惡性腫瘤合并腎損害4例分析

巴應(yīng)貴

摘要：目的 探討惡性腫瘤與腎損害關(guān)系。方法 回顧性分析我科2015年1月～2016年1月收治的4例惡性腫瘤合并腎損害患者的資料，并進(jìn)行分析二者之間的原因。結(jié)果 2例患者腎損害原因是惡性腫瘤導(dǎo)致，2例患者是腎損害后出現(xiàn)惡性腫瘤。結(jié)論 惡性腫瘤與腎損害可互為因果。即腎損害的基礎(chǔ)上可發(fā)展為惡性腫瘤，惡性腫瘤也可導(dǎo)致腎損害出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：腫瘤；腎損害；分析

1臨床資料

病例1：患男，65歲。因"腰痛1月，惡心、納差半月"入院。尿常規(guī)蛋白+～-，潛血+。血肌酐200～300 umo1/L波動(dòng)。癌胚抗原偏高938 ng/L。腹部B超：膽囊炎，雙側(cè)腎盂積水（中度）。尿找病理細(xì)胞、尿找抗酸桿菌均陰性。診斷"（消化道）腫瘤？腫瘤相關(guān)性腎?。üＷ栊阅I病）？慢性腎臟病CKD-5期"?；颊呔芙^行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，自動(dòng)出院。在院外自服中草藥治療半月后，患者惡心、納差癥狀加重，重新入住。復(fù)查血肌酐1031.00 umo1/L，癌胚抗原1087.02 ng/L，胸腹部CT示：①右側(cè)胸腔積液較前面明顯增多，右肺下葉肺不張；心包積液；左側(cè)胸膜輕度肥厚。②慢支、左心室增大，貧血。③膽囊炎，膽囊壁增厚，雙側(cè)腎盂明顯積水，右腎實(shí)質(zhì)密度減低。④肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右腎動(dòng)脈中部局部軟組織包繞致其內(nèi)造影劑充盈欠佳，右側(cè)強(qiáng)化欠佳。行胸水病理細(xì)胞示：發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞（低分化腺癌）。

病例2：患男，45歲。因"浮腫2 w"入院。診斷"腎病綜合征（病理：膜性腎?。?。給予激素（強(qiáng)的松片，1 mg/kg）口服，環(huán)磷酰胺200 mg，隔日1次靜點(diǎn)（累積量8.0 g），6月后患者浮腫癥狀輕度緩解，但出現(xiàn)便血，行腸鏡檢查及病理診斷示：結(jié)腸癌（低分化腺癌）。

病例3：患男，58歲。診斷"慢性腎小球腎炎，慢性腎臟病，CKD-5期，腎囊腫"。已行維持性血液透析治療2.5年，平素病情平穩(wěn)。2月前患者出現(xiàn)右側(cè)腰區(qū)劇痛，B超示腎囊腫體積明顯增大，考慮為：獲得性囊性腎病，腎占位性質(zhì)待定？腎癌？后行CT檢查診斷為"腎腫瘤"，腎臟囊腫細(xì)針穿刺病理顯示：腎細(xì)胞癌。

病例4：患女，58歲。以"右上腹疼痛5月余"收住，伴腰背部疼痛不適、惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁及胃內(nèi)容物。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能BUN 18.5 mmol/L，Cr 346.0 umol/L；血清Ca 2.9mmol/L；血常規(guī)Hgb 109 g/L；尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)跑（-）；尿量1500 ml/d。上腹部B超：急性膽囊炎，雙腎胰腺未見異常；針對(duì)患者腎功能損害、有高鈣血癥，詢問病史3年前曾患"非霍奇金淋巴瘤"，病理組織學(xué)分型：彌漫性大小細(xì)跑混合性（H期），行CHOP化療治療半年，后病情穩(wěn)定出院，未再隨診。此次患者拍頭顱、骨盆片示：見多處淋巴瘤轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)復(fù)查血常規(guī)腎功能等，患者Hgb 84.0 g/L，血清Ca 5.03mmol/L，BUN 19.6 mmol/L，Cr 632 umol/L。診斷為"非霍奇金淋巴瘤（IV期）；繼發(fā)性高鈣血癥，慢性腎臟病CKD-5期"。

2討論

惡性腫瘤引起的腎損害，早已被人們所注意。目前臨床上觀察到多種惡性實(shí)體腫瘤均可引起腎損害，其中以肺癌、胃癌、乳腺癌和結(jié)腸癌最為常見[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤引起腎損害機(jī)制有：①直接作用包括腎臟轉(zhuǎn)移或尿路梗阻腫瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)或通過(guò)血行、淋巴途徑轉(zhuǎn)移至腎臟或腎盂、輸尿管；或通過(guò)腎動(dòng)脈、腎靜脈血栓、癌栓的形成而損害腎臟；腹腔盆腔轉(zhuǎn)移病灶可壓迫腎動(dòng)靜脈使其血供障礙引起腎缺血性損傷。病例1符合該機(jī)制。②間接作用包括內(nèi)分泌失衡和小管間質(zhì)損傷。大量腫瘤細(xì)胞壞死引起核酸釋放增加，血尿酸生成增加，形成高尿酸血癥，可沉積在腎小管形成尿酸管型引起機(jī)械性梗阻；尿酸也可沉積在腎實(shí)質(zhì)，對(duì)上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性作用，并激活免疫反應(yīng)而致腎損傷。肺癌、乳腺癌、前列腺癌、成人T細(xì)胞惡性腫瘤和多發(fā)性骨髓瘤可出現(xiàn)高鈣血癥，其發(fā)生的原因可能是由于腫瘤細(xì)胞旁分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrp），導(dǎo)致過(guò)多鈣釋放進(jìn)入血液循環(huán)所致。持續(xù)的血鈣升高，引起持續(xù)的尿鈣增加可引起鈣在腎小管上皮細(xì)胞沉積，也可沉積在腎小管基底膜周圍沉積，引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管壞死及腎間質(zhì)纖維化。③腎小球損傷：？訩含有腫瘤相關(guān)抗原的免疫復(fù)合物在小球沉積，在合并有膜性腎病的腫瘤患者中，小球基底膜上可以發(fā)現(xiàn)含有癌胚抗原的免疫復(fù)合物沉積。？訪腫瘤還可以導(dǎo)致腎小球出現(xiàn)淀粉樣變[4]。最常見的病理類型是膜性腎病[5]。

免疫抑制藥物引起惡性腫瘤已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。如環(huán)磷酰胺。大多數(shù)腎病綜合征患者使用免疫抑制劑增加了患惡性腫瘤的可能性。原因在于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，尤其是免疫過(guò)度抑制，使機(jī)體監(jiān)視和清除體內(nèi)突變腫瘤細(xì)胞的能力下降，并使某些腫瘤細(xì)胞得以侵入或激活，如EB病毒等，從而誘發(fā)腫瘤。病例2符合該情況。

獲得性囊性腎病系指慢性終末期腎功能衰竭、長(zhǎng)期血液透析或腹膜透析的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的多發(fā)性、雙側(cè)性腎囊腫，形成機(jī)制可能是殘余腎單位的腎小球和腎小管代償性增生造成的梗阻，是慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期透析的易發(fā)病之一，并隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，在腎囊腫的基礎(chǔ)上可繼發(fā)腎腫瘤。

病例1患者開始因癌胚抗原偏高，就考慮是否有消化道腫瘤存在。但行相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，后因出現(xiàn)胸水行病理細(xì)胞陽(yáng)性才明確考慮有"腫瘤"存在，原發(fā)灶考慮消化道腫瘤，由于患者體質(zhì)差，未能行消化道內(nèi)鏡檢查，故無(wú)法明確腫瘤部位，行胸腹部CT未見占位病變，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎盂明顯積水，右腎實(shí)質(zhì)密度減低。肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右腎動(dòng)脈中部局部軟組織包繞致其內(nèi)造影劑充盈欠佳，右側(cè)強(qiáng)化欠佳，故考慮消化道腫瘤轉(zhuǎn)移癌并發(fā)出現(xiàn)惡性胸水。根據(jù)患者年齡、病史及胸水行病理細(xì)胞、腎功能損害，考慮患者原發(fā)病為"消化道腫瘤（低分化腺癌）？腫瘤轉(zhuǎn)移：胸膜癌，腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直接壓迫尿路，引起梗阻性腎?。阅I臟病，CKD-5期"。病例2患者一直無(wú)腫瘤癥狀，6月后因便血發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸癌，進(jìn)一步行病理確診為低分化腺癌，手術(shù)切除及化療后尿蛋白明顯減少，浮腫明顯緩解，血漿白蛋白升至正常水平。

腫瘤相關(guān)性腎損害的存在已得到公認(rèn)：惡性腫瘤與腎臟病理間有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，如實(shí)體腫瘤-膜性腎病。故而只要同時(shí)存在腫瘤與腎小球損害的依據(jù)，并能排除其他原因引起的腎小球疾病即應(yīng)考慮本病。其后，可從成功治療腫瘤使腎臟損害得到緩解而進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)常用免疫抑制劑治療的腎病患者及長(zhǎng)期血液透析患者最好定期腫瘤標(biāo)記物等的檢測(cè)，警惕腫瘤的發(fā)生或漏診，包括腹水或胸水及痰找病理細(xì)胞學(xué)的檢查。

參考文獻(xiàn)：

[1]AppelGB，Radharkrishnan J，and DAgati V.Secondary glomerular disease[M].In Brenner BM（eds）：The kidney，6th ed.WB Saunders，Philadelphia，1996：1350-1448.

[2]Birkeland SA，Storm HH.Glomerulonephritis and malignancy：A population-based analysis[J].Kidney Int，2003，63：716-721.

[3]Kijima Y，Yoshinaka H，Owaki T，et al.Breast cancer with nephrotic syndrome：report of two cases[J].Surg Today，2004，34：755-759.

[4]鄒和群.小管間質(zhì)腎病[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006.3：285-286.

編輯/丁一