(fā)作，“久病必虛”，故致肺氣不足，津液耗傷。AECOPD的病位證素以肺、心為主，與柯庚申等[13]報(bào)道的以肺、腎為主有不同，這可能因?yàn)樵撗芯恳苑€(wěn)定期患者為主，而本研究以急性加重患者為主。肺為相輔之官，主治節(jié)，朝百脈，佐心行血。肺虛則治節(jié)失治，則血行澀滯，心脈不利，甚者可見心氣、心陽衰竭，發(fā)為咳喘、水腫、心悸，臨床多見由COPD發(fā)展來的肺源性心臟病，這提示臨床實(shí)踐中需要既病防變，積極預(yù)防疾病的傳變。支氣管擴(kuò)張伴感染的患者可見熱證素較為突出，與臨床上該類患者往往肺絡(luò)灼傷、絡(luò)損咯血之癥相符合。CAP的證素分布以陰虛、熱、表、濕為主，CAP屬于中醫(yī)“肺熱病”范疇，肺熱病多因風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，邪熱壅滯肺氣，肺失清肅所致，故可見熱、表等證素，這與王至婉等[12]報(bào)道相一致，熱盛傷陰，故也可見陰虛這一證素。此外，本研究收集的患者多居于嶺南濕熱之地，濕邪為嶺南六淫之首[14]，故不難見到濕證素，這也提示臨床辨治要因地制宜。

本研究通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒百分比與下呼吸道感染不具有線性回歸關(guān)系，可能由于該指標(biāo)特異性不高所致。肺、表、濕證素和PCT有線性回歸關(guān)系，其中與表證素呈正相關(guān)，從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)看出，表證素對(duì)PCT的影響最大。PCT受充分刺激下2～4 h就可升高，在6～24 h達(dá)到峰值，在各炎癥指標(biāo)中升高最快[15]，提示相較于其他炎癥指標(biāo)，PCT能迅速反映表邪初襲的征象，臨床上有助于把握治療時(shí)機(jī)，以防表邪深入；濕證素與PCT呈負(fù)相關(guān)，可能與濕性黏滯有關(guān)，濕邪為患，起病隱緩，病程纏綿而長，而PCT是更善于反映急性炎癥的指標(biāo)，故此類患者PCT值升高可不明顯，這對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義。此外，熱證素與CRP呈線性回歸關(guān)系，并與其呈正相關(guān)。在下呼吸道感染疾病中，外邪襲表，正氣奮起抗邪，邪正交爭(zhēng)而發(fā)熱，因此CRP的升高雖出現(xiàn)較PCT慢，但其升高的程度可能提示體內(nèi)正邪相爭(zhēng)的水平。

與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)痰證素與炎癥指標(biāo)間無明顯回歸關(guān)系，可能是因?yàn)橄潞粑栏腥径嘤刑盗?、色方面的改變，而只有?xì)菌感染引起才會(huì)使相關(guān)炎癥指標(biāo)升高明顯。本研究所納入樣本中，PCT>0.25ng/L患者只有25%，AECOPD、CAP和支氣管擴(kuò)張伴感染分別有21%,38%,16%，其中CAP患者中比例最高，與CAP多為細(xì)菌感染相一致，但比例仍不理想，可能與納入樣本年齡偏大、病毒等其他病原感染者亦不少等相關(guān)。亦或是對(duì)于急性感染性病變，還是考慮以外邪侵襲為主要病因，而痰作為病理產(chǎn)物，未必能很好地體現(xiàn)中醫(yī)的外邪。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)痰、熱證素是下呼吸道感染疾病最常見的證素。各病種間的證素分布各有特色，AECOPD、支氣管擴(kuò)張伴感染患者臨床上多見氣虛、陰虛之象，而AECOPD患者要注意傳變于心，支氣管擴(kuò)張伴感染患者臨床上往往熱像明顯，診治上應(yīng)各有側(cè)重。CAP患者臨床上多見表與熱證素，熱盛患者也要預(yù)防津傷。嶺南地區(qū)患者還常見夾濕，臨床上特別小心濕熱交蒸，如油入面。PCT作為特異性、敏感性均較優(yōu)的炎癥指標(biāo)，能迅速反映表邪初襲的征象，臨床上有助于判斷病情，掌握最佳治療時(shí)機(jī)，而CRP則對(duì)反映體內(nèi)正邪相爭(zhēng)狀態(tài)有參考價(jià)值。

[1] Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections——full version[J].Clin Microbiol Infect,2011，17(Suppl 6):E1-E59

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655

[4] 蔡柏薔，何權(quán)瀛，高占成，等.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)(2012版)[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2012，5(5)：315-328

[5] 朱文鋒.常見癥狀的計(jì)量辨證(1)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2000，28(9)：389-390

[6] 朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:88

[7] 朱文鋒,張華敏.“證素”的基本特征[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1)：17-18

[8] 朱文鋒.創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24(16)：38-39

[9] 劉燕鴻，洪敏俐，黃小華，等.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)痰證素與氣道炎癥的相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(2)：507-510

[10] 劉燕鴻.COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證素分布規(guī)律及其與誘導(dǎo)痰IL-8的相關(guān)性研究[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué),2013

[11] Hoshina T,Nanishi E,Kanno S,et al.The utility of biomarkers in differentiating bacterial from non-bacterial lower respiratory tract infection in hospitalized children:difference of the diagnostic performance between acute pneumonia and bronchitis[J].J Infect Chemother,2014，20(10):616-620

[12] 王至婉，李建生，余學(xué)慶，等.社區(qū)獲得性肺炎證素及其老年患者特征分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(9):1450-1451

[13] 柯庚申，洪敏俐，李燦東，等.COPD中醫(yī)病位證素分布規(guī)律及其與病程、年齡的相關(guān)性研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,29(2):186-188

[14] 孔炳耀.嶺南濕邪致病特點(diǎn)及其論治[J].新中醫(yī),1998,30(5):4-6

[15] Chan T,Gu F.Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers[J].Expert Rev Mol Diagn,2011，11(5):487-496

Study on the relationship between distribution character of TCM syndrome elements and inflammatory markers in patients with lower respiratory tract infection

MAO Siying1,CAO Haiming1,GONG Shengwen2,Chen Yanbing1,Xiao Zhenhong1,Xu Yinji1

(1.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of TCM,Guangzhou 510000,Guangdong,China;2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of TCM,Nanning 530011,Guangxi,China)

Objective It is to investigate the distribution character of syndrome elements in low respiratory tract infection(LRTI) patients and the correlation between the specific syndrome elements and the levels of inflammatory markers.Methods 180 LRTI patients were collected,LRTI definition included acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD),community acquired pneumonia(CAP)and bronchiectasis with infection.The patients’ syndrome elements-related information and laboratory test results were recorded and then were analyzed by Chinese Medicine Intelligence Diagnosis And Treatment System.Results The top-ten frequency syndrome elements in LRTI patients were lung,phlegm,Yin-deficiency,Qi-deficiency,heat,exterior,dampness,heart,fluid and Yang-deficiency.The syndrome element distribution of different disease had different character.All inflammatory markers levels had no significant difference between each others;syndrome elements lung,exterior and dampness were correlated with procalcitonin in linear regression;the procalcitonin had positively associated with syndrome exterior,while syndrome dampness was opposite;C-reactive protein was positively correlated with syndrome heat in linear regression.Conclusion Syndrome Qi-deficiency and Yin-deficiency were seen most frequently in the patients who had AECOPD and bronchiectasis with infection,while syndrome heat and exterior could always be found in the CAP.To detect inflammation,procalcitonin was more special and sensitive,which could rapidly response to the attack of external evil.And C-reactive protein could be useful to reflect the conflict between the vital-Qi and pathogens.

low respiratory tract infection；syndrome elements；inflammatory markers

毛思穎，女，碩士，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床。

許銀姬，E-mail：xuyinji@163.com

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81673897)；廣東省中醫(yī)院專項(xiàng)課題(YN2014PJ03；YN2015MS16)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.002

R56

A

1008-8849(2016)32-3538-04

2016-01-06