回填重建技術(shù)在取自體髂骨植骨術(shù)中的應(yīng)用研究

劉建+周光宇+全巧文+李紅+方冰+王奇+韓東+孫建軍

【摘要】 目的：探討回填重建技術(shù)在自體髂骨植骨術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將112例植骨患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各56例，觀察組采用回填重建取髂骨植骨術(shù)治療，對(duì)照組常規(guī)取髂骨植骨術(shù)治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間為（58.45±9.41）min，長(zhǎng)于對(duì)照組的（46.82±18.24）min（P<0.05）。觀察組的術(shù)中出血量為（33.56±8.56）mL，稍多于對(duì)照組的（32.48±9.23）mL，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的傷口愈合時(shí)間為（7.78±1.31）d，短于對(duì)照組的（10.24±2.63）d（P<0.05）。觀察組的住院時(shí)間為（9.62±2.93）d，短于對(duì)照組的（11.86±3.67）d（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%，低于對(duì)照組的26.78%（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月X線片結(jié)果顯示，兩組患者均骨性愈合。結(jié)論：回填重建技術(shù)取自體髂骨植骨術(shù)能減輕患者的術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨缺損區(qū)早期愈合，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 髂骨； 植骨； 回填重建

【Abstract】 Objective：To explore the application value of backfill reconstruction technique in autogenous iliac bone graft.Method：112 cases were randomly divided into observation group and control group，56 cases in each group， the observation group was treated with iliac bone graft，the control group was treated with iliac bone graft，and the treatment effect was compared between the two groups.Result：The operation time of the observation group was （58.45±9.41）min，which longer than （46.82±18.24）min in control group（P<0.05）.The observation group of intraoperative bleeding in （33.56±8.56）mL，which was slightly more than （32.48±9.23）mL of the control group，but there was no significant difference between two groups（P>0.05）.The wound healing time of the observation group was （7.78±1.31）d，which was shorter than （10.24±2.63）d of the control group（P<0.05）.The hospitalization time of the observation group was （9.62±2.93）d，which shorter than （11.86±3.67）d of control group （P<0.05）.The observation group complication rate was 10.71%，lower than 26.78% of the control group（P<0.05）.12 months after the operation， the X-ray films showed that two groups of patients were healed.Conclusion：Autologous iliac bone graft can reduce the postoperative complications， promote the early healing of bone defect area and improve the quality of life of patients， it is worthy of clinical application.

【Key words】 Ilium； Bone graft； Backfill reconstruction

First-authors address：Pingxiang NO.2 Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.032

植骨術(shù)作為骨科的常見(jiàn)手術(shù)，在創(chuàng)傷、腫瘤切除、骨畸形等治療上日益獲得廣泛應(yīng)用，已治愈骨缺損、骨不連、骨融合等疾病[1-3]。髂骨因位置表淺、取骨方便、骨質(zhì)量?jī)?yōu)良，并可提供大量的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，是臨床上自體植骨時(shí)首選的供骨區(qū)域[4]。但術(shù)中組織剝離、截骨會(huì)導(dǎo)致術(shù)后髂骨外形改變，引發(fā)供骨區(qū)疼痛、麻木、皮下血腫等術(shù)后并發(fā)癥。本研究于2013年6月-2015年6月采用回填重建技術(shù)取自體髂骨進(jìn)行植骨治療，旨在減少患者的術(shù)后創(chuàng)傷、改善生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2015年6月本院收治的112例植骨患者為研究對(duì)象。男71例（63.39%），女41例（36.61%）；年齡14～65歲，平均（35.57±3.42）歲；植骨部位：上肢骨

57例（50.89%），下肢骨43例（38.39%），胸腰椎12例（10.71%）。植骨原因：骨缺損粉碎性骨折42例（37.50%），骨不連31例（27.68%），骨缺損23例（20.54%），胸腰椎植骨融合16例（14.29%）；單側(cè)取髂骨68例（60.71%），雙側(cè)取髂骨44例（39.29%）。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各56例，分別采用回填重建取髂骨植骨術(shù)和常規(guī)取髂骨植骨術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、植骨部位等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 兩組對(duì)象入院后進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估，并確定手術(shù)方案，如合并其他疾病，先對(duì)其他疾病進(jìn)行積極治療。于手術(shù)前對(duì)植骨量、植骨大小、形態(tài)進(jìn)行規(guī)劃，并常規(guī)攝骨盆X線片，掌握雙側(cè)髂骨情況。術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。（1）對(duì)照組采用常規(guī)取髂骨植骨術(shù)治療，行全身麻醉，在髂前上棘外2 cm，髂后上棘前8 cm處，根據(jù)手術(shù)需要確定適當(dāng)大小的切口，一般長(zhǎng)7～8 cm，沿髂嵴方向依次將皮膚、皮下組織切開(kāi)，顯露髂嵴。①外側(cè)單皮質(zhì)取骨：采用骨刀貼緊骨面將外側(cè)1/2處髂嵴及板骨膜予以剝離，切取外側(cè)1/2髂嵴與骨板，植骨量根據(jù)需求切取。②開(kāi)窗取骨：貼緊骨面剝離髂嵴與內(nèi)、外板骨膜，平行于髂嵴并在其下1 cm處，根據(jù)需植骨量用骨刀取骨，使髂嵴完整保留。取下的髂骨根據(jù)需要制作成不同的大小形狀后植入相應(yīng)部位。術(shù)中骨創(chuàng)面滲血一般常規(guī)填塞止血，傷口置引流管，PGS線嚴(yán)密縫合髂嵴骨膜。（2）觀察組采用回填重建取髂骨植骨術(shù)治療，行全身麻醉，切開(kāi)皮膚及骨膜直達(dá)髂骨嵴。骨膜下剝離，用長(zhǎng)紗布盡量塞進(jìn)軟組織與髂骨之間以減少出血。測(cè)量骨缺損的長(zhǎng)度，應(yīng)用常規(guī)傳統(tǒng)方法從髂嵴取與骨缺損形態(tài)相當(dāng)并稍大的髂骨塊，切取骨塊時(shí)為保留髂骨嵴形態(tài)應(yīng)在髂骨嵴上分段縱行切取。將髂骨塊略加修整，根據(jù)缺損區(qū)的需要制作成不同的大小形狀后植入相應(yīng)缺損部位。然后從取骨缺損區(qū)的側(cè)壁切取適當(dāng)?shù)谋悠べ|(zhì)骨片，將這些皮質(zhì)骨片稍加修整后，呈橫行分隔狀填充嵌入于取骨缺損區(qū)的松質(zhì)骨中。術(shù)后紗布填塞止血，置引流管后嚴(yán)密縫合。（3）術(shù)后處理。術(shù)后靜脈點(diǎn)滴抗生素治療2 d預(yù)防切口感染，切口常規(guī)引流24 h。開(kāi)窗取骨者臥床休息，4周內(nèi)盡量避免下床活動(dòng)。內(nèi)側(cè)單皮質(zhì)取骨者可早期進(jìn)行下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（髂嵴凹陷、供區(qū)疼痛、供區(qū)麻木、傷口感染、皮下血腫）。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪了解其骨吸收情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用Pearson 字2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取值為0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的術(shù)中出血量稍多于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況 兩組患者均進(jìn)行了為期12～15個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為13個(gè)月。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.75，P=0.02），見(jiàn)表3。術(shù)后12個(gè)月的X線片復(fù)查結(jié)果顯示，兩組患者均呈骨性愈合，移植骨無(wú)明顯吸收，骨缺損連接處可顯示骨愈合結(jié)構(gòu)。

3 討論

自體骨移植長(zhǎng)期以前一直是臨床治療骨缺損、骨不連、骨融合的主要方法，皮質(zhì)骨的存活比松質(zhì)骨要延遲得多。髂骨不僅位置表淺，取骨方便，無(wú)需特殊加工保存，而且髂骨質(zhì)量?jī)?yōu)良，能提供豐富的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨，因此髂骨作為理想的植骨材料廣泛應(yīng)用于臨床的植骨治療[5-11]。自體髂骨具有成骨細(xì)胞、細(xì)胞因子等生物活性物質(zhì)，并且與受區(qū)組織相容性好，成骨迅速。優(yōu)于同種異體骨及人工骨。具有植骨后不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)、可杜絕輸入傳染性疾病的潛在危險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于異體骨[12]。雖然人工骨、異體骨堅(jiān)硬程度好，但脆性較大，術(shù)中加工比較困難。不能滿足手術(shù)中各種不同形狀和大小的骨缺損的植骨需求，同時(shí)其也存在價(jià)格較為昂貴的問(wèn)題，限制了使用的范圍。自體髂骨可以根據(jù)術(shù)中植骨需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)募庸ぬ幚韀13]。髂骨內(nèi)的松質(zhì)骨豐富，能提供完整的骨質(zhì)，植骨后能提供形態(tài)的完整性；完整的髂骨塊可抵抗各個(gè)方向的應(yīng)力，能牢固結(jié)合解剖板，使植骨處骨質(zhì)更加穩(wěn)定，并能使其三維解剖結(jié)構(gòu)得到良好地保持。術(shù)中對(duì)取下的髂骨形狀進(jìn)行修剪以保證充分的松質(zhì)骨接觸面[14]，使髂骨外板切除后露出的松質(zhì)骨與植骨處的松質(zhì)骨發(fā)生致密地接觸，具有良好的組織相容性。髂骨有良好的血供，植骨后易再度血管化。骨移植后宿主血管與植骨發(fā)生吻合，能在短時(shí)間內(nèi)誘導(dǎo)生成新的骨組織[15-16]。當(dāng)將自體髂骨植入骨缺損處之后，兩端的新生血管進(jìn)入髂骨并血管化；髂骨松質(zhì)骨可提供豐富的成骨細(xì)胞，從而促進(jìn)新骨生成，逐步地爬行代替髂骨塊，最后完全填補(bǔ)缺損骨組織，新骨得以完全塑形。

常規(guī)的自體髂骨植骨術(shù)對(duì)操作要求較高，無(wú)菌操作不規(guī)范，手術(shù)切口位置不當(dāng)，術(shù)中破壞髂嵴的完整性使骨膜大量剝離，損傷臀上、中皮神經(jīng)或股外側(cè)皮神經(jīng)等原因均會(huì)出現(xiàn)供區(qū)疼痛或麻木、感染、皮下血腫、髂嵴凹陷等并發(fā)癥[17]，供區(qū)髂嵴凹陷不僅影響軀體機(jī)能，而且有礙身體外觀。因此，本研究采用回填重建技術(shù)，對(duì)取自體髂骨術(shù)予以改良。取骨時(shí)，本研究主要采用髂骨外側(cè)1/2單皮質(zhì)取骨，得以保持髂骨取骨后的相對(duì)完整性，外形較為美觀，而且大為減輕骨缺損骨角導(dǎo)致的摩擦與疼痛。由于保留髂嵴外側(cè)與髂骨外側(cè)骨膜，避免了臀部及下肢肌肉在髂骨附著點(diǎn)的損傷，使術(shù)后切口疼痛、皮下血腫大為減輕，特別是能避免肌肉收縮導(dǎo)致的牽拉痛，能促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行下肢恢復(fù)活動(dòng)。由于髂骨的傾斜方位，使外側(cè)板處于上面，取骨方便。同時(shí)附著的肌肉少，易顯露及剝離；操作時(shí)貼緊骨面，出血量少。取一側(cè)或雙側(cè)髂骨外側(cè)1/2骨板對(duì)大多數(shù)患者既能滿足植骨的要求，可以有效避免全層取骨的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需大塊植骨的病例，本研究采用開(kāi)窗式取骨法為外側(cè)單皮質(zhì)取骨的替代方案，在髂嵴下1 cm與之平行用骨刀取骨，保留了髂嵴完整性，最大程度的保留骨強(qiáng)度。而且整塊髂骨植骨修復(fù)大段骨缺損的效果優(yōu)于顆粒型植骨[18-20]。術(shù)中在髂嵴取骨后，切取取骨區(qū)側(cè)壁薄層皮質(zhì)骨適量，將其呈橫行分隔狀填充嵌入于取骨缺損區(qū)的松質(zhì)骨中，為骨缺損區(qū)愈合創(chuàng)造良好的條件。使用紗布對(duì)取骨后的髂骨創(chuàng)面填壓止血，使術(shù)后供骨區(qū)形成骨痂，進(jìn)而使髂骨獲得最大程度的修復(fù)，有效降低患者今后出現(xiàn)髂骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，觀察組的傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），兩組的術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明回填重建取髂骨植骨術(shù)能顯著促進(jìn)骨缺損區(qū)愈合。相關(guān)研究報(bào)道，髂骨取骨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)16%～24%[21]，如取骨量有限、切口感染、增加失血量、血管損傷、取骨缺損處疝及髂骨翼骨折等，并且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究根據(jù)骨折部位的具體情況來(lái)考慮取髂骨的大小、部位及方法，取骨量均能滿足手術(shù)植骨需要。觀察組手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未發(fā)生髂嵴輕度凹陷及供區(qū)麻木。并且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為10.71%，低于對(duì)照組（P<0.05）。雖然取髂骨處局部輕微的疼痛不適不可避免，但對(duì)生活質(zhì)量并沒(méi)有明顯影響。

綜上所述，回填重建技術(shù)取自體髂骨進(jìn)行植骨治療能減輕患者的術(shù)后創(chuàng)傷，促進(jìn)骨缺損區(qū)早期愈合，從而改善患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-20） （本文編輯：郎威）