地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在直腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用

王福朝，王忠義，李鳳丹，趙海蕊，吳 岱，張同軍，孫學(xué)飛，靳紅緒

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

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麻 醉

地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在直腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用

王福朝，王忠義，李鳳丹，趙海蕊，吳 岱，張同軍，孫學(xué)飛，靳紅緒

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

目的 觀察地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在直腸癌根治手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，探討其對直腸癌手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選擇擇期行直腸癌根治手術(shù)患者60例，隨機(jī)分成地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(A組)和對照組(B組)。A組于手術(shù)開始前10 min行硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛，硬膜外間隙注入地佐辛5 mg，于手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后接鎮(zhèn)痛泵。B組手術(shù)開始前10 min硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛，硬膜外間隙注入舒芬太尼10 μg，于手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后接鎮(zhèn)痛泵。分別于誘導(dǎo)后手術(shù)開始前5 min(t0)、切皮即刻(t1)、切開腹膜后(t2)、關(guān)閉腹膜(t3)、縫皮前(t4)記錄患者平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。記錄蘇醒時間、蘇醒后鎮(zhèn)靜評分及患者惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況，同時記錄患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分。結(jié)果 2組患者術(shù)中MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；A組的蘇醒時間比B組顯著縮短(P<0.05)，A組蘇醒后鎮(zhèn)靜評分顯著低于B組(P<0.05)，A組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)少于B組。2組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h 24 h和48 h的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于直腸癌根治手術(shù)，患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，可縮短蘇醒時間，減少術(shù)后不良反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，是一種安全可行的鎮(zhèn)痛方法。

硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛；七氟醚；血流動力學(xué)

腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛感強(qiáng)，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者的恢復(fù)具有十分重要的意義[1-3]。直腸癌手術(shù)后鎮(zhèn)痛同樣重要。目前預(yù)防性鎮(zhèn)痛在腹部手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指治療方案在超過干預(yù)作用持續(xù)的時間之后，與常規(guī)治療、安慰劑治療或無治療相比仍能觀察到疼痛減輕和/或鎮(zhèn)痛藥用量減少的現(xiàn)象[4]。臨床上關(guān)于硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究不多，且以局麻藥為主。本研究以腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)為麻醉鎮(zhèn)靜深度指標(biāo)，結(jié)合血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)變化，探討地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛對全麻患者直腸癌手術(shù)血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2015年1—12月?lián)衿谛兄蹦c癌根治手術(shù)患者60例，無脊柱畸形及脊柱手術(shù)史，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡35～70歲，體質(zhì)量45～85 kg。按隨機(jī)數(shù)字表分為地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(A組)和對照組(B組)，每組30例。A組年齡(68.30±3.61)歲，體質(zhì)量(72.12±5.32)kg；B組年齡(69.23±3.52)歲，體質(zhì)量(71.52±5.23)kg。2組年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組患者均于術(shù)前1 d行麻醉知情同意書簽字，入室開放靜脈通路，采用MP50常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、Sp(O2)，并采用Aspect 2000型腦電活動監(jiān)測儀測定并記錄BIS。均采用硬膜外穿刺,置管成功后再行全身麻醉。選擇T12—L1椎間隙穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)。A組于手術(shù)開始前10 min，硬膜外間隙注入地佐辛5 mg，于手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后接鎮(zhèn)痛泵。B組手術(shù)開始前10 min硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛，硬膜外間隙注入舒芬太尼10 μg，于手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后接鎮(zhèn)痛泵。2組鎮(zhèn)痛泵配方相同(0.125%羅哌卡因250 mL含舒芬太尼5 μg/kg，每小時5 mL)。術(shù)中泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，同時吸入七氟醚，維持BIS在45～55，根據(jù)BIS監(jiān)測調(diào)整七氟醚濃度。當(dāng)HR低于50次/min時，靜注阿托品0.3～0.5 mg，當(dāng)收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，靜注麻黃素10 mg?？p皮時停止吸入七氟醚，氧氣流量調(diào)至6 L/min，并停止泵注瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后待患者意識清醒、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量達(dá)到10 mL/kg、呼之睜眼后可拔除氣管導(dǎo)管，并送入麻醉蘇醒室觀察1 h后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于誘導(dǎo)后手術(shù)開始前5 min(t0)、切皮即刻(t1)、切開腹膜后(t2)、關(guān)閉腹膜(t3)、縫皮前(t4)記錄患者平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，并記錄手術(shù)時間、出血量、瑞芬太尼及七氟醚的用量。術(shù)畢記錄蘇醒時間(麻醉停藥到睜眼能準(zhǔn)確回答自己姓名的時間)、蘇醒后鎮(zhèn)靜評分[5](采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行評定，1分為不安靜煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為睡眠狀態(tài)對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)且反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒)及不良反應(yīng)情況。同時記錄患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分(VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛、不影響睡眠，4～6分為中度疼痛、輕度影響睡眠，7～10分為重度疼痛、患者不能入睡或疼醒)。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間及出血量比較 2組手術(shù)時間、出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間及出血量比較±s)

2.2 2組術(shù)中血流動力學(xué)變化比較 2組術(shù)中各時間點(diǎn)MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組各時點(diǎn)MAP和HR比較

2.3 2組術(shù)中瑞芬太尼用量、七氟醚用量、蘇醒時間、蘇醒后鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)情況比較 2組術(shù)中瑞芬太尼及七氟醚用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。A組蘇醒時間、蘇醒后鎮(zhèn)靜評分均明顯小于B組(P均<0.05)。見表3。A組術(shù)后惡心嘔吐5例，B組10例，2組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=2.22，P<0.05)。

表3 2組術(shù)中瑞芬太尼及七氟醚用量、蘇醒時間、蘇醒后鎮(zhèn)靜評分比較±s)

注：①與B組比較，P<0.05。

2.4 2組術(shù)后VAS評分比較 2組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 hVAS評分比較,分)

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷是麻醉手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的主要因素[6]。直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，且手術(shù)刺激可對患者身體造成損害。單純?nèi)槭侵蹦c癌手術(shù)的常用麻醉方法，術(shù)中應(yīng)用多種麻醉藥，雖然術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，但其不良反應(yīng)也不容忽視；手術(shù)應(yīng)激所引發(fā)的氧化損傷以及手術(shù)過程麻醉中藥物對患者身體造成的全身性損害都影響了患者的術(shù)后康復(fù)[7]。與單純?nèi)橄啾?直腸癌手術(shù)患者硬膜外復(fù)合全麻藥物用量少,應(yīng)激反應(yīng)少,術(shù)后蘇醒快,術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好,且麻醉費(fèi)用亦減少[8-9]，但是術(shù)中容易出現(xiàn)血壓偏低。

直腸癌手術(shù)中疼痛來源于切割皮膚、肌肉、神經(jīng)，傷口及腹腔臟器牽拉刺激，而且手術(shù)刺激可引起心率加快、血壓升高等一系列心血管系統(tǒng)反應(yīng)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新概念，是指其強(qiáng)調(diào)治療時間覆蓋整個圍術(shù)期，使患者得到持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛，目的是徹底阻止形成痛敏化狀態(tài)，使患者取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前術(shù)中術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛[10-11]。術(shù)前及術(shù)中對手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛均會減少中樞和外周的敏感化過程，避免發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，減少組織分解代謝，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，同時還可以減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量。

術(shù)中鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和安全取決于所用藥物的鎮(zhèn)痛效果和對機(jī)體的影響。目前，阿片類藥物作為手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物的首選。舒芬太尼是目前作用于人體最強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定等特點(diǎn)，適用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。但舒芬太尼作用于延髓孤束核的阿片受體，同時作用于極后區(qū)催吐化學(xué)感受器，因此臨床應(yīng)用后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，而且劑量需要個體化的調(diào)整，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用[12]。

地佐辛是阿片類受體激動藥和拮抗藥，主要激動κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡更強(qiáng)，并有一定鎮(zhèn)靜作用，它又同時拮抗μ受體，成癮性較小，且呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較少而被廣泛地用于臨床。本研究觀察了地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果，2組術(shù)前、術(shù)中MAP及HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組術(shù)后蘇醒時間明顯短于B組，術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)明顯少于B組，2組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 hVAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛對直腸癌手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)無明顯影響，同時可以縮短蘇醒期時間，減少術(shù)后不良反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼組無差別。

綜上所述，地佐辛硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于直腸癌手術(shù)過程中，不僅可以緩解術(shù)后疼痛，減輕患者痛苦，而且可以縮短術(shù)后蘇醒時間，減少不良反應(yīng)，同時對術(shù)中血流動力學(xué)無明顯影響。

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衡水市科技計劃項目(14012A)

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R614.2

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1008-8849(2016)32-3626-03

2016-05-31